Кафедра травматологии, ортопедии и впх кровотечение. Переливание крови на войне.

В время Великой Отечественной войны на поле боя от кровотечения погибло 30-50% всех умерших. На передовых этапах эвакуации - 25%.

Кровотечения возникают как при открытых, так и при закрытых повреждениях.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ СОСУДОВ

И КРОВОТЕЧЕНИЙ

Травматические.

Нетравматические (по опыту Великой Отечественной войны - 1%)

Закрытые повреждения сосудов.

Открытые повреждения сосудов - огнестрельные и неогнестрельные.

По виду поврежденного сосуда:

- ранения артерий,

- ранения вен,

- ранения артерий и вен.

По характеру ранения:

- полные,

- неполные.

По клиническим признакам:

- без первичного кровотечения,

- с первичным кровотечением,

- с образованием напряженной гематомы,

- c признаками нарушения местного кровообращения,

- осложненные массивной кровопотерей и шоком.

В зависимости от вида поврежденного сосуда:

- артериальные,

- венозные,

- артериально-венозные,

• паренхиматозные,

Куда изливается кровь:

- наружные,

- внутренние внутриполостные (в плевральную полость, в брюшную полость, в желудок и т.д.),

- внутренние внутритканевые (гематома или кровоизлияние).

Время возникновения кровотечения:

- первичные (25% всех раненых с повреждением сосудов).

- вторичные ранения (41%), связанные с выталкиванием тромба при недостатках иммобилизации и повышении АД.

- вторичные поздние (28%) связаны с развитием гнойно-некротических процессов в ране, расплавлением тромба в сосуде, нагноением гематомы, деструкцией сосудистой стенки.

Признаки вторичного кровотечения:

- кровянистое окрашивание отделяемого из раны,

- появления мелких сгустков в отделяемой из раны.

- внезапное повышение температуры,

- появления симптомов ухудшения периферического кровообращения.

Местные признаки повреждения магистральных сосудов:

- локализация раны в проекции сосуда,

- кровотечение из раны,

- наличие гематомы в области раны,

- ослабление или отсутствие пульса дистальнее места ранения (сравнить со здоровой конечностью)

- бледность кожи и похолодание конечности ниже уровня повреждения,

- нарушение активности движений, не объяснимое имеющимися повреждениями,

- контрактура мышц, ишемические боли, нарушение всех видов чувствительности (признаки необратимой ишемии).

Ранение сосудов может быть при любой локализации раны, поэтому в сомнительных случаях ПХО раны должна включать ревизию соответствующих крупных сосудов.

Повреждение магистрального сосуда может быть и при закрытой травме груди, живота, таза вывихах и переломах (нижней трети бедра, верхней трети голени, коленный сустав!).

При ранении высокоскоростными снарядами могут быть повреждения сосудов вдали от раны в ответ на кратковременное сдавливание, ушиб (временная пульсирующая полость) - разрыв внутренней оболочки, длительный спазм, формирование тромба.

При разрушении ранящих снарядов (высокоскоростные мелкокалиберные пули) могут возникать множественные ранения сосудов.

ПУЛЬСИРУЮЩАЯ ГЕМАТОМА, ЛОЖНАЯ АНЕВРИЗМА

- пульсация гематомы,

- систолический шум над гематомой,

- признаки ухудшения кровообращения в дистальных отделах конечностей,

- при артерио-венозной аневризме могут быть нарушения и общей гемодинамики за счет давления в венозной системе,

- антиография (!)

ДИАГНОСТИКА НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

- признаки кровопотери,

- признаки накопления жидкости в плевральной полости (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, смещение средостения, рентгенография, пункция); в брюшной полости (укорочение перкуторного звука в отлогих местах, смещаемое при изменениях положения больного, нависание передней стенки примой кишки, влагалища, кровь при лапарацентезе или лапороскопии), кровотечение в желудок, кишечник - дегтеобразный стул (обязательное пальцевое исследование примой кишки).

Клиника кровопотери зависит от величены скорости кровопотери:

до 10% ОЦК - нарушение гемодинамики нет,

до 20% ОЦК - небольшая бледность, слабость, пульс до 100, АД снижается до 100,

до 30% ОЦК - резкая бледность, холодный пот, адинамия, пульс чаще 120, АД меньшн 100, не больше критического, олигурия,

больше 30% ОЦК - элементы расстройства сознания, пульс до 140, АД меньше критического, анурия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ

ПЕРЕЛОМАХ

Голень - 0.5 - 1 литр,

Бедро - 0,5 - 2,5 литра,

Таз - 0,8 - 2 - 3 литра.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПО РАЗМЕРУ РАНЫ

(Grant, 1951)

Одна кисть - 10% ОЦК,

две кисти - 20% ОЦК,

три кисти - 30% ОЦК,

четыре кисти - 40% ОЦК.

На догоспитальном этапе величину кровопотери можно определить на основании лабораторных исследований, определяющих степень разжижения крови, гемодиляция достигает максимума к концу 2-5 суток.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ

Номограмма Дженкинса (В.В.Ключевский, Демпферированное скелетное вытяжение, 1982, стр. 163).

Определение ОЦК по Филипсу-Пожарскому.

Ht₂

ОЦК - V_х ^{----------------------------------}

Ht₁ - Ht₂

V - обьем влитой плазмы, полиглюкина,

Ht₁ - гемотокрит до вливания плазмы,

Ht₂ - гемотокрит после вливания плазмы.

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Первая и доврачебная помощь:

- временная остановка кровотечения (жгут, давящая повязка, форсированное сгибание конечности, прижатие артерии в ране или на протяжении, поднятие стопы или кости),

- повязка на рану,

- иммобилизация подручными средствами,

- ведение обезболивающих средств из шприц-тюбика.

Первая врачебная помощь:

Раненные с наружными кровотечениями и со жгутами направляются в перевязочную.

- проверка правильности наложения жгута,

- возможность замены жгута другим более щадящим приемом (наложением зажима, лигатуры, давящей повязки, тампонада раны),

- ориентировочное определение величины кровопотери,

- возмещение кровопотери при остановленном наружном кровотечении,

- улучшение иммобилизации,

- введение антибиотиков, ППС и анатоксина,

- заполнение первичной медицинской карточки,

- обеспечение немедленной эвакуации в ОМБ.

Квалифицированная хирургическая помощь.

При благоприятной обстановке:

- окончательная остановка кровотечения,

- восстановление кровотока,

- компенсация кровопотери.

Для ПХО в первую очередь направляются раненные:

- при продолжающемся кровотечении,

- при временно остановленном наружном кровотечении,

- при нарастающей гематоме,

- при некомпенсированной ишемии.

Одновременно проводится интенсивная терапия кровопотери. Критерии ее эффективности - стойкие цифры АД. уменьшение тахикардии, одышки, нормализация ЦВД, диуреза, цвета кожи и наполнение периферических вен.

В процессе ПХО проводится:

- широкое рассечение раны или вскрытие полости,

- удаление гематомы, крови,

- определение характера повреждения сосудов, характера повреждения окружающих тканей и органов,

- оценка общего состояния раненного,

- остановка кровотечения,

- восстановление кровопотери,

- определение способа окончательной остановки кровотечения и обьема операции.

Способы окончательной остановки кровотечения:

- перевязка обоих концов сосуда в ране,

- перевязка сосуда на протяжении,

- боковой шов сосуда,

- циркулярный шов сосуда,

- пластика сосуда аутотрансплантатом,

- удаление кровоточащего органа,

- ампутация.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

- Все виды хирургических вмешательств на сосудах,

- полная компенсация кровопотери,

- лечение осложнений после ранений сосудов.

Переливание крови и кровозаменяющих жидкостей на этапах медицинской эвакуации:

ПОКАЗАНИЯ:

- острая кровопотеря,

- шок 2-3 степени,

- большие операции,

- выраженная гнойная инфекция,

- комбинированные поражения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

- тяжелая травма мозга, отсутствие сознания,

- свежие инфаркты миокарда, легких, селезенки,

- острый гломерулонефрит,

- тромбозы периферических сосудов.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1 группа - реактивного характера (шок при переливании несовместимой крови, шок при переливании холодной, переливание или инфецированной крови, пирогенная реакция, цитрактный шок);

2. группа - вследствие технических ошибок (воздушная эмболия, эмболия сгустком, перегрузка правого сердца);

3 группа - инфекционного характера (сепсис, перенесение инфекционного заболевания);

4 группа - из-за недоучета противопоказаний.

Техника:

- внутриартериальное прерывистое (готовность герметических систем, давление в системе 180-200 мм рт. ст., система с монометром);

- внутрикостные вливания.