2. Диссеминированный туберкулез легких.

На первых этапах дифференциальной диагностики используются характер жалоб, анамнестические сведения, данные туберкулинодиагностики, бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты и промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза, результаты рентгенологического исследования.

Отправным моментом рентгенологической дифференциальной диагностики диссеминаций в легких является наше представление о клинико-рентгенологической характеристике диссеминированного туберкулеза и его форм. Так, острый диссеминированный туберкулез характеризуется мономорфной мелкоочаговой симметричной диссеминацией в верхне-средних отделах легкого, которые проявляются на 10-14 день от начала заболевания. Очаги не сливаются, не образуют конгломератов и полостей распада. Стетоакустические признаки поражения легких отсутствуют или скудны. Бактериовыделение как правило отсутствует.

Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется полиморфизмом очагов, их расположением в верхнесредних отделах, слиянием и образованием тонкостенных штампованных каверн в подключичных зонах. Бактериовыделение, чаще скудное, регистрируется в 40-50 % случаев. Укорочение перкуторного звука, сухие и влажные хрипы над участками поражения отмечаются редко.

В отличие от острой и подострой формы хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразностью течения, а рентгенологически - полиморфной очаговой диссеминацией в верхне-средних отделах легкого, образующих участки инфильтрации на фоне выраженного фиброза и множественных полостей распада, формирующегося “легочного сердца”. Бактериовыделение, чаще массивное, регистрируется у 85-90 % больных. Стетоакустическая картина многообразна: укорочение перкуторного звука в верхних отделах сочетается с коробочным в нижних, различной выраженности сухие и влажные хрипы.

3. Мелкоочаговые пневмонии.

Мелкоочаговые бронхопневмонии чаще наблюдают у детей после кори и у взрослых после гриппа. Рентгенологически определяют равномерную диссеминацию мелкоочаговых образований. Очаговые тени обычно неинтенсивны, нерезко ограничены. Верхушки легких относительно свободны от очаговых изменений. Отмечают также и усиление легочного рисунка. В ряде случаев диссеминацию определяют не на всем протяжении обоих легких, а только на ограниченных участках их, чаще в средних отделах и даже в одном легочном поле. В этих случаях рентгенологическая картина напоминает очаговый туберкулез легких.

Мелкоочаговые бронхопневмонии имеют обычно острое начало. Признаки интоксикации выражены больше, чем при диссеминированном туберкулезе. Больные с этой патологией выглядят более тяжелыми, чем больные туберкулезом. Мелкопузырчатые хрипы, постоянный симптом пневмоний, выслушиваются чаще в подлопаточных областях, чего не бывает при диссеминированном туберкулезе. В мокроте больного бронхопневмонией никогда не находят микобактерий туберкулеза.

4. Периферический рак.

Начало его развития трудно отличимо от очагового туберкулеза легких. Это обусловлено тем, что на ранних стадиях развития обоих заболеваний отсутствуют или нечетко выражены клинические симптомы, данные бронхоскопии и лабораторных исследований чаще всего отрицательны, а рентгенологические признаки этих заболеваний мало отличаются друг от друга.

При раковом процессе очаги и тяжи чаще всего оказываются взаимосвязанными, а при туберкулезе они располагаются отдельно друг от друга. Дифференциально-диагностическое значение имеет также то, что при раке рано появляются тяжистые тени в сторону корня легкого от зоны поражения, в то время как при неспецифическом воспалительном процессе их появление отмечается в относительно поздней стадии развития заболевания. Очаги и тяжи опухолевого генеза на рентгенограммах и томограммах представляются более плотными, а контуры их резкие и четкие. Степень плотности легочных структур устанавливается визуально без дополнительных исследований или же можно прибегнуть к методике получения "жестких" и "мягких" томограмм или зонограмм. На "жестких" зонограммах воспалительные структуры оказываются значительно ослабленными, а раковые тяжи и очаги достаточно четко сохраняют свою видимость и представляются лучше контурированными, чем на "мягких" зонограммах.

Значение имеет производство томограмм и зонограмм в вертикальном и горизонтальном положениях больного через срединные срезы и последующее сравнение сосудистых изменений, отмечаемых в двух положениях. Как известно, сосуды легких человека в горизонтальном положении более полны, чем в вертикальном, поэтому они отличаются и большими диаметрами, и большей интенсивностью затемнения на томограммах. Изменчивость сосудов в зависимости от положения больного в норме достаточно четко выражена во всех отделах обоих легких. Она таковой остается и при очаговом туберкулезе. При раковом же поражении изменчивость сосудов в верхних отделах легких в зависимости от положения больного отсутствует или слабо выражена.