Олигофрения

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата и время поступления: 20.10.2014г 11.30

Дата и время выписки –

Побочные действия лекарств

Фамилия Имя Отчество - Д. Александр Н.

Национальность: чуваш

Пол: мужской

Возраст: 15 лет, 11.03.1999

Постоянное место жительства: г.Чебоксары

Место работы, профессия, должность – С(К)ОУ№1, 9 класс

Кем направлен больной: по направлению врача диспансерного наблюдения

Врачебный диагноз: Умственная отсталость легкой степени, обусловленная ранним перинатальным поражением ЦНС со слабовыраженным нарушением поведения.

Жалобы со слов матери на трудности в обучении, снижение памяти, неусидчивость, невнимательность, неуравновешенность.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И БОЛЕЗНИ

История жизни

Наследственный анамнез

Со слов матери больного, отец наблюдается у психиатра, является инвалидом 3 группы по психическому заболеванию. Сестра окончила С(К)ОУ №1. Венерических, нервных заболеваний, алкоголизма, туберкулеза, болезней обмена веществ, онкологических болезней а семье отрицают.

История жизни и развития больного

Родился в городе Чебоксар. Возраст родителей при рождении не знает. Второй ребенок по счету в семье из двух детей. Беременность протекала на фоне анемии. Оперативные роды на сроке 38 недель. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Из роддома был переведен в ГДБ№2 с диагнозом: "Конъюгационная желтуха. Перинатальная энцефалопатия. Риск ВУИ". Оттуда был выписан с диагнозом: "Перинатальное гипоксически-травматическое повреждение ЦНС. Гидроцефально-гипертензионный синдром. Миатонический синдром. Натальная травма шейного отдела позвоночника." Раннее развитие с отставанием. Сидеть начал в 8-9 месяцев . Ходить в 1 год и 2 месяца. Фразовая речь с 2-х лет. В коррекционную школу пошел в 9 лет. Учится удовлетворительно. Отношения со сверстниками и учителями хорошие.

Семейная жизнь больного: холост; проживает с мамой.

Условия жизни и быта

В настоящее время проживает в благоустроенной однокомнатной квартире с мамой . Квартира теплая, уютная. Питание полноценное, регулярное. Одежда и обувь соответствуют сезону.

Перенесенные болезни

ОРВИ 1-2 раза в год, детские инфекции. В 2009 г. перенес 2 операции по поводу вальгусного искривления обеих нижних конечностей на почве хондродистрофии. Гиперметропия слабой степени. Вальгусная деформация нижних конечностей.

Вредные привычки

Не курит, алкоголь не употребляет.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с лихорадящими больными, пациентами с желтухой, диареей отрицает. В последние полгода выезд в тропики, пребывание в семье людей из тропических стран отрицает.

Туберкулез, венерические заболевания, Болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез

Не отягощен.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Госпитализирован в стационар впервые, связывает с необходимостью обследования перед направлением на МСЭ.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

Психический статус

Внешность

Походка не ровная, ввиду патологии костно-суставной системы. Выражение лица и глаз спокойное. Мимика выражена хорошо. Беседу поддерживает с интересом. Выглядит молодым, спокойным, внешние признаки беспокойства, напряженности в позе и голосе не наблюдается. Внешне опрятен. Волосы коротко стриженные, ногти короткие, обычной формы.

Отношение куратору

На просьбу побеседовать отреагировал заинтересованно, сел на стул ровно, на протяжении разговора иногда менял свою позу.

Ясность сознания и его расстройства

Больной ориентируется в себе, во времени и в пространстве. Узнает кураторов, но не помнит имена, при повторном посещении. Нарушения самосознания нет.

Нарушение речи

Контактен. В глаза старается не смотреть. На задаваемые вопросы отвечает с паузами, отрывисто. На вопросы о своей болезни отвечает «не помню». Речь тихая, односложная, внятная, правильная, предложения в основном согласованные, но есть и аграмматичные фразы, в основном простые, иногда с использованием междометий. Словарный запас снижен. При уточняющих вопросах зачастую отвечает "не знаю", однако при активном расспросе и при наводящих вопросах дает правильные ответы. Нарушения письменной речи нет.

Мышление и его расстройства

Темп мышления снижен (уменьшение числа ассоциаций в единицу времени). Потери и задержки мысли не наблюдается. Навязчивых мыслей нет. Бредовых идей не наблюдается. Мышление не целенаправленное, непоследовательное, малопродуктивное. Суждения несамостоятельные, односложные. Со слов больной читает много книг, но пересказать смысл не может, название книг не помнит. Больной может сосчитать до 100, сложить 10+10, но в более сложных примерах делает ошибки 12+12=34, 10-5= не знает, таблицу умножения не знает.

Нарушение эмоций и чувств

Больной настроен положительно. Преобладающее настроение хорошее. Суицидные мысли не возникали. Говорит спокойно. Эмоциональные отношения с близкими хорошие, доверительные. Навязчивых страхов, пугливости, раздражительности нет.

Ощущения, восприятия и их расстройства

Слух и острота зрения не нарушены. Психосенсорных расстройств, иллюзий и галлюцинаций не отмечается. Отмечается затруднение в восприятии материала абстрактного характера. на просьбу нарисовать "несуществующее животное", нарисовал насекомое бабочку.

Расстройства влечений: не наблюдается

Расстройства эффективно-волевой сферы: гиперкинезы, навязчивые движения отсутствуют.

Расстройства сна: не отмечает, кошмарные сны не видит

Нарушения внимания: аттентивные процессы быстро истощаемы, отвлекаемы. Объем распределения внимания значительно снижен.

Интеллект, память и их расстройства

Испытуемый в состоянии выполнить не сложные задания по методике исключения, при необходимости подбора обобщающего понятия для нескольких предметов и явлений. На простые вопросы отвечал сразу, без детализации, кратко. На более сложные вопросы отвечал с заминкой, приходилось упрощать вопрос или подбирать другие слова. Не может объяснить значение всех пословиц и поговорок. Запасы памяти снижены, не помнит прошлые моменты и свои действия. Репродуктивная память снижена . Узнавание не нарушены (предлагаемые предметы определяет правильно). Способность пополнять знания низкая ( не интересующие ему данные не пытался даже запоминать).

Самооценка и критика к болезни

Принимает лекарственные препараты, но объяснить по какой причине не может, говорит "не знаю". В будущем хочет получить профессию водителя.

Протоколы психологических исследований:

Выберите одно из слов, заключенных в скобки, которое правильно закончит начатое предложение.

1. У сапога есть…(шнурок, пряжка, подошва, ремешки, пуговица).

2. Месяц зимы… (сентябрь, октябрь, февраль, ноябрь, март).

3. У дерева всегда есть… (листья, цветы, плоды, корень, тень).

4 .Вода всегда… (прозрачная, ходная, жидкая, белая, вкусная).

Понимание пословиц и метафор:

Каменное сердце - «твердое сердце».

Железный характер - «сильный».

Семь раз отмерь, один раз отрежь - «понимает буквальном смысле».

Тише едешь, дальше будешь - «не знаю».

Золотая голова - «умная».

Куй железо пока горячо - «не знаю».

В каждой строке написано пять слов, из которых четыре можно объединить в одну группу и дать ей название, а одно слово к группе не относится. Это лишнее слово нужно найти и исключить:

- тюльпан, лилия, фасоль, ромашка, фиалка - все цветы, фасоль не цветок (затрудняется ответить что это).

- стол, стул, кровать, пол, шкаф - все мебель, пол лишнее - на нем всё стоит.

- самолет, телега, человек, корабль, велосипед - человек лишнее, на остальных ездят.

- дом, мечта, машина, корова, дерево - затрудняется ответить.

- сладкий, горячий, кислый, горький, соленый - кислый, но почему затрудняется ответить.

- весёлый, быстрый, грустный, вкусный, осторожный - не знает.

Квалификация симтомов

Исследования психического статуса позволяет выделить в данном клиническом случае следующие симтомы:

- нарушение памяти и интеллекта

- расстройство мышления

-нарушение речи

-нарушение внимания

-нарушение памяти

Определение уровня психической патологии

Уровень психической патологии: состояние слабоумия, на этапе расцвета, непрерывное течение, средняя степень прогрессирования

Список литературы.

1.Схема истории болезни в психиатр. Методические указаниия. Сост. А.В.Голненков; Чуваш. ун-т. Чебоксары, 2007.64с

2. Петер Дуус "Топический диагноз в неврологии".

3. Ю.С. Мартынов "Нервные болезни".

4. Внутренние болезни/ под ред. Т. Р. Харрисона, том 10.

5. Дифференцированное лечение тяжелых очаговых повреждений головного мозга Леонид Лихтерман профессор, лауреат Государственной премии РФ. Александр Потапов, член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии РФ. Александр Кравчук, доктор медицинских наук. Владимир Охлопков, доцент. Антон Гаврилов, врач. Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН. Медицинская газета. № 9 - 2004 г.

6. Общие вопросы ведения больных Дж. Греф, Ч. Берд, Ф. Мандел.

ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет

им. И.Н. Ульянова»

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

с курсом неврологии

Зав. кафедрой проф. Голенков А.В.

Руководитель группы Диверинский А. М.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор – студентки гр. М-02(III)-10

Павлова Н.А.

Булыгина А. С.

Чебоксары, 2014 г.