Глава 1 Теоретический анализ литературы по проблеме посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий

В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а в отдаленные сроки — после выхода человека из стрессовой ситуации. Впервые психологические изменения у людей, переживших ту или иную экстремальную ситуацию, были описаны Да Коста в его работе "О возбуждённом сердце" (1871 г.) у солдат во время Гражданской войны в Америке. Они были названы «синдром солдатского сердца» [8]. В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований А. Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом». Он считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: возбудимость и раздражительность; безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; фиксация на обстоятельствах травмировавшего события; уход от реальности; предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям. В след за ним, американский психолог Фиглей (1978) описывает «поствьетнамский синдром», для которого характерны повторяющиеся навязчивые воспоминания, часто приобретающие форму ярких образных представлений – флэш-бэков (flashbacks) и сопровождающиеся угнетением, страхом, сомато-вегетативными расстройствами. У вьетнамских комбатантов были выявлены состояния отчуждения и безразличия с утратой обычных интересов, повышенная возбудимость и раздражительность, повторяющиеся сновидения «боевого» характера, ощущения собственной вины за то, что они остались живы [7]. Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов, был накоплен значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны.

Фундаментальные исследования ПТСР в России проведенные профессором Н.В. Тарабриной и сотрудниками показали, что «после воздействия боевого травматического психологического стресса участникам боевых действий приходится фактически заново воссоздавать в условиях мирной жизни структуру своего субъективного жизненного пространства, в том числе и структуру самоотношения, самооценки и смысложизненных ориентаций» [4; С. 91]. Также ею разработан метод диагностики глубины и опасности этих расстройств [11; С. 67-77].

В 1980 г. М. Горовиц предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством». В дальнейшем группа авторов во главе с М. Горовицем разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-Ш и DSM-Ш-R), а позже – для МКБ-10, где ПТСР сокращенно описано в рубрике F 44.88. Согласно МКБ-10 вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), что приводит к патологическим изменениям личности комбатантов, частичной или полной их дезадаптации в условиях мирного времени.

Ярким отличием «боевого стресса» является то, что на войне человек является не только свидетелем насилия, но и его активным участником; и то, и другое служит источником травматических переживаний [7]. Психотравмирующие факторы воздействуют не только на психику воина, но и на весь организм в целом. Страх, вызванный боевой обстановкой, подавляется ценой большого нервного напряжения, а достигнутое равновесие часто нарушается дополнительным воздействием соматического характера. Анализ «афганской» войны показал, что порядка трети участников перенесли такие заболевания, как «желтуха», малярия, заболевания желудочно-кишечного тракта и другие. Но все-таки в качестве одного из основных последствий воздействия стресс-факторов на личность рассматривается психическая травма. При этом в основе психической травмы могут лежать осознаваемые и неосознаваемые изменения в физиологической, эмоциональной, когнитивной (интеллектуальной) и поведенческой составляющих системы регуляции [1]. Именно это и наблюдается в случае со стресс-фактором участия в боевых действиях, где помимо физиологических факторов, если не ярче действуют психологические (искажение инстинкта самосохранения, сферы мотивов и ценностей и т.д.). Но если непосредственно в обозначенной стрессовой ситуации данные изменения можно считать нормой, то в мирной жизни они зачастую вызывают дезадаптивные реакции. Этими несоответствиями и порождается посттравматическое стрессовое расстройство.

Причины формирования боевого стресса многочисленны. Это - ужасы войны, страх быть убитым, раненным, физическое и психическое перенапряжение, нарушение режимов жизнедеятельности, болезни, травмы и ранения, неопределенность и дефицит информации, необычность ситуации, отсутствие в прежнем опыте запаса возможных ответных реакций [8]. Немаловажное значение имеют также и социокультурный контекст, популярность войны, фактор социальной поддержки [10]. Сознание бессмысленности войны, специфический комплекс виновности понижает психическую устойчивость и сопротивляемость стрессам.

Важными, приобретаемыми во время войны, изменениями личности являются: обостренное чувство справедливости, поддержки, ранимость, гипотимия, тревожность, аффективная нестабильность, настороженность, импульсивность и подозрительность, склонность к уединению, чувство опустошенности, напряженность межличностных отношений, постоянная готовность к реактивным образованиям, взрывам ярости, самоповреждениям [2]. Эти изменения трактуются как «синдром выживания», или апатичная депрессия. После возвращения с войны остаются привычка оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности [1]. Страх, тревога, ощущение своей уязвимости зачастую преодолеваются и компенсируются защитным механизмом агрессивного и диссоциального поведения.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения. Для возникновения ПТСР необходимо, чтобы человек испытал действие стрессора выходящего за рамки обычного человеческого опыта и способного вызвать дистресс [7]. К такого рода стрессорам и относятся: серьезная угроза для жизни или физической целостности, вынужденное убийство человека, серьезное физическое повреждение (ранение), смерть или калечащее ранение сослуживца [3]. Воздействие экстремального такого стрессора приводит к манифестации ПТСР.

Единой теории патогенеза посттравматических стрессовых расстройств нет. Потому многие исследователи и клиницисты, основываясь на разных гипотезах, предложили различные психологические и иные модели: психодинамическую, когнитивную, психосоциальную, психобиологическую, условнорефлекторную и другие. Причина не только в сложности посттравматического стресса, но, и в том, что под его многоликостью происходят разные адаптивные и дезадаптивные процессы. Так, анализируя ПТСР Е.О. Александров опирается на разработанную в середине 80-х годов 20- века дифференциацию развернутой картины стресса на субсиндромы: эмоционально-психологический, вегетативный, когнитивный и социально-психологический. Также интересны подходы к пониманию сущности ПТСР с учетом психоанализа, трансовой и диссоциативной теории, гипотезы о травматическом импринте, теории формирования патологических ассоциативных эмоциональных сетей [5].

Практика показывает, что симптомы ПТСР могут появиться как сразу после пребывания в травматической ситуации, так и могут возникнуть спустя много лет – в этом особая каверзность посттравматического стрессового расстройства. Описаны случаи, когда у ветеранов Второй мировой войны симптомы ПТСР проявились спустя сорок лет после ее окончания.

К основным симптомам синдрома ПТСР относятся: нарушение сна; патологические воспоминания (навязчивый возврат); неспособность вспомнить - амнезия на некоторые события (избегание); сверхчувствительность (повышенная бдительность); сверхвозбудимость (неадекватная сверхмобилизация) [8]. Особое место среди ПТСР реакций занимают внезапные повторные переживания событий, происходивших в боевой обстановке, которые сопровождаются как бы «включением» из настоящего – флэшбэк-эффекты, механизм развития которых хорошо описан с помощью теории ассоциативных сетей. Эти выраженные первичные симптомы ПТСР проявляются практически у всех ветеранов длительное время после войны.

Ко вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение Эго-функциониования [9]. Наблюдается снижение общего состояния здоровья, со слабостью, снижением работоспособности, головными болями и в области сердца, сексуальными расстройствами, нарушениями сна, фобическими реакциями, а у инвалидов дополняется проблемами, связанными с полученными ранениями и травмами.

Психологические последствия участия в боевых действиях приводят к тому, что в условиях уже мирного времени, из-за повышенного чувства справедливости, повышенной тревожности, взрывных реакций, периодически возникающих депрессивных состояний, у ветеранов нарушается социальное взаимодействие, возникают семейные проблемы (наблюдается большое количество разводов, неспособность вступить в брак), наблюдаются серьезные проблемы с трудоустройством. Все это крайне негативно сказывается на их интеграции в общество и требует реадаптационных мероприятий.

Среди других социально-психологических явлений, наблюдающихся у ветеранов войн можно отметить ощущение заброшенности, недоверие к другим людям, неспособность говорить о войне, потеря смысла жизни, неуверенность в своих силах, неспособность быть открытым в общении с другими, тревожность, потребность иметь оружие, неприятие ветеранов других войн, негативное отношение к представителям власти, желание выместить злость за то, что был послан на войну и за все, что там происходило; потребность участвовать в опасных «приключениях»; терзание вопросом о том, почему погибли твои друзья, а не ты и многие другие.

Это приводит к конфликтам, вспышкам гнева, агрессии, злоупотреблению алкоголем и наркотиками. Так, только в 2010 году, за особо тяжкие преступления (разбой, грабежи, убийства) в колониях г. Харькова находились 39 «афганцев». Одним из последствий ПТСР реакций являются мысли о самоубийстве, которые в некоторых случаях заканчиваются реальным их осуществлением.

Говоря о личном опыте, то, что помогало на войне выжить, например постоянная готовность к опасности – сверхбдительность и сверхконтроль, в реалиях мирного времени превращаются в излишнюю подозрительность и недоверие к окружающим, вызывают чувство непонимания и обиды, приводят к постоянным семейным ссорам, вводят в депрессивные состояния. И лишь спустя долгие годы, после работы с психологами и социальной активности, можно с уверенностью констатировать, что улучшилось как психологическое состояние, так и взаимопонимание и отношения в семье, с окружающими.

Подводя итоги, можем говорить, что связанные со стрессом во время военных действий психические расстройства являются одним из главных внутренних барьеров на пути адаптации ветеранов к обычной жизни. После возвращения к мирной обстановке на уже имеющееся, связанное с войной ПТСР, наслаиваются новые расстройства, обусловленные стрессами, связанными с социальной дезадаптацией. Ветераны подходят к мирной жизни с фронтовыми мерками и переносят военный способ поведения на мирную почву; у них особым образом соединяются способы поведения, сформировавшиеся под воздействием стресс-факторов боевой обстановки, и прежние (довоенные) способы поведения.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что посттравматический синдром участников военных локальных конфликтов является личностным кризисом со всеми присущими ему признаками, а, значит, как и любой психологический личностный кризис, нуждается в коррекции, терапии.

Литература

1. Абдурахманов Р.А. Психологические трудности в общении, их коррекция у ветеранов боевых действий в Афганистане. Дисс. канд. психол. наук. - М.: ВПА, 1994. - 223 с.

2. Белинский А.В., Иванов В.Н., Голов Ю.С., Лямин М.В. Результаты медико-психологической реабилитации участников боевых действий // Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сборник научных трудов / Под редакцией Иванова В.Н., Голова Ю.С., Щеголькова А.М. - Т. 3. - М.: Изд. 6 - ЦВГК МО РФ, 1998. - С. 187.

3. Захаров В.И., Стрельников А.А., Цыган В.Н. Клинико-патофизиологические особенности периода реабилитации у раненых // Общая патология боевой травмы. - СПб, 1994. - С. 140-147.

4. Зеленова М. Е., 2005. Исследования смысложизненных ориентаций у ветеранов боевых действий в Афганистане// Боевой стресс: Механизмы стресса в экстремальных условиях. Сб. научных трудов симпозиума, посвященного 75-летию ГНИИИ ВМ, М.: Истоки. - С. 91.

5. Китаев-Смык Л.А. Психология стресса. - М.: "Наука", 1983 - 367с.

6. Лесной Н.. После войны. – ГЕО, 2006. – № 2. – С. 104 – 108.

7. Малкина-Пых И. Г.// Психологическая помощь в кризисных ситуациях – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – 960 с. – (Справочник практического психолога);

8. Медицинская реабилитация раненых и больных // Под ред. Ю.Н. Шанина. - СПб: «Специальная Литература», 1997. - С. 197 – 230.

9. Пограничные нервно-психические нарушения у ветеранов войны в Афганистане: Методические рекомендации // Цыганков Б.Д., Белкин А.И., Веткина В.А. и др. - М., 1992 - 16 с.

10. Снетков В.Н., Литвинцев С.В., Фастовцев Г.А. Стрессогенные психические расстройства у раненых // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. - СПб: ВмедА, 1995. - С.79 – 82.

11. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварий на ЧАЭС// Психологический журнал, 1994 – №5. - С. 67-77.

12. Ушаков И.Б., Бубеев Ю.А. Боевой стресс: Психофизиологические маркеры устойчивости // Сб. научных трудов симпозиума, посвященного 75-летию ГНИИИ, М.: Истоки, 2005. - С. 10 -12.