10-переломы

ПЕРЕЛОМЫ. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: механизм, диагностику, принципы лечения переломов Уметь: оказать помощь при переломах на догоспитальном этапе

Иметь представление о способах закрытого вправления переломов и последующей реабилитации больных

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Травматизм и его особенности на современном этапе.

Встранах СНГ ежегодно в среднем по поводу травм за помощью обращается свыше 20 млн. человек. Из них погибают до 250-260 человек, а более 75 тыс. пострадавших становятся инвалидами. В России смертность от травм превышает цифру 142 на 100.000 населения. На дорожно-транспортные происшествия приходится 21,6%; на самоубийства - 19,6%; на убийства - 10,7%; отравления - 7,9%; отравления алкогольными напитками - 6%.

ВРоссии ежегодно происходит более 790 крупных аварий, около 1 млн. случаев группового травматизма. До 700 тыс. человек ежегодно получают производственные травмы, из них умирают свыше 15 тыс. человек. Это больше, чем за 10 лет войны в Афганистане.

Ежегодно дорожно-транспортные происшествия возрастают на 16,9%. Эти травмы также растут и в других странах мира. Число погибших от этих травм ежегодно увеличивается на 24,3%, а число пострадавших - на 16,7%.

Вразвитых странах несмотря на увеличивающееся количество травм, число погибших меньше, чем в Российской Федерации. Основная причина этому - правильное оказание помощи пострадавшим. В 1994 г. в автомобильных катастрофах в России погибли более 35 тыс. чел., а свыше 189 тыс. получили увечья и стали инвалидами. В

78,5% в совершении дорожно-транспортных происшествий виноваты водители, в 23,9% - пешеходы, в 12,7% плохое состояние дорог. Не является исключением в этом и Самарская область. Ежегодно только от дорожно-транспортных происшествий погибают около 900 человек.

2

Нельзя не обратить внимания на особенность патофизиологии травм в настоящее время из-за неблагополучных экологических факторов. Из-за включения в костную ткань тяжелых металлов переломы происходят при сравнительно небольших травмах, т.е. речь идет о возрастании патологических переломов.

И в мирное время в т.н. Горячих точках (Абхазия, Чечня, Таджикистан) приходится сталкиваться с огнестрельными травмами, с повреждениями взрывного характера. Подобное можно наблюдать во всех областях России. Эти травмы отличаются большими дефектами мягких тканей с повреждениями магистральных сосудов и нервов, многооскольчатыми переломами с большими дефектами костной ткани. Такие повреждения в 70% случаев осложняются травматическим шоком и в 60% - массивным кровотечением.

Несомненно, что оказание медицинской помощи зависит не только от грамотных действий медицинских работников, но и больших экономических затрат. Этим наносится большой ущерб стране и экономике государства.

В этой связи необходимо остановиться еще на одном вопросе. При дорожнотранспортном происшествии, пожаре первыми пребывают на место происшествия работники ГАИ и пожарные. Эти люди должны в совершенстве владеть приемами оказания первой помощи. Подобное имеется в развитых странах мира.

Нельзя не остановиться на действиях сотрудников скорой медицинской помощи. Их бедой является то, что стремление как можно быстрее доставить пострадавшего в лечебное учреждение без оказания первой помощи в т.ч. и полноценной иммобилизации на месте происшествия подчас оборачивается бедой для пациента.

До устранения дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, без противошоковых мероприятий нельзя транспортировать пострадавших. С учетом находок выбирается лечебная тактика. Лечебно-тактическая классификация политравм:

1 группа. Множественные переломы мелких небольших костей (стопа, кисть). Прогноз благоприятный. Тактика травматолога обычная.

2группа. Множественные переломы длинных трубчатых костей. Шок 1-2 степени.

Всостоянии неустойчивого равновесия. Прогноз положительный. Оперативное вмешательство на костях через неделю после стабилизации показателей.

3группа. Тяжелая сочетанная травма. Травматический очаг доминирует и грозит смертью: повреждение головы, таза, позвоночника. Прогноз сомнительный. Лечение начинают анестезиологи-реаниматологи. Операция на костях через 2-3 недели.

4группа. Тяжелая сочетанная травма. Хирургическое вмешательство по жизненным показаниям. Операция на костях по мере улучшения состояния больного.

5группа. Крайне тяжелое состояние несовместимое с жизнью. Иммобилизация конечностей, предупреждение воспаления вен. Помощь оказывают анестезиологиреаниматологи.

Этиология, патогенез, клиника переломов

В начале занятия необходимо обратить внимание студентов на то, что повреждение костей - частный вид патологии среди хирургических больных и составляет более 25%. Следует отметить, что до сего времени значительное число больных с переломами лечатся неудовлетворительно (продемонстрировать случаи неправильного лечения). Ввиду несвоевременного или неправильного лечения ряд больных могут стать инвалидами.

Определение: перелом - частичное или полное нарушение целости кости с повреждением окружающих мягких тканей. Обширность и характер повреждения мягких тканей определяют клинику и течение перелома, а также и исход лечения.

Для определения перелома необходимо, чтобы студенты знали, что наряду с нарушением целости кости и повреждением мягких тканей в области перелома в области перелома образуется гематома и часто перелом сопровождается шоком.

3

Далее следует разбор классификации переломов по этиологическому признаку (врожденные, приобретенные, травматические и патологические), по характеру повреждения кости на несовершенные (неполные, частичные) и совершенные (полные). При этом следует обратить внимание, что при переломе разрушению подвергаются все элементы кости и костный мозг; равным образом нарушается при этом и целость мышц, сосудов.

Студенты должны усвоить понятие об открытых, закрытых переломах и выделить в особую группу осложненные переломы и патологические последствия переломов, которые могут развиться в отдаленные сроки после травмы. При этом необходимо подчеркнуть особую чувствительность перелома к инфекции. В особую группу выделить огнестрельные переломы.

Далее следует классификация оп уровням повреждения. Здесь следует представить разделение переломов на диафизарные, метафи зарные, эпифизарные (внутрисуставные). Кроме того, студент должен уметь различать формы переломов в связи с механизмом травмы – от прямого удара, от сдавления, скручивания, сгибания, отрывные переломы; равным образом представлять себе поперечные, косые, спиральные, Т- и U-образные виды переломов и знать о прикладном значении этих данных.

Необходимо также разобрать виды смещения отломков: по длине, ширине, под углом, по периферии. При этом должно быть указано, что смещение не столько связано с направлением повреждающей силы, сколько с тягой мышц, потерявших костную опору, с эластической тягой связочного аппарата, а также с тяжестью конечности.

Желательно, чтобы в качестве примеров были приведены типичные смещения отломков, наблюдающиеся при переломе бедра, плеча, костей голени, костей таза.

При изучении больного необходимо выяснить характер и время, прошедшее с момента травмы, а затем приступить к исследованию области повреждения.

При разборе клинических симптомов перелома следует обратить внимание на то, что все признаки перелома можно разделить на относительные и абсолютные. К числу первых относят: боль, отек тканей, нарушение функции конечности. К числу вторых: угловая деформация сегмента конечности на протяжении, патологическая подвижность, костная крепитация, изменение анатомической длины конечности, нарушение звуковой проводимости.

Функциональная длина верхней конечности определяется от акромиального отростка лопатки через латеральный мыщелок плеча до шиловидного отростка лучевой кости.

Анатомическая длина верхней конечности определяется от малого бугорка головки плеча (tuberculum minus humeri - по передней поверхности головки), через латеральный надмыщелок плеча до шиловидного отростка лучевой кости. В отдельных случаях анатомическая длина может быть измерена отдельно для каждого сегмента конечности.

Функциональная длина нижней конечности определяется от верхней передней ости тазовой кости через внутренний надмыщелок бедра до верхушки внутренней лодыжки.

Анатомическая длина нижней конечности определяется от верхушки большого вертела через наружный мыщелок бедра до верхушки наружной лодыжки.

В заключительном этапе исследования пострадавшего с переломом необходимо произвести рентгеновские снимки, которые выполняются в двух проекциях. Преподаватель указывает на особенность проведения рентгенологического исследования плечевого и тазобедренного суставов, а также переломов тел позвонков и костей таза. Рентгеновские снимки помогают уточнению диагноза.

Тщательный анализ данных необходим для правильного определения вида и характера перелома и решения вопроса о выборе метода лечения.

4

В лечении пострадавших с переломами различают два этапа: оказание доврачебной помощи и обеспечение врачебных лечебных мероприятий.

При оказании доврачебной помощи при открытых переломах останавливают наружное кровотечение (давящая повязка, наложение жгута), накладывают (для предотвращения вторичного инфицирования) асептическую повязку, применяют простейшие противошоковые средства. Профилактика вторичной травмы осуществляется наложением транспортных шин.

Слово "иммобилизация" означает "неподвижный" и под иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела для обеспечения ее покоя.

Иммобилизация применяется при повреждении костей, суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, ранении сосудов и обширных ожогах.

Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время пострадавшего в стационар, несмотря на то что является временной мерой (от нескольких часов до нескольких дней), имеет большое значение, как для жизни пострадавшего, так и для дальнейшего течения и исхода повреждения и выздоровления. Осуществляется транспортная иммобилизация посредством специальных шин, шин изготовленных из подручных материалов и путем наложения повязок.

Импровизированные шины для транспортной иммобилизации могут быть изготовлены из досок, фанеры, картона; мягкие повязки – из любого подручного материала.

Специальные транспортные шины, находящиеся на оснащении лечебных учреждений и военных ведомств делятся на фиксирующие и сочетающие фиксацию с вытяжением.

Из фиксирующих шин наибольшее распространение получили шины фанерные, проволочные (лестничные), досчатые, сетчатые. К шинам с вытяжением (дистракционным) относится шина Дитерихса. При транспортировке на дальние расстояния пользуются также временными гипсовыми повязками.

Проволочные шины (Крамера) в нашей стране изготавливаются двух размеров (100*10 и 70*10 см) из стальной проволоки и имеют вид лестницы. Благодаря возможности придать шине любую форму (моделирование), легкости, прочности лестничная шина получила широкое распространение.

Сетчатая шина (Фильбери) изготавливается из тонкой проволоки, хорошо моделируется, портативна, однако небольшая ее прочность ограничивает ее применение.

Шина Дитерихса сконструирована им в 1914 г. и применяется для иммобилизации нижней конечности.

Кроме того, в настоящее время применяются пневматические надувные шины.

Основные принципы транспортной иммобилизации:

1.Шина обязательно должна захватить два, а иногда (нижняя конечность) три сустава.

2.При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей функциональное положение, а если это невозможно - такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется.

3.При закрытых переломах необходимо до окончания иммобилизации провести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси.

4.При открытых переломах вправление отломков не производится - накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в котором она находится в момент повреждения.

5.При закрытых переломах снимать одежду с пострадавшего не нужно. При открытых переломах - разрезается одежда и накладывается стерильная повязка.

6.Нельзя накладывать шину прямо на тело: необходимо подложить мягкую повязку (вату, полотенце и т.д.).

5

7.Во время перекладывания больного с носилок поврежденную конечность должен поддерживать помощник.

8.Надо всегда помнить, что неправильное выполнение иммобилизации может привести к дополнительным повреждениям. Так, недостаточная иммобилизация закрытого перелома может превратить его в открытый и тем самым утяжелить повреждение и ухудшить его исход.

Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса

При повреждении ключицы и лопатки цель иммобилизации - создание покоя и устранение действия тяжести руки и плечевого пояса достигается при помощи косынки или специальных шин. Иммобилизация косынкой производится путем подвешивания руки с валиком, вложенным в подмышечную ямку. Можно произвести иммобилизацию повязкой Дезо.

Транспортная иммобилизация при повреждении верхней конечности

При повреждении плеча. При переломах плечевой кости в верхней трети иммобилизация осуществляется следующим образом: руку сгибают в плечевом суставе под острым углом, так чтобы кисть легла на грудную мышцу противоположной стороны. В подмышечную впадину кладут ватно-марлевый валик и прибинтовывают его через грудь к здоровому надплечью. Предплечье подвешивают на косынку, а плечо фиксируют к грудной клетке бинтом. Можно наложить повязку Вельпо или Дезо.

Иммобилизация лестничной шиной производится при переломах диафиза плеча. Лестничную шину перед наложением обвертывают ватой или бинтом и моделируют по неповрежденной конечности. Шина должна фиксировать два сустава - плечевой и локтевой и захватывать заднюю поверхность противоположной лопатки, плечо, предплечье до кисти фиксируемой конечности. В подмышечную ямку вкладывают ватномарлевый валик. Бинтами шину фиксируют у конечности и туловищу. Иммобилизацию фанерной шиной производят наложением ее по внутренней стороне плеча и предплечья. Шину прибинтовывают к плечу, предплечью, кисти, оставляя свободными только пальцы.

Транспортная иммобилизация нижних конечностей

Правильной иммобилизацией при повреждении бедра следует считать такую, которая захватывает сразу три сустава и шина идет с подмышечной впадины до лодыжки.

Иммобилизация шиной Дитерихса сочетает необходимые условия правильной иммобилизации перелома бедренной кости и одновременное вытяжение. Шина пригодна для иммобилизации всех уровней переломов бедра и голени. Шина изготовлена из двух раздвижных деревянных планок различной длины (одна 1,71 м; другая - 1,46 м) и шириной 8 см; деревянной подошвы под стопу для вытяжения и палочки-закрутки со шнурком. Шина стандартная, так как ее можно использовать для пострадавшего любого роста.

Наложение шины начинается с прибинтовывания "подошвы" к стопе (на обувь). Затем подгоняется внутренняя часть шины с упором в паховую складку. Дистальный конец шины проводится в металлическую раму подошвы и подгоняется по размерам пострадавшего и наружной части шины с упором костыля в подмышечную впадину. Внутреннюю и боковую части шины следует наложить таким образом, чтобы между площадкой внутренней шины и подошвой осталось пространство для последующего вытяжения (10-12 см). В отверстие на отогнутой площадке внутренней шины проводится палочка с закруткой. Шина на теле укрепляется тремя ремнями: верхний перебрасывается через грудную клетку и надплечье, средний вокруг туловища, нижний вокруг бедра. Вращая палочкой-закруткой по часовой стрелке производят вытяжение, а затем шина фиксируется к нижней конечности марлевым бинтом. Для лучшей иммобилизации

6

нижней конечности шину Дитерихса можно дополнить метровой лестничной или фанерной шиной (обернув ее ватой и марлей), проложенной по задней поверхности конечности.

Для иммобилизации переломов голени можно использовать шину Дитерихса, которая накладывается вышеописанным путем или использовать три лестничные шины, которые накладываются следующим образом: первая шина (1 метр) изгибается внизу для стопы и прокладывается по задней поверхности голени до верхней трети бедра. Две другие шины укладываются по бокам. Шины фиксируются у конечности мягкими бинтами.

При оказании первой медицинской помощи постоянной заботой должно быть уменьшение болей. С этой целью транспортную иммобилизацию лучше всего производить на месте происшествия и только после этого транспортировать больного. Следует вводить обезболивающие препараты (пантопон, омнопон), а лучше всего, если это возможно, произвести анестезию области перелома, вводя 1-2% раствор новокаина 2040 мл с добавлением 2-3 мл 96° спирта.

Надо иметь ввиду, что при подозрении на повреждение внутренних органов вводить обезболивающие не следует, так как можно извратить клиническую картину. При значительном кровотечении накладывают жгут Эсмарха. Если отломки выстоят из раны, вправлять их не следует, рана закрывается асептической повязкой.

Лечение переломов

Среди современных способов лечения переломов следует различать консервативные и оперативные методы. причем следует отметить, что ни один из этих методов не может исключить другого, а наоборот дополняет. Поэтому для каждого вида перелома должен быть выбран наиболее рациональный метод лечения.

Далее следует разобрать морфологические изменения, происходящие при срастании костных фрагментов. Асептическое воспаление, образование периостальной, эндостальной, параоссальной, интермедиарной мозолей, остеокластобластической регенерации (репаративная регенерация). Попутно необходимо указать на правило, гласящее, что ранняя совершенная адаптация и полная обездвиженность костных фрагментов ведет за собой ранее срастание, а невыполнение этих условий приводит к замедленному срастанию перелома или к образованию ложного сустава. Демонстрация больных.

Необходимо также отметить, что наблюдаются состояния препятствующие срастанию отломков: интерпозиция мягких тканей; перерастяжение отломков при вытяжении; авитаминоз С, Д, А; анемии; инфекционные заболевания; хронические инфекции; эндокринные нарушения; беременность; лактация; алкоголизм; курение и др.

Отсутствие необходимых условий для сращения переломов может привести к замедленному их сращению (до 6 мес. свыше средних сроков консолидации), несросшемуся перелому (более 6 мес. Свыше средних сроков консолидации), образованию ложного сустава при котором наблюдается заращение костномозговых каналов обоих фрагментов. При неправильном сопоставлении костных отломков или при вторичном смещении в гипсовых повязках или при вытяжении, образуется неправильно сросшийся перелом (демонстрация рентгеновских снимков). Все это относится к разряду патологических последствий переломов.

Консервативные методы лечения переломов

1.Лечение переломов затвердевающей гипсовой повязкой.

2.Липкопластырное и скелетное вытяжение на функциональных лечебных шинах. 3.Функциональные методы лечения без иммобилизации.

Два последних метода относятся к функциональным, т.к. предусматривают активные ранние движения в суставах поврежденной конечности.

7

Лечение переломов затвердевающей гипсовой повязкой Вначале студентов спрашивают о физико-химических свойствах гипса,

применяемых видах гипсовых повязок: лонгетных, циркулярных и способах их наложения: бесподкладочной, подкладочной. Разбираются специальные виды повязок - кокситная большая и малая, торакобрахиальная, гипсовые туторы, гипсовые кроватки, лонгеты.

Указывается, что гипсовая повязка была предложена Н.И.Пироговым в 1847 году и в 1852 году введена в военно-полевую хирургию, а в 1854 году - в госпитальную практику лечения переломов.

Разбирается вопрос о достоинствах гипсовых повязок. Обращается внимание на то, что гипсовая повязка не деформируется, способна удержать костные фрагменты (при правильном наложении) в заданном положении. Сам по себе гипс асептичен, и повязка из него сможет быть наложена на открытую рану. Следует обратить внимание и на отрицательные стороны лечения переломов гипсовой повязкой: возможность вторичного смещения отломков в гипсовой повязке, что вынуждает прибегать к ее замене; возникновение тугоподвижности в суставах при длительном удержании в повязке; и наконец, развитие гангрены при туго наложенной повязке.

Показания к лечению переломов в гипсовой повязке

1.Переломы костей, не сопровождающиеся смещением отломков (надломы, трещины, вколоченные и сколоченные пререломы).

2.Переломы, которые удалось точно сопоставить после ручной или аппаратной репозиции.

3.Пострадавшим с переломами, подлежащим транспортировке. Техника наложения гипсовой повязки

Перед наложением гипсовой повязки необходимо определить качество гипса: проба на затвердевание (5-6 мин), проба на прочность (изготовить шарик диаметром 1-1,5 см и после затвердевания уронить его с высоты 1 метра на деревянный пол - шарик не должен рассыпаться), проба на влажность (сжать гипс в кисти, не должно образовываться комка).

Гипсовые бинты изготавливаются путем втирания порошка гипса в марлевый бинт различной ширины.

Производится обезболивание области перелома: в область перелома вводят от 10 до 40 мл 1-2% раствора новокаина с добавлением 2-3 мл 96° спирта. При введении новокаина необходимо поршень шприца потянуть на себя и убедиться в нахождении иглы в параоссальной гематоме. У детей высокие концентрации новокаина вводить не следует. Производится ручная или аппаратная репозиция перелома (аппараты Соколовского, Иванова, А.В.Барского, Ф.Р.Богданова, Алейникова и др.) и накладывается лонгетная или лонгетно-циркулярная гипсовая повязка.

Основной принцип ручной или аппаратной репозиции - подведение периферического отломка к центральному.

Следует отметить, что наложение гипсовых повязок на конечности должно производиться в функционально выгодном положении.:

Верхняя конечность:

для правой руки это сгибание в локтевом суставе до 90°, для левой - 110°; в лучезапястном суставе - разгибание до 60°, ульнарная флексия до 30°. Первый палец противопоставляется остальным согнутым пальцам.

Нижняя конечность:

В коленном суставе сгибание до угла 175°, в голеностопном - 110°. Отведение в тазобедренном суставе для мужчин 20°, для женщин - 25-30°.

При наложении гипсовой повязки соблюдаются следующие правила: удаляется волосяной покров, для достижения полного обездвиживания необходима фиксация не

8

менее двух суставов. При гипсовании необходимо удерживать конечность в неподвижном состоянии до затвердевания гипса. При наложении циркулярной гипсовой повязки последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2/3. Гипсовые бинты накладываются после замачивания в теплой воде, без натяжения, во избежание сдавления тканей конечности.

Преподаватель указывает, что при необходимости может быть наложена гипсовая повязка любого типа: окончатая (при лечении открытого перелома), мостовидная (для контроля за состоянием сустава) и др.

Студенты самостоятельно под руководством преподавателя готовят гипсовые бинты и накладывают гипсовые повязки друг на друге и больных.

Следует указать, что после наложения любой гипсовой повязки необходимо произвести рентгенологический контроль за правильностью репозиции и точностью сопоставления отломков. На гипсовой повязке чернильным карандашом наносится схема перелома и три даты: день травмы, день наложения и день предполагаемого снятия повязки. Гипсовая повязка удерживается до полного сращения перелома, затем снимается при помощи специальных "гипсовых" ножниц.

После снятия гипсовой повязки проводится ЛФК, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, грязелечение, парафинотерапия), массаж для восстановления функции суставов.

Лечение переломов методом вытяжения

Студенты должны знать, что метод иммобилизации гипсовыми повязками не всегда применим, так как костные фрагменты не всегда можно сопоставить при ручной или аппаратной репозиции или ожидается вторичное смещение отломков, например при косых переломах бедра, плеча, костей голени. В этих случаях предпочитают проводить функциональное лечение способом вытяжения, при котором можно использовать боковые тяги. Этот метод используется для сочетания одновременного восстановления как анатомической целостности кости, так и функции поврежденной конечности.

О лечении переломов методами вытяжения упоминается уже в сочинениях Гиппократа.

Липкопластырное вытяжение Впервые липкопластырное вытяжение было предложено Чесельденином в 1740

году и использовано для лечения косолапости, но оно стало безвредным только со времени применения американского каучукового пластыря Джеймса в 1839 году. Большую роль в истории лечения переломов вытяжением сыграл Банденгейер, который на очень большом клиническом материале детально разработал технику вытяжения почти для всех видов переломов. В России этот метод широко использовал и пропагандировал К.Ф.Вегнер, работавший в Харьковском медико-механическом институте.

Показания к лечению переломов липкопластырным или клеоловым вытяжением 1.Переломы не поддающиеся репозиции при ручной одномоментной или

аппаратной репозиции.

2.Лечение переломов у детей раннего возраста (лечение перелома бедра по Шеде). 3.Противопоказания к наложению гипсовой повязки.

Техника наложения липкопластырного или клеолового вытяжения После обезболивания области перелома на кожу накладываются полосы липкого

пластыря или куски фланели на предварительно смазанную клеолом кожу. Полосы накладываются выше перелома, а в области сустава перекидываются на противоположную сторону сегмента конечности с образованием петли в которую вводится фанерная распорка, за которую укрепляется тяга и производится вытяжение. Дополнительно ранее наложенные полосы липкого пластыря скрепляются более узкими полосами липкого пластыря, которые накладываются в поперечном направлении или укрепляются циркулярными ходами мягкого бинта.

9

Конечность следует уложить на шину для вытяжения. Для верхней конечности используют отводящую шину ЦИТО, для нижней конечности - шины Л.Белера, Ф.Р.Богданова, Л.И.Шулутко и др.

Предварительно шины выстилаются ватой и обматываются бинтами. Вытяжение отломков производится за шнур, прикрепленный у дощечке при помощи подвешивания грузов или пружин, винтов и резиновых трубок. При боковых смещениях применяют аналогичные полосы липкого пластыря с противотягами.

При вытяжении конечности имеется возможность наблюдать за ее состоянием, а при помощи рентгенологического контроля - за положением отломков.

Липкопластырное вытяжение следует удерживать до образования первичной костной мозоли (которая определяется также рентгенологическим контролем), после чего она может быть заменена гипсовой повязкой, удерживаемой до полной консолидации перелома.

Скелетное вытяжение

При обычной системе вытяжения за кожу клеоловыми или липкопластырными тягами, накладываемыми на сегменты конечности, в большинстве случаев нельзя рассчитывать не только на вправление сместившегося периферического отломка, но даже

ина удержание его в положении достигнутого сопоставления, если такое удалось одномоментным путем. При клеоловом вытяжении сила тяги поглощается кожей, подкожной клетчаткой и мышцами, а поэтому данный вид вытяжения не дает желаемого эффекта. Лучшим и наименее болезненным вытяжением является то, которое непосредственно прикладывается к кости. При значительном смещении отломков более целесообразно использовать скелетное вытяжение, которое было предложено в 1903 году Кодивилла. Это был способ лечения переломов бедра и голени вытяжением за гвоздь, пробитый в поперечном направлении через пяточную кость. В дальнейшем этот метод был детально разработан Штейнманом в 1907 году. В 1931 году Киршнером и Беком гвозди были заменены спицами из нержавеющей стали, укрепляемыми в различных дугах

искобах (Киршнера, ЦИТО, Климова, Маркса и пр.) Павлович в 1931 году предложил клемму своей конструкции, которая острыми браншами вбивается в кость.

Показания к наложению скелетного вытяжения 1.Закрытые и открытые (после ПХО) переломы диафиза бедренной кости. 2.Латеральные переломы шейки бедренной кости.

3.Т- и U-образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой кости. 4.Диафизарные переломы костей голени и переломы лодыжек.

5.Переломы и переломо-вывихи шейного отдела позвоночника. 6.Переломы плечевой кости на всех уровнях.

7.Подготовка к вправлению застарелых вывихов бедра. Техника наложения скелетного вытяжения

Скелетное вытяжение накладывается в операционной с соблюдением всех правил асептики. После помещения конечности на функциональную шину в среднефизиологическом положении производят обработку операционного поля, а затем производят анестезию области перелома вышеуказанным способом. В месте проведения спицы производится местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Помощник фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции места выхода спицы из кожи изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спиц.

На спицу с обеих сторон надеваются ограничители для предотвращения смещения спицы в кости, Спица укрепляется в скобе в натянутом положении. Вытяжение осуществляется за скобу шнурками, перекинутыми через блоки шины.

Для проведения спиц существуют определенные места в кости, в зависимости от приложения вытяжения. При вытяжении бедра за надмыщелки следует учитывать

10

близость капсулы коленного сустава и расположение сосудисто-нервного пучка. Точка проведения спицы должна быть расположена на уровне верхнего края надколенника, а по глубине - на границе передней и средней трети всей толщины бедра. Спица проводится с внутренней стороны кнаружи.

На голени спица для скелетного вытяжения проводится через основание бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей. Введение спицы через бугристость большеберцовой кости следует производить только с наружной стороны, чтобы избежать ранения малоберцового нерва. Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1- 1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части или на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки. Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяется при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных повреждениях коленного сустава, а в области лодыжек - при переломах голени на всех уровнях.

При вытяжении за пяточную кость спицу проводят через центр тела пяточной кости изнутри кнаружи. Скелетное вытяжение за пяточную кость применяется при переломе большеберцовой кости на любом уровне, а также при внутрисуставных переломах голеностопного сустава.

Для проведения скелетного вытяжения при переломах плечевой кости спицу вводят через локтевой отросток снутри воизбежание ранения лучевого нерва и лишь в особых случаях - через мыщелки плечевой кости. При проведении спицы в области локтевого отростка необходимо согнуть предплечье под прямым углом в локтевом суставе, прощупать верхушку локтевого отростка, отступит 2-3 см дистальнее от его верхушки.

Величина грузов для вытяжения подбирается индивидуально в зависимости от возраста, веса больного и степени смещения отломков. Для нижней конечности - от 4 до 15 кг; для верхней конечности - от 4 до 6 кг. У детей и стариков эти грузы значительно уменьшаются.

При лечении переломов методом скелетного вытяжения необходимо периодически производить контрольные рентгенораммы, которые позволяют судить о состоянии отломков. При растяжении отломков может наступить замедленное срастание или несращение перелома.

Из осложнением связанных со скелетным вытяжением следует отметить нагноение мягких тканей, которое может наступить при несоблюдении правил асептики и антисептики. Нагноение мягких тканей может привести к остеомиелиту , а в запущенных случаях - к сепсису и летальному исходу.

Студенты на костях скелета осваивают методику наложения скелетного вытяжения.

Функциональный метод лечения без вытяжения

В 90-е годы XIX столетия французским хирургом Люка-Шампионьером был провозглашен новый метод лечения переломов "ранним движением". В СССР начиная с 1936 года В.В.Гориневская и Е.Ф.Древинг используют лечение переломов шейки плеча ранними активными движениями.

Преподаватель показывает методику лечения вколоченных переломов хирургической шейки плеча "на повязке-змейке" с введением в подмышечную впадину ватно-марлевого боба или треугольника, в зависимости от вида перелома (абдукционный или аддукционный, при смещении отломков). Объясняет принцип лечения тел позвонков функциональным методом по В.В.Гориневской.