Гемолитическая болезнь новорожденных

легкая форма (I степень тяжести) характеризуется некоторой бледностью кожи, незначительным снижением концентрации гемоглобина (до 150 г/л) и умеренным повышением уровня билирубина в пуповинной крови (до 85,5 мгмоль/л), легкой пастозностью жировой клетчатки; среднетяжелая форма (II степень тяжести) характеризуется бледностью кожи, снижением уровня гемоглобина (150—110 г/л), повышением содержания билирубина (85,6—136,8 мкмоль/л) в пуповинной крови, пастозностью подкожной клетчатки, увеличением печени и селезенки;тяжелая форма (III степень тяжести) характеризуется резкой бледностью кожи, значительным снижением уровня гемоглобина (менее 110 г/л), значительным повышением содержания билирубина (136,9 мкмоль/л и более) в пуповинной крови, генерализованными отеками. Дети со среднетяжелой формой ГБН по резус-фактору могут родиться в состоянии асфиксии. После оказания необходимых реанимационных мероприятий они должны быть переведены в палату интенсивной терапии, где им необходимо срочно наладить адекватную инфузию 10% раствора глюкозы и фототерапию. Лечение таких детей проводится под контролем за уровнями гемоглобина, гематокрита в периферической крови, концентрацией билирубина (каждые 6 ч в 1-е сутки). При неэффективности консервативной терапии необходимо провести заменное переливание крови, исходя из расчета замены 2 объемов циркулирующей крови — ОЦК (160—180 мл/кг). Детям с тяжелой формой ГБН, как правило, требуется проведение реанимационных мероприятий в родильном зале. После завершения первичной реанимации необходимо стабилизировать гемодинамику, выполнить катетеризацию пупочной вены и провести частичное заменное переливание крови.

АНОМАЛИИ РОД.ДЕЯТ.Основными вариантами аномалий родовой деятельности являются следующие: патологический прелиминарный период, первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки); вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки), которая может быть как в первом периоде родов, так и во втором; чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); гипертоническая дисфункция матки, дискоординация родовой деятельности и тетанус матки. Этиология аномалий родовой деятельности весьма разнообразна. Основными причинами являются следующие; 1) чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнения, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции); 2) эндокринные и обменные нарушения в организме беременной; 3) патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки; 4) пере растяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода; 5) генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбудимость клеток миометрия; 6) возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет); 7) механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода; 8) ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и а нал тезирующих средств. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ (ПРЕЛИМИНАРНЫЙ) ПЕРИОД,ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МАТКИ,Тетанус матки (тотальная дистония) .

2.ВЕДЕНИЕ РОД.ПРИ ГЕСТОЗ Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при наличии соответствующих условий (удовлетворительное состояние пациентки, наличие эффекта от лечения, отсутствие внутриутробного страдания плода по данным ультразвукового и кардиомониторного исследования). При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразрешения, для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам предварительно в течение 3—5 дней применяют эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Наиболее оптимальным для подготовки шейки матки к родам является введение в цервикальный канал или в задний свод влагалища простагландиновых гелей. При подготовленной шейке матки производится родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и с последующим введением утеротонических средств.Во время родов осуществляется гипотензивная, инфузионная терапия, адекватное обезболивание. Методом выбора для обезболивания при гестозах является эпидуральная анестезия. Вопрос о родовозбуждении или активации родовой деятельности при ее слабости рассматривается в зависимости от состояния беременной и плода. При удовлетворительном состоянии беременной и плода возможно введение утеротонических препаратов. При ухудшении состояния (гипертензия, появление мозговых и диспепсических симптомов, гипоксии плода) показано оперативное родоразрешение. При родоразрешении через естественные родовые пути во втором периоде родов при выраженной гипертензии или судорожной готовности показаны перинео- или эпизиотомия, управляемая нормотония ганглиоблока-торами или применение акушерских щипцов, при наличии мертвого плода — перфорация головки. В третьем периоде родов у беременных с нефропатией существует угроза кровотечения. Для профилактики его необходимо продолжение инфузионной терапии, включая препараты свежезамороженной плазмы, введение утеротонических средств.

БИЛЕТ№42

ВЕДЕНИЕ 3го ПЕРИОДАначинается после рождения плода. Являясь самым кратковременным из всех периодов родов, он наиболее опасен из-за возможности кровотечения из матки в процессе отделения плаценты и рождения последа .В процессе наблюдения врач контролирует общее состояние роженицы, параметры гемодинамики, следит за состоянием мочевого пузыря, за характером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты. В последовом периоде необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и опорожнить его, если это не было произведено сразу после родов, поскольку переполнение мочевого пузыря задерживает сокращение матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты.Пульс, АД,цвет кожи.Появление небольшого кровотечения, указывает на начавшуюся отслойку плаценты. При физиологической кро-вопотере (300—500 мл; 0,5 % массы тела) и в отсутствие признаков отделения плаценты, при хорошем состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин. Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.Признак Чукалова—Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина еще больше выходит наружу.Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и ниже от Бульварного кольца.Признак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.

2ПРЕЭКЛАМПСИЯ.Преэклампсия — гестоз с клинической картиной нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, туман и мелькание мушек перед глазами, тошнота, боли в подложечной области), развивающийся во II половине беременности.клиника:головн боль,ухудшение зрения,боли в правом подреберье, тошнота,рвота,чувсво жара, кожный зуд, сонливость,заложенностьноса.,гиперемиялица,покашливание,осиплостьголоса,плаксивость,цианоз,снижение слуха,тахипноэ,озноб.На этапе ж конс -препараты с гипотензивным,седативным эфф(клофелин, нитроглицерин, реланиум)энтерально.Срочная госпитализация на реанимобиле.На этапе стационара- лечебно-охранительный режим(седативные и наркотич),управляемая гипотония на фоне гемоделюции(в/в кап реополиглюкин и магнезия),улуч реологич свойств крови(фраксипарин, трентал),лечение экстрагенитальной патологии,борьба с гиповолемией,лечение гипоксии плода.Тактика ведения — показано родоразрешение после стабилизации АД • Лекарственная терапия. Препарат выбора — магния сульфат (после родов продолжать в течение 24 ч) • Снижение АД, но не ниже 130/80 мм рт.ст. (критическое снижение плацентарного кровотока) • Поддержание диуреза >25 мл/ч • В соблюдении бессолевой диеты необходимости нет • Сразу после стабилизации состояния (обычно в течение 6–8 ч) показано родоразрешение • После родов для профилактики кровотечения — окситоцин (5 ЕД в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в).

ТАЗОВ ПРЕДЛЕЖ.Наиболее частыми осложнениями при тазовых предлежаниях плода в первой половине беременности являются угроза прерывания,Во второй половине беременности отмечаются следующие осложнения: гестоз различной степени тяжести , угроза прерывания беременности, гипотрофия плода , обвитие пуповиной , маловодие.первом периоде родов наиболее частым является раннее или преждевременное излитие околоплодных вод. Особенно часто это осложнение наблюдается при ножных предлежаниях. наблюдается слабость родовой деятельности, особенно при раннем и преждевременном излитии околоплодных вод. При этом раскрытие шейки матки происходит медленно, тазовый конец довольно долго остается над входом в таз, роды затягиваются.При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины. Если изгнание туловища и головки затягивается свыше 3—5 мин, возникает тяжелая гипоксия плода, которая может привести к его смерти. вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании и это часто является проявлением клинического несоответствия плода и таза матери. Серьезное осложнение — поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом, головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери. Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов. Она может быть следующей: спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути; родовозбуждение в срок или до срока родов; родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке .

БИЛЕТ№41

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС. При пузырном заносе ворсины хориона приобретают вид пузырьков, заполненных светлой жидкостью. Пузырьки величиной от просяного зерна до вишни расположены на шнуровидных стебельках, между которыми находятся участки децидуальной оболочки. Скопления пузырьковидно измененных ворсин по внешнему виду напоминают гроздья винограда. В центре пузырного заноса иногда обнаруживают остатки плодного яйца, там же могут находиться и распадающиеся ткани эмбриона.При полном пузырном заносе наблюдаются: 1) гидропическая дегенерация всех ворсин и отек их стромы; 2) отсутствие кровеносных сосудов; 3) пролиферация эпителия трофобласта различной степени; 4) отсутствие плода или эмбриона. В 85—90 % случаев при полном пузырном заносе выявляют нарушение оплодотворения. Например, оплодотворяется "пустая" яйцеклетка, не содержащая хромосом, одним сперматозоидом, содержащим половинный набор хромосом (23Х), в последующем благодаря редупликации отцовский гаплоидный набор превращается в диплоидный с 46 хромосомами (46ХХ). В редких случаях "пустая" яйцеклетка оплодотворяется двумя сперматозоидами, в одном из которых содержится Х-хромосома, в другом — Y-хромосома. При частичном пузырном заносе обычно обнаруживают триплоидный набор хромосом. Во время оплодотворения происходит соединение одной яйцеклетки с обычным набором хромосом (23Х) с двумя сперматозоидами, в результате чего в последующем образуется триплоидный набор хромосом (69XXY или 69ХХХ). Появление экстрагаплоидного набора хромосом может быть связано с аномалией мейоза сперматозоидов во время первого или второго редукционного деления .Обычно отмечаются задержка менструации, появление сомнительных признаков беременности, в связи с чем женщина считает себя беременной. В I триместре беременности часто возникает маточное кровотечение:. Характер и интенсивность его могут быть различными: алого или темно-ко* ричневого цвета, скудное или обильное, требующее гемостатической, гемо* заместительной терапии. Иногда вместе с кровью выделяются пузырьки заноса. Отсутствуют достоверные признаки беременности в виде определения частей, сердцебиения и движений плода, при ультразвуковом исследований в матке выявляют только мелко-кистозную ткань в отсутствие плода. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, что связано с большими размерами ворсин, скоплением крови между ними и стенкой матки.

2 ТЕЧЕН РОДОВ ПРИ ГИПОТОНИИ У беременных с артериальной гипотензией период подготовки к родам носит затяжной характер; для его укорочения следует применять кальция хлорид, глюкозу, эстрогены, витамины, по показаниям медикаментозный сон _ отдых, а не стремиться к немедленному назначению средств, возбуждающих родовую деятельность. Замедленное развитие родовой деятельности у рожениц с артериальной гипотензией может быть ошибочно принято за первичную слабость родовой деятельности. Родостимуляция в таких случаях влечет за собой дискоординацию родовых сил. Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них может возникнуть геморрагический шок даже при сравнительно небольшом кровотечении, поэтому рекомендуется проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.Основным в лечении артериальной гипотензии является использование общеукрепляющих и тонизирующих препаратов, которые целесообразно применять с учетом гемо-Динамического варианта болезни. При сниженном тонусе периферических сосудов и малоизмененном сердечном выбросе (эукинетический вариант) беременным назначают седативные средства (валериана), 40 % раствор глюкозы по 20—40 мл, комплекс витаминов, средства, оказывающие возбуждающее действие на ЦНС: настойки женьшеня, китайского лимонника, элеутерококка по 20 капель 2—3 раза в день за 20 мин до еды, апилак по 1 таблетке (0,001 г) 3 раза в сутки под язык. Указанное лечение проводят, как правило, амбулаторно тремя курсами по 10—15 дней. назначение средств, способствующих увеличению объема крови. К их числу относится изадрин, избирательно стимулирующий (3-ад-ренорецепторы миокарда. Изадрин применяют в таблетках, содержащих ,005 г препарата, сублингвально 3 раза в день в течение 10—14 дней, При гипотонических кризах, иногда достаточно ввести подкожно 0,5 мл 5 % раствора эфедрина гидрохлорида, а затем 1 мл 10 % раствора кофеина или 1 мл кордиамина.

.КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕхирургическая операция, при которой 1лод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и латки (гистеротомия)ОТНОСИТ ПОКАЗАНИЯ:Показания к операции кесарева сечения в родах. клинически узкий таз; преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбужде н ия; аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии; острая гипоксия плода; отслойка нормально или низко расположенной плаценты; угрожающий или начинающийся разрыв матки; предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях; неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва); состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде. УСЛОВИЕ — наличие живого и жизнеспособного плода.

БИЛЕТ№39

ПОВОРОТ ПЛОДА НА НОЖКУ Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании. В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как класический поворот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогательное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходимости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного положения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипоксии необходимо срочно извлечь плод из матки. При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказанияУсловия: 1) полное или почти полное раскрытие маточного зева;> 2) подвижность плода; 3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие; 4) размеры плода должны соответствовать размерам таза матери. Противопоказаниями к классическому повороту плода на ножку являются: 1) потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод — запущенное поперечное положение плода; 2) наличие Рубцовых изменений на матке; 3) угрожающий разрыв матки; 4) сужение размеров таза; 5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.). Операцию поворота плода на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки.Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло. Техника операции. Операция состоит из трех этапов: 1) введение руки врача в матку; 2) нахождение и захват ножки плода; 3) собственно поворот плода.

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИНеглубокие разрывы длиной 0,5—1 см обычно не дают симптоматики. Более глубокие разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением той или иной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает довольно обильным, начинается сразу после рождения ребенка. Кровь вытекает алой струйкой при отделившемся последе и хорошо сократившейся матке. При размозжении тканей шейки матки вследствие ее длительного прижатия головкой к костям таза кровотечение может отсутствовать, однако повреждения шейки матки в этом случае весьма значительны.

В отсутствие кровотечения распознать разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов. Осмотр необходимо производить всем родившим женщинам в первые 2 ч после родов. При кровотечении осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра последа. Лечение. Заключается в зашивании разрыва шейки матки сразу после родов. Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва нижнего ее сегмента. На разрывы шейки матки можно накладывать двухрядные или однорядные швы.

Техника наложения двухрядного шва на разрывы шейки матки. Края разрыва захватывают окончатыми зажимами и несколько низводят, после чего накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. Затем накладывают первый этаж отдельных кетгутовых швов со стороны цервикального канала по направлению к наружному зеву; вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,3—0,5 см от краев разрыва и узлы завязывают в просвет цервикального канала нетуго, только до соприкосновения раневых поверхностей. Первый этаж швов позволяет восстановить целость слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала. Второй ряд швов накладывают со стороны влагалищной части шейки матки (наружная ее поверхность) в том же порядке от верхнего угла по направлению к наружному зеву. Швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть глубжележащего мышечного слоя. Вкол и выкол производят отступя 0,5 см от края разрыва. Швы завязывают на наружной поверхности шейки матки и накладывают в промежутках между швами первого ряда.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД Наиболее эффективным и быстрым методом диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек является амнитест — экспресс-метод определения плацентарного армикроглобулина в отделяемом из влагалища. В норме в отделяемом влагалища этого белка нет. Стерильный тампончик на 5—10 мин помещают во влагалище, а затем прикладывают к окошку индикаторной полоски. Через несколько минут читают результат. Если произошел разрыв плодного пузыря, то в содержимом влагалища появляется плацентарный сц-микроглобулин, а на индикаторной полоске в окошке появляется такая же полоса, как в контроле. Возможность инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек оказывает решающее влияние на ведение беременности. В настоящее время в такой ситуации придерживаются выжидательной тактики, контролируя возможное развитие инфекции. Выжидательная тактика тем предпочтительнее, чем меньше срок геста-ции, так как при удлинении безводного промежутка отмечают более быстрое созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран. План ведения беременной при преждевременном разрыве плодных оболочек и недоношенной беременности должен быть следующим.1. Госпитализация в палату, обрабатываемую по такому же графику, как помещение родильного блока.2. Ежедневная смена белья. 3. Постельный режим, полноценное питание. 4. Контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерение окружности живота и высоты дна матки, оценка количества и качества подтекающих вод, определение частоты пульса, температуры тела, частоты сердцебиений плода каждые 4 ч. Необходимо каждые 12 ч определять содержание лейкоцитов в крови, а при его увеличении анализируют лейкоцитарную формулу крови. Посев содержимого цервикального канала и мазки из влагалища контролируют каждые 5 дней. Для выявления начинающейся инфекции можно использовать более чувствительные тесты: оценку Т-клеточ-ного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитросиним тетразолием (НСТ) и др. 5. Решить вопрос о применении токолитической терапии и антибиотиков, профилактике дистресс-синдрома глюкокортикоидами. Токолитические препараты могут быть назначены пациентке при преждевременном разрыве плодных оболочек в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах. Если родовая деятельность началась, то ее больше не подавляют. Использование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек показано в случае опасности развития инфекционных осложнений (длительное применение глюкокортикоидов, истмико-цервикальная недостаточность, наличие у беременных анемии, пиелонефрита и других хронических инфекций, проведение в связи с акушерской ситуацией нескольких влагалищных исследований даже в отсутствие признаков инфицирования). Всем остальным пациенткам при появлении малейших признаков инфекции необходимо назначить антибиотики и создать гормональный фон с последующим родовозбуждением

БИЛЕТ№40

ПРЕЖДЕВР ИЗЛИТИЕ ВОД причины: Воспалительные заболевания половых органов матери и интраамниотическая инфекция, Клинически узкий таз и аномалии предлежания и положения плода,Истмико-цервикальная недостаточность.Инструментальное медицинское вмешательство,Вредные привычки и заболевания матери,Аномалии развития матки и многоплодная беременность.

эффективным методом диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек является амнитест — экспресс-метод определения плацентарного армикроглобулина в отделяемом из влагалища. В норме в отделяемом влагалища этого белка нет. Стерильный тампончик на 5—10 мин помещают во влагалище, а затем прикладывают к окошку индикаторной полоски. Через несколько минут читают результат. Если произошел разрыв плодного пузыря, то в содержимом влагалища появляется плацентарный сц-микроглобулин, а на индикаторной полоске в окошке появляется такая же полоса, как в контроле. Возможность инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек оказывает решающее влияние на ведение беременности. В настоящее время в такой ситуации придерживаются выжидательной тактики, контролируя возможное развитие инфекции. Выжидательная тактика тем предпочтительнее, чем меньше срок геста-ции, так как при удлинении безводного промежутка отмечают более быстрое созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран. План ведения беременной при преждевременном разрыве плодных оболочек и недоношенной беременности должен быть следующим. . Госпитализация в палату, обрабатываемую по такому же графику, как помещение родильного блока. Ежедневная смена белья. Постельный режим, полноценное питание.

Контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерение окружности живота и высоты дна матки, оценка количества и качества подтекающих вод, определение частоты пульса, температуры тела, частоты сердцебиений плода каждые 4 ч. Необходимо каждые 12 ч определять содержание лейкоцитов в крови, а при его увеличении анализируют лейкоцитарную формулу крови. Посев содержимого цервикального канала и мазки из влагалища контролируют каждые 5 дней. Для выявления начинающейся инфекции можно использовать более чувствительные тесты: оценку Т-клеточ-ного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитросиним тетразолием (НСТ) и др. Решить вопрос о применении токолитической терапии и антибиотиков, профилактике дистресс-синдрома глюкокортикоидами. Токолитические препараты могут быть назначены пациентке при преждевременном разрыве плодных оболочек в случае угрожающих и начинаю-щихся преждевременных родах. Если родовая деятельность началась, то ее больше не подавляют. Использование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек показано в случае опасности развития инфекционных осложнений (длительное применение глюкокортикоидов, истмико-цервикальная недостаточность, наличие у беременных анемии, пиелонефрита и других хронических инфекций, проведение в связи с акушерской ситуацией нескольких влагалищных исследований даже в отсутствие признаков инфицирования). Всем остальным пациенткам при появлении малейших признаков инфекции необходимо назначить антибиотики и создать гормональный фон с последующим родовозбуждением.

ВТОРИЧ СЛАБОСТЬ РОД ДЕЯТЕЛЬНОСТИСхватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4—6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу прекращается. Подобная аномалия родовой деятельности наблюдается реже, чем первичная ее слабость, но может проявляться как в первом, так и во втором периодах родов. Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной, но к ним присоединяется утомление в результате длительных и болезненных схваток, несоответствие между размерами плода и таза матери. недостаточность импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих сократительную деятельность матки, заболевания матери, генитальный инфантилизм Диагностика вторичной слабости родовой деятельности основана на тщательном наблюдении за роженицей в течение 1—2 ч, когда в конце активной фазы в периоде изгнания плода наступает ослабление частоты и силы схваток или вообще родовая деятельность на какое-то время прекращаетсяЛечение вторичной слабости родовых сил в первом периоде родов должно быть комплексным. При отсутствии срочных показаний к родораз-решению роженице необходимо предоставить отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон). Если родовая деятельность после сна остается слабой, назначают родостимуляцию (препараты простагландина F, окситоцин или их сочетание в половинной дозировке). Стойкая слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии, является показанием к кесареву сечению. В период изгнания, если головка находится в полости малого таза или в его выходе, вводят под кожу 0,2—0,5 мл окситоцина, питуитрина. При возникновении гипоксии плода, угрозе развития инфекции производят (при наличии соответствующих условий) влагалищное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечения плода за тазовый конец. Показано рассечение промежности.

3.ПРЕЭКЛАМПСИЯ является переходным состоянием от нефропатии к экЛАмпсии и выражается в преимущественном нарушении микроциркуляции Центральной нервной системе. Преэклампсию характеризуют отеки, гипертензия, наличие белка в моче, чувство тяжести в затылке или головные боли, боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, нарушение зрения. Интенсивность субъективных ощущений может быть различной. Они нередко предшествуют эклампсии. Одновременно с этим могут наблюдаться расстройство памяти, бессонница или, наоборот, сонливость, раздражительность, безразличие к окружающему, вялость. Большинство симптомов в преэклампсии обусловлено нарушением мозгового кровообращения. Боли в эпигастральной области зависят от ряда причин: мелкие кровоизлияния в стенки желудка, гастралгия вследствие нарушения нервной регуляции. Наиболее часто появление болей в эпигастрии и в правом подреберье свидетельствует о перерастяжении глиссоновой капсулы печени за счет отека, а в тяжелых случаях — кровоизлияния в печень. Сочетание болей в эпигастральной области с головной болью нередко свидетельствует о возможности наступления приступов эклампсии в ближайшее время. Изменения зрения проявляются ослаблением зрения, "пеленой или туманом перед глазами", мельканием мушек или искр. Расстройство зрения может быть центрального происхождения и связано с нарушением кровообращения в затылочной части коры мозга. Одновременно появление зрительных симптомов зависит от изменения сетчатки. При этом возможны поражения сетчатки в виде ретинита, кровоизлияний в нее, отслойки.При преэклампсии существует постоянная опасность наступления при падков. Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки. Критериями тяжести состояния беременных при нефропатии и большой вероятности развития эклампсии являются следующие признаки: систолическое артериальное давление 160 мм рт.ст. и выше; диастолическое артериальное давление 110 мм рт.ст. и выше; протеинурия (содержание белка до 5 г в сутки и более); олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл); мозговые и зрительные нарушения, диспепсические явления; тромбоците-пения, гипокоагуляция; нарушение функции печени. Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной, о возможности развития эклампсии.

в 2,5 % случаев от общего количества родов.

Билет 33

Гестоз тяжелой степени 12 и более бвлов.по шкале Савельевой. Симптомы: Отеки, Белок в моче, систолическое АД, диастолическое АД, срок беременности при котором впервые появился токсикоз, гипотрофия плода(отставание в размере), фоновые заболевания.