Диагностика беременности.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности: 1)перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам; 2) изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.); 3)изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.; 4) пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков. Вероятные признаки беременности: 1)прекращение менструации; 2)появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы; 3) синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки; 4)изменение величины, формы и консистенции матки; 5)лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови). Достоверные признаки: 1) Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда). 2)Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ. 3)Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.

Причины наступления родов

Родами называется акт изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности.

В физиологических условиях роды наступают в среднем на 280-й день беременности, считая ее начало от первого дня после последней менструации.

Наступление родов прежде объясняли механическими или химическими влияниями на матку со стороны различных раздражителей, давлением предлежащей части плода на нервные сплетения в крестцовой области, дегенеративными процессами в плаценте или в оболочках плода, относительным уменьшением околоплодных вод и растяжением маточной мускулатуры в конце беременности, воздействием на матку различных соотношений гормонов (фолликулина, питуитрина, адреналина и т. п.) и другими причинами.

Кесарево сечение, последствия. Отдаленные последствия кесарева сечения – спаечная болезнь и рубец на матке.

Спаечная болезнь – образование «спаек» между органами малого таза (матка, толстая и тонкая кишка, сальник, яичники, трубы). Происходит это вследствие микротравм поверхности органов во время выполнения операции (достаточно даже прикосновения). Очевидно, что есть некоторая индивидуальная предрасположенность к спаечному процессу. Слипшиеся органы не могут выполнять в достаточной мере свои функции, что часто проявляется в виде бесплодия, запоров и тазовых болей.

Рубец на матке приводит к функциональной неполноценности стенки матки, снижению ее прочности и способности к растяжению. Рубец на матке представляет серьезную опасность во время следующей беременности (возможность разрыва матки) и нередко служит показание к повторному кесаревому сечению.Для ребёнка, который тоже получает анестезию, возникает опасность асфиксии из-за угнетения дыхательного центра наркозом. Кроме того, у детей остается излишняя слизь в дыхательном тракте, которая не была выжата при прохождении родового канала, как при естественных родах. Иногда это влечёт за собой развитие гиалиново-мембранной болезни новорождённого.

БИЛЕТ №24

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ Опрос

При обращении в женскую консультацию заводят карту беременной, в которой 1. Паспортные данные 2.Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы). 3. Условия труда и быта. 4. Наследственность и перенесенные заболевания. 5. Менструальная функция. 6. Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. 7. Половая функция.8. Сведения о муже. 9. Детородная функция. Паритет (от лат. pario) — наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом. А Течение предыдущих беременностей: не было ли раннего токсикоза и гестоза (слюнотечение, рвота, отеки и др.), заболеваний сердечнососудистой системы, почек и других органов. А Характер предыдущих.Объективное обследование После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, который начинают с осмотра. Осмотр беременной.Рост. Телосложение. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе свидетельствуют о возможном изменении формы таза и его сужении.Кожные покровы. Молочные железы. Осмотр живота. Исследование внутренних органов. У беременной в обязательном порядке измеряют артериальное давление-,! •массу тела и рост, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серологические и другие исследования латентных инфекций. У всех беременных исследуют выделения из шейки матки, цервикального канала, влагалища.

Измерение живота. Определяют сантиметровой лентой наибольшую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90—100 см) В последние 2—3 нед беременности эта высота равна 36—37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, — 34—35 см. Исследование таза.производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца 1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. 25—26 см. Distantia chstarum — между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей 28—29 см 3. Distantia trochanferica —между большими вертелами бедренных костей 31—32 см 4. Conjugata externa — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Наружна конъюгата в норме равна 20—21 см.Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднее 12,5—13 см. Прямой размер выхода тАЗА(11 см) больше истинного. Поперечный размер 11 см. Измерение окружности запястья в области лучезапястного сустава (индекс Соловьева). 14 см. Пальпация живота (приемы Леопольда) 1-й Цель его — определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. 2-й прием Цель его — определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). 3-йЦель его — определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.4-йЦель его — определить предлежащую часть (головка или ягодицы). Аускультация.

.Кровотечение во 2й половине берем.Кровопотеря, превышающая 0,5 % от массы тела (250—400 мл), считается патологической, а 1000 мл и более (1 % и более от массы тела)— массивной.Причинами кровотечения в третьем периоде родов являются: нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки ; травмы мягких тканей родовых путей;наследственные и приобретенные нарушения гемостаза. Диагностика. В третьем периоде родов кровотечение, обусловленное задержкой плаценты в матке, следует дифференцировать от кровотечения из разрывов мягких тканей. Клинически кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: • кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; • несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся; • кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета. При наличии врожденных или наследственных дефектов гемостаза в крови, вытекающей из матки, длительное время не образуются сгустки.Лечение. При наличии кровотечения в третьем периоде родов лечебные мероприятия должны быть четкими и быстрыми, направленными на отделение плаценты и выделение последа поскольку только при этих условиях мышцы матки сокращаются, приводя к остановке кровотечения.

Лицевое предлежание.Диагностика данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Головка плода максимально разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие характерной для других предлежании выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки. При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. В этом случае необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при котором могут определяться отечные мягкие ткани, а также пропальпиро-ваться копчик, крестец, седалищные бугры. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз.По подбородку можно определить позицию и вид плода. При подбородке, обращенном вправо, спинка располагается слева —- первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слева, • «пинка — справа. Если при пальпации подбородок определяется спереди, спинка сзади — задний вид, соответственно при расположении подбородка сзади, спинки спереди — передний вид. Механизм родов Первый момент — максимальное разгибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанавливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъязычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см. Второй момент — внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть, [й заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобкового сочленения. Это способствует врезыванию головки. При образовании переднего вида дальнейшее продвижение головки прекращается (запущенное '.лицевое вставление), так как Злобная часть упирается в лобковое сочленение, а подбородок—в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вколачивается в поперечном размере в седалищные ости. Третий момент механизма .родов при заднем виде лицевого предлежания — сгибание головки, происходит в плоскости рвыхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость •упирается в нижний край лобкового сочленения. Вслед за "родившимся подбородком по-•еледовательно' рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует прорезыванию и рождению головки. Четвертый момент — внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других видах головных предлежании.

Билет 25

Задачи жен.консульт.Женская консультация (ЖК) — это амбулаторно-поликлиническое учреждение диспансерного типа, в работе которого наиболее полно отражается основной принцип современного здравоохранения единство профилактики и лечения.Целью деятельности женской консультации является оказание лечебно-профилактической помощи, направленной на оздоровление женщин, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности

.В соответствии с основными задачами ЖК должна осуществлять: 1)Организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин. 2)Профилактические осмотры женского населения.3) Проведение работы по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности.

Важной задачей врача ЖК является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.

КРОВОТЕЧ В 1й ПОЛОВИНЕ БЕР.эрозия шейки матки. Происходит это тоже по вполне понятной причине: из-за усиленного притока крови к матке во время беременности слизистая шейка матки может начать кровоточить, превращаясь в некоторое подобие воспалительной язвы. полипы цервикального канала и децидуальные полипы – безвредные опухоли, вырастающие в матке или в шейке матки. Кровотечение при этом также незначительно и не сопровождается болевыми ощущениями. зависимости от конкретной ситуации, врач может удалить полип или дождаться, пока полип отпадет сам, как это чаще всего происходит. Удаление кровоточащего полипа не вредит течению беременности, так как выскабливание полости матки при его удалении не требуется. Параллельно с удалением полипа обязательно проводится лечение, направленное на восполнение кровопотери и на сохранение беременности. самопроизвольный выкидыш и внематочная беременность.Другие причины кровотечений включают варикозное расширение кровеносных сосудов наружных половых органов, инфекции влагалища.ри угрожающем выкидыше кровянистые выделения из половых путей беременной носят крайне скудный характер, боль, как правило, отсутствует или же проявляется ноющими ощущениями внизу живота. Матка при этом еще не изменена, и при активном и своевременном лечении можно сохранить беременность.

Начавшийся выкидыш характеризуется медленным кровотечением, схваткообразным характером болей. Шейка матки на этом этапе выкидыша уже может быть слегка укорочена, а наружный зев приоткрыт. Состояние женщины при этом остается удовлетворительным и при правильном ведении лечения возможно сохранение беременности. Если же пропущен и этот момент, то сохранить беременность практически невозможно, а, кроме того, сильное кровотечение при аборте в ходу вызывает необходимость срочной госпитализации, при которой выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины.

Кровянистые выделения при неполном выкидыше значительны, имеют, как правило, темно-красный цвет, в них можно заметить сгустки. Кровотечение сопровождается схваткообразными болями внизу живота. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

Если же произошел полный выкидыш, то кровотечения нет, поскольку плодное яйцо полностью выделяется из матки. Единственное, что должен сделать в этом случае врач, это провести выскабливание полости матки для того, чтобы там не оставалось частей плодного яйца.

Другой причиной кровотечений у беременных может быть внематочная беременность, то есть ситуация, при которой плодное яйцо закрепляется не в теле матки, а в трубах или в шейке матки. Не замеченная вовремя внематочная беременность может привести к разрыву шейки матки и даже к летальному исходу. На основании осмотра, анализов и УЗИ-диагностики врач сразу же определит, есть ли воспаление, которое могло вызвать кровотечение, как протекает беременность, нет ли угрозы выкидыша. При грамотном и своевременном лечении многих осложнений удаетсяизбежать, наши врачи всегда стремятся сохранить беременность даже на самых ранних ее сроках.

ДЕКАПИТАЦИЯ.(обезглавливание) плода показана при запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде. Суть операции сводится к отделению головки от туловища плода и последующему их поочередному извлечению .условие — наличие мертвого плода.обезглавливания при помощи декапитационного крючка Брауна по Чудановскому . Перед началом операции производят влагалищное исследование, в ходе которого убеждаются в доступности шеи плода. При выпавшей ручке предлагают ассистенту оттягивать ее вниз и вправо при первой позиции или вниз и влево при второй позиции до тех пор, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже и шея не станет доступной пальпации. После этого рукой (при первой позиции — правой, при второй позиции — левой), введенной во влагалище, захватывают шею плода так, чтобы I палец лежал на ее передней поверхности (позади лонного сочленения), а указательный — на задней. Затем ножницами подсекают кожу на шее плода и пальцем пробуравливают канал в подкожной жировой клетчатке. Изогнутый конец крючка Брауна вводят в образовавшийся канал и, когда достигается и обхватывается позвоночник, производят поворот его ручки поочередно в одну и другую сторону при умеренном потягивании вниз. Нарушение целости шейного отдела позвоночника сопровождается хрустом. В заключение рассекают кожные покровы ножницами под контролем руки, введенной во влагалище. После отделения головки плода от туловища производят поочередное извлечение туловища и отсеченной головки. Как правило, извлечение туловища проходит без затруднения при потягивании за выпавшую ручку. В отличие от этого извлечение головки сопряжено со значительными трудностями. Для ее извлечения рекомендуются следующие способы: 1) комбинированный прием, при котором наружной рукой с целью прижатия головки ко входу в малый таз оказывают давление на матку, а двумя пальцами внутренней руки, введенными в рот, производят извлечение; 2) культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо в затылочной области;' а два пальца внутренней руки также вводят в рот и извлечение производят при одновременном давлении на головку сверху, в надлобковой области; 3) культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо, притягивая ее ко входу в таз, производят наложение краниокласта (внутреннюю ложку вводят в полость черепа через большое затылочное отверстие, наружную накладывают на лицевую или затылочную часть черепа), а затем после замыкания его ветвей и снятия щипцов — извлечение. При разогнутой головке возможно введение ложки внутренней ветви краниокласта в рот. Важным моментом при извлечении головки является четкое следование механизму родов. Третий способ извлечения отсеченной от туловища головки признан лучшим. По окончании операции декапитации обязательно производят осмотр родовых путей и контрольное ручное обследование стенок полости матки.

Билет 26

КОСТНЫЙ ТАЗ.Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода .Прямой размер — кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату — расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу. Косые размеры — правый и левый. Каждый из этих размеров равен 12 см. Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками. В плоскости широкой части различают следующие размеры. Прямой размер — от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см., Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу. Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение. Прямой размер — от нижнего края лонного сочленения к крест-цово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см. Поперечный размер — между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см. Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам — через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади — через верхушку копчика. В плоскости выхода различают следующие размеры. Прямой размер — от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1—2 см и достигать 11,5 см Поперечный размер — между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см .

3.ПЕРВИЧНАЯ СЛОБОСТЬ РОД.ДЕЯТ.патологическое состояние, при котором схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. у беременных с гипотонусом матки.Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности значительно увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Нередко возможны несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода. Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливают на основании анализа характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия шейки матки. О слабости родовой деятельности свидетельствуют увеличение продолжительности латентной фазы родов до 6 ч и более и снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих .Лечение:контроль за опорожнением мочевого пузыря и кишечника При длительных, затянувшихся родах, усталости роженицы ей предоставляется медикаментозный отдых .проводит врач-анестезиолог .Если анестезиолога нет, то внутримышечно вводят комбинацию препаратов: промедол 2 мл или морадол 1 мл, димедрол 20 мг, седуксен 20 мг.. Стимуляция сократительной деятельности маткив -внутривенное капельное введение окситоцина

2.ЭМБОЛИЯоколоплодные воды проникают в кровоток при

преждевременном вскрытии плодного пузыря, особенно в случае высокого его разрыва. При своевременном излитии околоплодных вод амниотическая жидкость может поступать в сосуды матки через эндоцервикальные вены перешейка, а также через краевые синусы плаценты. Амниотическая жидкость может проникать в сосудистую сеть матери трансплацентарно (через дефекты плаценты), трансцервикально (через поврежденные сосуды шейки), через межворсинчатое пространство, что может быть в случае преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты, а также через сосуды любого участка матки при ее разрывах или во время кесарева сечения. Чаще всего картина эмболии околоплодными водами развивается остро в конце первого и во втором периодах родов. Попадание в кровоток матери амниотической жидкости вызывает быстрое развитие шока с появлением симптомов острой сердечно-легочной недостаточности, с резким падением артериального давления, со значительным повышением центрального венозного давления за счет легочной гипертензии, снижением сердечного выброса; появляются цианоз, тахиггноэ или диспноэ. Сознание нередко спутанное, часто отмечается моторное возбуждение. При тяжелом течении могут наблюдаться тонические и клонические судороги, отек легкого, симптомы кардиогенного шока .Лечение заключается в восстановлении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, коагуляционных свойств крови. Восстановление дыхания осуществляется путем интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы проводится инфузионно-трансфузионная терапия. Лечение коагуляционных осложнений осуществляется согласно принципам терапии острой формы ДВС-синдрома. После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и бережное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец).

Билет 27

2.НЕПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ — боковое - предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые, и краевое - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки.Этиология:При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опускается в нижние отделы матки. предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации КЛИНИКА:скудная: высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное положение или тазовое предлежание плода. До использования ультразвукового исследования чаще диагноз предлежания плаценты устанавливали только при возникновении наружного кровотечения. Кровотечение возникает без всякого видимого повода ночью во время сна, во время отдыха. отсутствует болевой фактор.Кровь яркая.кровотеч возник на 35 неделе.Лечение:При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгировать до 36—37 нед, можно подождать спонтанного начала родовой деятельности, применив раннюю амниотомию. Если появляеися обильное кровотечение, то КС.Если кров отделения незначит.Назначают строгий постельный режим, проводят лечение, направленное на сохранение беременности (спазмолитики, (1-адреномиметики, магния сульфат), и антианемическую терапию. Рекомендуют препараты железа, поливитамины, по показаниям проводят переливание эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы. Одновременно назначаются дезагреганты, препараты, укрепляющие сосудистую стенку,

3.АКУШЕР ЩИПЦЫ:Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения за головку живого доношенного или почти доношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов.изобретены П.Чемберленом. Показания со стороны матери: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органов зрения и др.; тяжелая нефропатия, эклампсия; слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1—2 ч не ожидается окончания родов. Показания со стороны плода: острая гипоксия плода; выпадение петель пуповины; преждевременная отслойка плаценты. Условия для наложения щипцов. Существуют следующие условия для наложения щипцов: наличие живого плода; полное раскрытие маточного зева. отсутствие плодного пузыря. головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза;отсутствие несоразмерности таза и головки; опорожненный мочевой пузырь.

ОПРЕД.ДЕКР.ОТПУСКА.До рождения ребенка беременная имеет права на отпуск продолжительностью

при одноплодной беременности - 70 календарных дней; при многоплодной беременности - 84 календарных дней. 2. После родов женщине полагается декретный отпуск: если родился один малыш - 70 календарный дней; если двое и более детей - 110 календарных дней. если роды (один ребенок) прошли трудные с осложнениями, тогда женщине полагается вместо 70 календарных дней, 86 дней декретного отпуска. В общей сумме, декретный отпуск составляет (берется обычная ситуация - рождение одного ребенка), 140 календарных дней, соответственно при рождении нескольких детей, количество дней ув.Беременные в нашей стране пользуются многими льготами.

С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. Беременные работницы и служащие с 4-го месяца беременности не привлекаются к сверхурочной работе.

При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется заработная плата из расчета последних 6 мес. Предоставляемые льготы способствуют правильному течению беременности и развитию плода в благоприятных условиях. Полное использование беременными всех указанных льгот зависит от своевременного и правильного определения сроков беременности в медицинских учреждениях. Это важно не только в отношении выяснения срока родов, но и для своевременного предоставления дородового отпуска. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а в его отсутствие — врачом, ведущим прием. Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 180 днейПри осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней. При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней. Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительностью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней. Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудоспособности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных дней со дня рождения.

При операции экстракорпорального оплодотворения и "подсадке эмбриона" листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период госпитализации до установления факта беременности

БИЛЕТ№28

СТРУКТУРА РОДДОМА имеет следующие основные подразделения: 1. приемно-пропускной блок; 2. физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек); 3. отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);4. отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях; 5. обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);6. гинекологическое отделение (25-30%).Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Лица, поступающие на работу в родильный дом, и в дальнейшем проходят полный медицинский осмотр в соответствии с приказом Минздрава СССР № 555 от 29.09.89 г. Весь персонал взят на диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки, кожи, выявления и лечения кариеса. Обследование персонала специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, отоларинголог, стоматолог) проводят один раз в год, осмотры дерматовенерологом - ежеквартально. Медицинский персонал два раза в год сдает анализ крови на ВИЧ, ежеквартально - на RW; дважды в год - на наличие золотистого стафилококка. Медицинский персонал с воспалительными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не допускают к работе. Ежедневно перед работой персонал надевает чистую специальную одежду и обувь. Персонал обеспечен индивидуальными шкафчиками для хранения одежды и обуви. В родильном зале, в операционных медперсонал работает в масках, а в отделении новорожденных - только при инвазивных манипуляциях. Ношение масок обязательно при эпидемическом неблагополучии в родильном доме.

2.ПЛОТНОЕ ПРИКРЕП ПЛАЦЕНТЫОсобую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление истинное приращение (врастание) Приращение плаценты может быть полным (на всем протяжении плацентарной площадки) или частичным. Полное прирашение плаценты встречается крайне редко. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты.клиническое течение характеризуется общими симптомами — отсутствием признаков отделения плаценты и кровотечения. Матка при этом пальпируется в виде большого круглого образования равномерной твердой консистенции. Общее состояние роженицы не меняется.

3.ОЖИРЕНИЕ И БЕРЕМ.процент осложнений беременности (поздний токсикоз, перенашивание беременности, преждевременные роды и т.д.) прямо пропорционален длительности и степени ожирения. Вместе с тем, ожирение не является противопоказанием для беременности.Степень ожирения определяется по формуле Брока: масса тела + рост в см – 100. Превышение массы тела до 30% относят к I степени ожирения, от 30 до 50% - ко второй, от 50 до 100% - к третьей степени и более 100% - к четвертой.Изменения в гормональном статусе при беременности приводят к понижению обмена веществ, что сопровождается отложением жира. Способствует ожирению и нарушение углеводного обмена во время беременности, которое приводит к усилению превращения углеводов в жиры. Ожирение во время беременности характеризуется избыточным отложением жира в области молочных желез, ягодиц, бедер и живота.У больных ожирением беременность редко протекает без осложнений. Частота раннего токсикоза составляет 10-17%, угрожающего аборта – 8%. Самым частым осложнением является гестоз (токсикоз), сопровождающийся расстройством ряда органов и систем организма (25–63%). Одной из особенностей течения родов является слабость родовой деятельности (у 10-35% женщин), причем тяжесть этого осложнения увеличивается пропорционально степени ожирения. В связи со слабостью родовой деятельности в таких случаях чаще прибегают к кесареву сечению.Типичными осложнениями беременности у женщин с ожирением являются синдром задержки развития плода и гипоксия плода. А в послеродовом периоде у таких женщин высок риск кровотечений, развития послеродового эндометрита и тромбоэмболических осложнений.При правильном питании прибавление массы тела во вторую половину беременности не должно превышать 300 г в неделю. Полезно проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные, молочные) 1 раз в 1–2 недели. При проведении «творожного дня» съедают 500–600 г творога с 1 стаканом кефира или двумя стаканами чая без сахара.

БИЛЕТ№29.

ТОПОГРАФ.ТАЗОВЫХ ОРГАНОВЛобок пограничный участок брюшной стенки, представляет собой округлое срединное возвышение, лежащее спереди от лобкового симфиза и лобковых костей. После полового созревания он покрывается волосами, а его подкожная основа в результате интенсивного развития приобретает вид жировой подушечки. Большие половые губы — широкие продольные складки кожи, содержащие большое количество жировой клетчатки и фиброзные окончания круглых маточных связок. Спереди подкожная жировая клетчатка большой половой губы переходит в жировую подушечку на лобке, а сзади соединена с седалищно-прямокишечной жировой клетчаткой. После достижения половой зрелости кожа наружной поверхности больших половых губ пигментируется и покрывается волосами. В коже больших половых губ находятся потовые и сальные железы. Внутренняя поверхность их гладкая, не покрыта волосами и насыщена сальными железами. Соединение больших половых губ спереди называют передней спайкой, сзади — спайкой половых губ, или задней спайкой.Малые половые губы Между ними находится преддверие влагалища, которое становится видимым только при разведении малых половых губ. Спереди, где малые половые губы подходят к клитору.Клитор Тело состоит из двух пещеристых тел, заключенных в фиброзную оболочку.Луковицы преддверия-венозные сплетения, расположенные в глубине малых половых губ и подковообразно охватывающие преддверие влагалища. Преддверие влагалища расположено между малыми половыми губами, где влагалище открывается в виде вертикальной щели. Влагалище (vagina s. colpos) простирается от половой щели до матки, проходя кверху с задним наклонением через мочеполовую и тазовую диафрагмы Матка (uterus) вне беременности расположена по средней линии таза или вблизи нее между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади.Вне беременности выгнутое дно направлено кпереди, причем тело образует тупой угол по отношению к влагалищу (наклонено вперед) и согнуто кпереди. Передняя поверхность тела матки плоская и примыкает к верхушке мочевого пузыря. Задняя поверхность выгнута и обращена сверху и сзади к прямой кишке. Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель, при этом передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму перевернутого треугольника, основание которого находится сверху, где оно с обеих сторон соединено с отверстиями маточных труб; вершина находится снизу, где полость матки переходит в шеечный канал. Шеечный канал в области перешейка сжат и имеет длину 6—10 мм. Место, где канал шейки матки переходит в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал немного расширяется в своей средней части и открывается во влагалище наружным отверстием.

2ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ. Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком. 2Ймомент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.3й момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее Устанавливается впереди копчика над промежностью. 4й момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек. 5й момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди) Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой BJ узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется, точка фиксации. 6й момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки (рождение): последовательно выкатываются над. промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером. Реже наблюдается прорезывание головки средним косым размером, что приводит к сильному растяжению промежности и к возможному ее разрыву.

3.ПОРОКИ. Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматической терапии. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение. В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с проведением противорецидивной терапии. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска обострения процесса. Тактика ведения беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-жслудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени беременность может быть сохранена в отсутствие обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма. При выраженном митральном стенозе (II и III степени), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или меньше, беременность противопоказана.митральная недостаточность). Беременность и роды при этой патологии протекают без существенных осложнений. аортальный стеноз :Беременность и роды можно допустить лишь в отсутствие выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка и утолщения его стенки. В случае тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока — заменапораженного клапана протезом. У больных с аортальными пороками сердца беременность и роды через стественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кровообращения. При симптомах сердечной недостаточности беременность недопустима.степень I — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса; степень II — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличии признаков активной фазы ревматизма ; степень III — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии активной фазы ревматизма (А2), мерцательной аритмии, легочной гипертензии; степень IV— беременность при деком пен си рован ном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии с тромбозмболическими проявлениями легочной гипертензии .При III и IV степени риска беременность противопоказана.сохранение беременности можно считать допустимым при I и II степени риска при условии, что больная будет находиться под наблюдением в акушерском учреждении в течение всей беременности Первую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед в терапевтическое отделение для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности. Второй раз беременную госпитализируют в срок 28—32 нед в отделение патологии беременных для проведения лечебно-профилактических мероприятий.

БИЛЕТ№30

3.УГРОЖ АБОРТ — повышение сократительной активности матки. В этой стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки. Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или несильными тянущими болями внизу живота и в области крестца. При позднем аборте могут отмечаться схваткообразные боли. Кровяные выделения отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения: иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуляция, эндоназальная гальванизация и др. При позднем угрожающем выкидыше (после 20 нед) используют В-миметики, индометацин.

2.ЗАПУЩЕННОЕ ПОПЕРЕЧ ПОЛОЖ..Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положениях плода является кесарево сечение. Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения является первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением). При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением. Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (последнее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбинированного классического поворота плода на ножку с последующим его извлечением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный. Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвымплодом, показана эмбриотомия под наркозом. При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия.

20 нед) используют В-миметики, индометацин.

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ.периоде изгнания .оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по сравнению с таковым в первом периоде.При пачьпации живота определяют степень сокращения матки и расслабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния кон-тракционного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки — нет ли его истончения и болезненности. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища. Для выяснения характера продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные и влагалищные исследования. Третьим и четвертым приемом наружного акушерского исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскостям малого таза. Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих — 2 см/ч. Скорость опускания головки зависит от эффективности изгоняющих сил. Продолжительное стояние головки свидетельствует о возникновении каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. головка в период изгнания большим своим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 ч у первородящих и I ч — у повторнородящих. Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердечных сокращений с помощью кардиомониторов, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода (PQ ) в крови предлежащей части. определять число сердечных сокращений плода каждые 10-15 мин Первый момент — профилактика преждевременного разгибания головки. акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.Второй момент — уменьшение напряжения тканей промежности. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к области правой половой губы. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение Третий момент — регулирование потуг обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги Четвертый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища.

БИЛЕТ№31

СВЯЗКИ МАТКИ Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки (см. рис, 2.2). В нормальном положении матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно). Подвешивающий аппарат внутренних половых органов включает следующие связки. 1. Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10—12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди).