- •Данные расспроса больного Паспортная часть
- •Жалобы, предъявляемые больным
- •Наличие ран, язв, свищей, грубых рубцов и деформаций
- •Органы дыхания
- •Органы пищеварения
- •Органы мочевыделения
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •История жизни (anamnesis vitae)
- •Аллергологический анамнез
- •Трансфузиологический анамнез
- •Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции
- •Семейный анамнез и данные о наследственности
- •Экспертный анамнез
- •Данные осмотра больного
- •Общее настоящее состояние больного (Statuspraesenscommunis) Общий вид больного
- •Кожные покровы
- •Слизистые оболочки (полости рта, коньюнктива)
- •Подкожная клетчатка
- •Опорно-двигательный аппарат
- •Нервная система
- •Органы дыхания
- •Органы кровообращения
- •Органы пищеварения
- •Органы мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Status specialis (localis) Предварительный диагноз
- •План дополнительных методов исследования
- •Клинический диагноз
- •Показания к операции (предоперационный эпикриз) и протокол операции
- •Дневник
- •Эпикриз (общее заключение)
- •Особенности обследования больного в хирургической клинике
- •План исследования конечностей
- •План исследования поверхностно расположенных опухолевидных образований
- •План исследования грыж передней брюшной стенки
- •План исследования ран и язв
Status specialis (localis) Предварительный диагноз
Дата, подпись куратора
План дополнительных методов исследования
Отдельно составляется план лабораторных и инструментальных исследований, консультаций врачей других специальностей. Ряд дополнительных методов исследований выполняется больным, находящимся в стационаре в обязательном порядке без учета характера заболевания:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
реакция Вассермана;
кал на яйца гельминтов;
ККФ 1 раз в год;
ЭКГ всем больным старше 40 лет;
сахар (глюкоза) крови всем больным старше 50 лет;
ИФА на антитела к ВИЧ в соответствии с приказом УЗО Самарской области №222/80 от 27.06.2000.
Клинический диагноз
основное заболевание;
осложнения основного заболевания;
сопутствующие заболевания.
Дата, подпись куратора
Показания к операции (предоперационный эпикриз) и протокол операции
обоснованный (кратко) диагноз;
название планируемой операции;
вид обезболивания;
согласие больного на операцию.
Переписывается из истории болезни.
Данный раздел пишется в учебной истории болезни, если за период курации пациент подвергается оперативному лечению, либо это лечение планируется в ближайшем будущем. В том случае, если операция была выполнена ранее, она кратко описывается в истории настоящего заболевания
Дневник
Пишется со следующего дня после начала курации, ежедневно.
В дневнике отражаются основные жалобы на данный день, основные данные обследования по системам органов и statusspecialis(localis). Основная задача дневников – отразить динамику симптоматики.
Эпикриз (общее заключение)
Эпикриз должен явится обобщением всего материала истории болезни.
Примерная схема его составления следующая:
Фамилия, имя, отчество, возраст больного.
Дата поступления (плановое или экстренное) и основные жалобы.
Основные данные истории развития заболевания. Основные признаки патологии, выявленные при физикальном исследовании.
Предварительный диагноз.
Основные признаки патологии, выявленные при дополнительном (инструментальном и лабораторном) исследовании.
Клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).
Проведенное лечение и его эффект; операция, вид обезболивания, ее осложнения, течение послеоперационного периода. Вид заживления операционной раны.
Планируемые мероприятия (подготовка к операции, выписка, продолжение лечения в стационаре, перевод в другое отделение и пр.)
Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности.
Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению, по питанию, по режиму труда и отдыха.
Дата, подпись куратора.
Особенности обследования больного в хирургической клинике
Необходимо помнить, что разделение на «хирургические» и «терапевтические» болезни является условным, многие заболевания переходят из одной группы в другую и наоборот. Например, эксудативный плеврит длительное время считался «терапевтическим» заболеванием, а в настоящее время его более успешно лечат хирурги. Бруцеллез, сибирская язва (кожная форма) считались «хирургическими» инфекциями, но в настоящее время лечатся исключительно «терапевтически». Данные обстоятельства являются основанием для общей методики обследования больного в терапевтической и хирургической клинике.
В то же время локальное воздействие на организм больного при хирургических методах лечения, локальный характер многих «хирургических» заболеваний обуславливают особенности обследования и описания в истории болезни пораженной области или системы органов в разделе status srecialis (lokalis).
Приводим примерные схемы описания status localisпри некоторых хирургических заболеваниях: