Ломиашвили Алгоритм восст моляров ниж челюсти
.pdf
к л и н и ч е с к а я
с т о м а т о л о г и я
АЛГОРИТМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
в клинике терапевтической стоматологии
Л.М.Ломиашвили
• к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА
С.В.Вайц
• ординатор кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА
Находясь в достаточно жестких условиях повседневной практической деятельности, врачи-стоматологи за короткий период общения с пациентом должны успеть решить ряд важных задач. Актуальным для стома- толога-терапевта является выбор техники восстановленияразрушенныхтканейкоронок зубов композиционными материалами. Врач продумываетипланируетпоследовательность этапов моделирования зубов. Независимо от того, каким методом идет восстановление дефекта коронковой части зуба, ключевым моментом является моделирование рельефа окклюзионной поверхности.
Известно, что жевательная поверхность имеет сложное строение, основные ее бугорки разделены между собой бороздой Ι порядка, в нее впадают борозды ΙΙ, ΙΙΙ порядка (рис. 1, 2).
Каждый штрих на поверхности имеет свое предназначение. Благодаря тонкой дифференциации жевательной поверхности значительным образом увеличивается ее рабочая площадь, что имеет огромное значение в процессе переработки пищевого комка, изменяется качество и время жевательных движений. При проведении акта жевания
окклюзионное давление, передающееся пищевым комком на сам зуб, а в последующем и на ткани периодонта, зубоальвеолярного гребня и других составляющих зубочелюстной системы, распределяется определенным образом именно через систему борозд и возвышений.Моделированиелюбойповерхности заставляетоператорасосредоточитьсяначетко выполняемой методике проведения данной операции. Для облегчения работы стомато- логов-терапевтов нами разработан алгоритм действия по восстановлению коронковой части моляров нижней челюсти. Проведено научно-экспериментальное исследование, в котором принимало участие 10 врачей-ин- тернов. Каждый из участников формировал жевательную поверхность нижнего моляра, имея в своем распоряжении 5 алмазных боров различной формы (рис. 3).
Выбор боров, заданной геометрической формы, был не случаен. Из множества разновидностей боров, имеющихся в предлагаемых каталогах стоматологической продукции, экспериментальным путем выбраны именно данныеборы.Каждыйбор,имеяопределенную геометрическую форму, был предназначен для формирования соответствующей части окклюзионной поверхности зуба. Считаем, что для формирования рабочей поверхности жевательной группы зубов (моляры, премоляры) оператору достаточно иметь в наличии пять боров. Обратите внимание, что по ходу оформления жевательной поверхности зуба происходит смена не только геометрических форм боров, но и степень их абразивности. На начальных этапах формирования предлагаем воспользоваться борами с более крупной алмазной крошкой (синее кольцо), далее перейти к бору с красным кольцом и закончить работу борами с меньшей степенью жесткости алмазного напыления
(желтое кольцо). Оформление жевательной поверхности производилось борами, фиксированными в турбинном наконечнике, на минимальных оборотах вращения.
Каждым врачом было изготовлено 7 разновидностей нижнего моляра. В общей сложности отмоделировано 70 коронок, подобных молярам нижней челюсти. При этом фиксировалось время формирования окклюзионной поверхности, оценивались создаваемые форма, объем, габаритные очертания коронки, наличие микрорельефа поверхности, правильное расположение бугров по поверхности, микроархитектоника созданной конструкции.
Результатом проведенного научно-эк- спериментального наблюдения является предложенныйнамиалгоритмформирования окклюзионной поверхности моляров нижней челюсти с помощью боров, имеющих различные геометрические формы.
Предоставляется серия рисунков, демонстрирующая последовательность действий оператора по оформлению жевательной поверхности моляра нижней челюсти.
1этап:оформлениегабаритныхочертаний жевательной поверхности моляра
Демонстрируется коронковая часть правого моляра нижней челюсти после этапа препарирования твердых тканей зуба (рис. 4). Несмотря на то что 2/3 коронковой части отсутствуют, опытный глаз одонтолога выделяет наличие трех бугров по вестибулярной поверхности и двух бугров по язычной поверхности,чтопозволяетидентифицировать данную культю и отнести ее к 46 зубу.
Восстановление коронковой части зуба производится путем послойного наложения пломбировочной массы. При этом можно использовать пломбировочные материалы любого способа отверждения (фотополиме-
1■Рис. 1, 2
А – вестибулярная сторона; В – медиальная сторона; С – язычная сторона; D – дистальная сторона;
1 – медио-вестибулярный, или передний щечный бугорок;
2 – дисто-вестибулярный, или задний щечный бугорок;
3 – дистальный, или задний бугорок;
4 – медио-лингвальный, или передний язычный бугорок;
5 – дисто-лингвальный, или задний язычный бугорок;
6 – щечная часть медиального краевого гребня;
7 – язычная часть медиального краевого гребня;
8 – дополнительный дистальный бугорок;
9 – центральная ямка;
10 – передняя триангулярная ямка;
11 – задняя триангулярная ямка;
12 – лингвальная борозда, отделяющая передний и задний
2лингвальные бугорки;
13 – дисто-вестибулярная борозда, отделяющая дистальный щечный бугорок от дистального;
14 – вестибулярная борозда, отделяющая передний щечный бугорок от заднего щечного;
15 – медиальное углубление дисто-лингвального бугорка;
16 – дистальное углубление дисто-лингвального бугорка;
17 – медиальная борозда, отделяющая передний щечный от переднего язычного бугорка;
18 – дистальная борозда, отделяющая задний щечный от заднего язычного бугорка
66
2 0 0 5 / 2 |
И Н С Т И Т У Т С Т О М А Т О Л О Г И И |
Система циркониевых имплантатов
''DIWATAL''
с шестигранно-коническим соединением
Учебно-Клинический Центр ФПКС МГМСУ Клиника реконструктивновосстановительной, пластической хирургии и косметологии
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ
ИМПЛАНТОЛОГИЯ
ЦИКЛ ТЕМАТИЧЕСКОГО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ для хирургов, ортопедов, зубных техников
г.Москва, ул. Луганская, д.9,
ООО «СЧПК-ДИВА»,
тел.: 321-44-65, 321-48-10,
211-20-98
|
|
|
к л и н и ч е с к а я |
|||
|
|
|
с т о м а т о л о г и я |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
7 |
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
10 |
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
13 |
|
14 |
|
|
|
|
|
15 |
|
16 |
|
17 |
|
|
|
|
|
18 |
|
19 |
|
20 |
|
|
|
|
|
21 |
|
22 |
|
23 |
|
|
|
|
|
24 |
|
25 |
|
26 |
|
|
|
|
|
68
■Рис. 3
Бор № 1 – каплевидной формы; Бор № 2 – формы “бутон”; Бор № 3 – игловидной формы;
Бор № 4 – пиковидной формы; Бор № 5 – копьевидной формы
■Рис. 4, 5, 6
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона;
C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
■Рис. 7
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона;
C – медиальная сторона;
D – дистальная сторона;
MDcor – длина коронки, мезио-дистальный размер;
VLcor – ширина коронки, вестибуло-лингвальный размер
■Рис. 8, 9, 10
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона;
C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
■Рис. 11, 12
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона;
C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
(1)передний щечный бугорок, или медио-вестибулярный;
(2)задний щечный бугорок, или дисто-вестибулярный;
(3)задний бугорок, или дистальный;
(4)передний язычный бугорок,
или медио-лингвальный;
(5)задний язычный бугорок, или дисто-лингвальный;
(6)продольная фиссура;
(7)вестибулярная фиссура;
(8)дисто-вестибулярная фиссура;
(9)лингвальная фиссура
■Рис. 13-16
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона;
C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
■Рис. 17, 18
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона;
C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
■Рис. 19, 20
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона;
C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
■Рис. 21-25
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона;
C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
■Рис. 26
Демонстрируются разнообразные морфологические формы моляров нижней челюсти, отмоделированные по вышеизложенному алгоритму
восстановления жевательной поверхности, с учетом классификации Хельмана. Восстановление произведено тем же количеством боров (5 штук), в той же последовательности выполнения
оперативных действий, геометрическая форма боров — прежняя. Обратите внимание на локализацию основных бугорков, их количество и размеры
2 0 0 5 / 2 |
И Н С Т И Т У Т С Т О М А Т О Л О Г И И |
■Рис. 27-32
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
■Рис. 27.
1 – передний щечный бугорок;
2 – задний щечный бугорок;
3 – передний язычный бугорок
■Рис. 33-38
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
■Рис. 33
1 – передний щечный бугорок;
2 – задний щечный бугорок;
3 – передний язычный бугорок;
4 – задний язычный бугорок
■Рис. 39-44
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
к л и н и ч е с к а я
с т о м а т о л о г и я
27 |
|
28 |
|
29 |
|
|
|
|
|
30 |
|
31 |
|
32 |
|
|
|
|
|
■Рис. 39 |
33 |
|
|
|
34 |
|
|
35 |
|||
1 – передний щечный бугорок; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 – задний щечный бугорок; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 – задний бугорок; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 – передний язычный бугорок; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 – задний язычный бугорок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ры, материалы химического отверждения, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стеклоиономерные цементы). Имитация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
“массы дентин” исполнена материалом Filtek |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36 |
|
|
|
37 |
|
|
38 |
||||
Supreme фирмы 3M ESPE с более темным |
|
|
|
|
|
||||||
оттенком (рис. 5). Имитация “массы эмаль” |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
— этим же материалом, но с более светлым |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оттенком (рис. 6). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На имеющейся поверхности, заданной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определенными габаритами, например дли- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ной (мезио-дистальный параметр), шириной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(вестибуло-лингвальный параметр) коронки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зуба, предположительно намечаем зоны рас- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
положения основных бугорков: трех щечных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
39 |
|
|
|
40 |
|
|
41 |
||||
и двух язычных, разделяя их между собой |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
незначительными углублениями в виде фис- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
суры первого порядка, язычные бугорки при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
этом формируем несколько выше щечных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(рис. 7). Данные действия обычно произво- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дят с помощью гладилок со специальным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
покрытием для работы с композиционными |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
материалами. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 этап: макроконтурирование жева- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тельной поверхности моляра |
42 |
|
|
|
43 |
|
|
44 |
|||
Бором каплевидной формы (бор №1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
контурируем проекции основных бугорков, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определяя их местоположения на окклюзион- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ной поверхности коронки 46 зуба (рис. 8, 9). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Каждый бугорок занимает свою часть жева- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тельной поверхности. Необходимо хотя бы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мысленно представить пространственную |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
форму каждого бугорка, его размеры, про- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выраженность, объем, индивидуальность |
Благодаря моделированию микрорельефа |
||||||||||
порциональные соотношения и правильно |
|||||||||||
соотнести целое (габаритные очертания ко- |
(рис. 11). |
постепенно воссоздается внешняя форма и |
|||||||||
ронки) к частному (форма моделируемого |
Послеэтогоборомигловиднойформы(бор |
объем восстанавливаемого объекта. Теперь |
|||||||||
бугорка). Трудности возникают при несоб- |
№ 3) отделяем основные бугорки жевательной |
необходимо внутри каждого основного бу- |
|||||||||
людении пропорций. Чувство пропорций |
поверхностидруготдруга,формируявестибу- |
горка на жевательной поверхности 46 зуба |
|||||||||
позволяет сопоставлять размеры всех частей |
лярную, дисто-вестибулярную и лингвальную |
выделить отдельные составляющие части |
|||||||||
моделируемого предмета по отношению друг |
борозды I первого порядка (рис. 12). Таким |
данной морфологической единицы. |
|
||||||||
к другу и к целому (рис. 10). |
образом, завершено формирование основных |
Бором пиковидной формы (бор № 4) в |
|||||||||
Далеебором-”бутон”(бор№2)формируем |
морфологических элементов окклюзионной |
пределах каждого бугорка выделяем борозды |
|||||||||
продольную борозду I порядка, отделяющую |
поверхности, состоящей из переднего щеч- |
II порядка, что приводит к выделению ос- |
|||||||||
щечные бугорки от язычных. Форма данного |
ного бугорка (1), заднего щечного бугорка |
новных морфологических элементов внутри |
|||||||||
бора является более изящной по сравнению |
(2), заднего бугорка (3), переднего язычного |
данной поверхности: основного продольного |
|||||||||
с формой бора №1, что позволяет входить в |
бугорка (4), заднего язычного бугорка (5), |
(1), медиального (2) и дистального (3) вали- |
|||||||||
более глубокие слои пломбировочной массы и |
продольной фиссуры (6), вестибулярной |
ков (рис. 13). |
|
||||||||
оставлять более тонкий след на поверхности. |
фиссуры (7), дисто-вестибулярной фиссу- |
Далееборомкопьевиднойформы(бор№5) |
|||||||||
Прорисовывая борозду первого порядка, мы |
ры (8), лингвальной фиссуры (9). |
формируем триангулярные и центральную |
|||||||||
непроизвольно задаем и основным бугор- |
3 этап: микроконтурирование жева- |
ямки,благодарячемудостигаетсяболеечеткая |
|||||||||
кам жевательной поверхности своеобразную |
тельной поверхности моляра |
дифференциация жевательной поверхности |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
69 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 0 0 5 / 2 |
И Н С Т И Т У Т С Т О М А Т О Л О Г И И |
к л и н и ч е с к а я
с т о м а т о л о г и я
45 |
|
46 |
|
47 |
|
48 |
|
49 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
51 |
|
52 |
|
53 |
|
54 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55 |
|
56 |
|
57 |
|
58 |
|
59 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
61 |
|
62 |
|
63 |
|
64 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
■Рис. 45-50 |
65 |
|
66 |
|
67 |
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона; |
|
|
|
|
|
C – медиальная сторона; D – дистальная сторона |
|
|
|
|
|
■Рис. 45 |
|
|
|
|
|
1 – передний щечный бугорок; 2 – задний щечный |
|
|
|
|
|
бугорок; 3 – задний бугорок; 4 – передний |
|
|
|
|
|
язычный бугорок; 5 – задний язычный бугорок; |
|
|
|
|
|
6 – дополнительный язычный бугорок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
■Рис. 51-56
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона;
C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
■Рис. 45
1 – передний щечный бугорок;
2 – задний щечный бугорок;
3 – передний язычный бугорок;
4 – задний язычный бугорок
■Рис. 57-61
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона;
C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
■Рис. 57
1 – передний щечный бугорок;
2 – задний щечный бугорок;
3 – задний бугорок;
4 – передний язычный бугорок;
5 – задний язычный бугорок
■Рис. 62-67
А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона;
C – медиальная сторона; D – дистальная сторона
■Рис. 62.
1 – передний щечный бугорок;
2 – задний щечный бугорок;
3 – задний бугорок;
4 – передний язычный бугорок;
5 – задний язычный бугорок;
6 – дополнительный язычный бугорок
(рис. 14, 15). Эффект естественности цвета |
переднего щечного и заднего язычного бу- |
зуба образуется в результате приближения |
горков, а вторая — о числе бугорков. Если |
к более насыщенной по колориту опаковой |
передний щечный и задний язычный бугор- |
массе дентина, образованной при формирова- |
ки соединяются, вступают в контакт между |
нии культи коронки. Эффект естественности |
собой, то такая конфигурация обозначается |
формы зуба образуется благодаря созданию |
как плюс (+), если зона контакта отсутствует, |
микроархитектоники жевательной поверх- |
тогда такое сочетание бугорков обозначается |
ности, путем нанесения системы борозд III |
как игрек (Y). Таким образом, для нижних |
порядка (рис. 16). |
моляров существует ряд плюс (+) и ряд игрек |
После этого бором пиковидной формы |
(Y) с различным сочетанием бугорков от 3 до |
(бор № 4) оформляем переход с жевательной |
6. Схематично показано строение коронок |
поверхности на боковые, путем сглаживания |
нижних моляров в зависимости от числа и |
выступающихформ(рис.17).Однимизважных |
положения бугорков. |
этапов моделирования коронки зуба являет- |
Демонстрируются разнообразные морфо- |
ся формирование (язычной, вестибулярной, |
логические формы моляров нижней челюсти, |
дисто-вестибулярной) борозд I порядка на |
отмоделированные по вышеизложенному ал- |
боковых поверхностях (рис. 18). |
горитмувосстановленияжевательнойповерх- |
Демонстрируется серия рисунков восста- |
ности,сучетомклассификацииХельмана.Вос- |
новленной коронковой части 46 зуба с жева- |
становление произведено тем же количеством |
тельной,вестибулярной,язычной,контактных |
боров (5 штук), в той же последовательности |
поверхностей (рис. 21, 22, 23, 24, 25). |
выполнения оперативных действий, геомет- |
Прежде чем продемонстрировать другие |
рическая форма боров прежняя. Обратите |
варианты отмоделированных нами моляров |
вниманиеналокализациюосновныхбугорков, |
нижней челюсти, Вашему вниманию предо- |
их количество и размеры. |
ставляется классификация, впервые разрабо- |
Авторы статьи рекомендуют специа- |
танная ученым антропологом Хельманом в |
листам придерживаться данного алгоритма |
1928 году (рис. 26). Диагностика форм ниж- |
формирования окклюзионных форм коронок |
них моляров производится в зависимости |
моляров. Это позволит им значительно эко- |
от двух факторов. Каждый определяемый |
номить рабочее время и обеспечит конечный |
зуб получает двойной символ, первая часть |
результат, приближающийся к естественным |
которого говорит о взаимном расположении |
формам. |
70
2 0 0 5 / 2 |
И Н С Т И Т У Т С Т О М А Т О Л О Г И И |
