Пропед - метода из интернета

Стеаторея возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. При выраженной стеаторее – поносы от 3 до 6 раз в сутки. Кал кашицеобразный, зловонный с жирным блеском. Характерна полифекалия – более 400 г в сутки. Редко наблюдаются водянистые поносы. У части больных стеатореи нет, что связано с включением в процессы пищеварения желудочной и кишечной липаз.

Дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К) наблюдается редко, преимущественно при тяжелой стеаторее. Клиническими проявлениями гиповитаминозов разнообразные: склонность к кровоточивости (вит. К), снижение адаптации зрения к темноте (вит. А), остеопороз (вит. Д), нарушения перекисного окисления липидов (вит. Е). У части больных возникает дефицит витамина В12 (нарушение отщепления В12 от внутреннего фактора панкреатическими ферментами).

Расстройства углеводного обмена возможны у 2/3 больных

итолько у половины из них наблюдаются клинические признаки сахарногодиабета. Причинойэтогоявляетсяпоражениевсехклеток островкового аппарата, что приводит к дефициту и инсулина,

иглюкагона. Особенности диабета при заболеваниях поджелудочной железы – это склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых

идругих осложнений.

При сборе анамнеза обращают внимание на факторы, которые способствуютпоражениюподжелудочнойжелезы: злоупотребление алкоголем (доказано наличие логарифмической зависимости риска развитияхроническогопанкреатитаотсуточногопотребленияалкоголя– более20 гэтанола); наличиезаболеванийбилиарнойсистемы; воздействие химических веществ, медикаментов (доказана связь с 6-меркаптопурином, эстрогенами, сульфаниламидами, тетрациклином и др.); выявление наследственной предрасположенности; рационпитаниясрезкимограничениембелкаижиров(недоедание).

Объективныеданные. Общеесостояниебольныхчащеудовлетворительное, но может быть и средней тяжести. Можно выявить

211

снижение веса тела. У части пациентов имеет место желтушность кожииз-за механическогопрепятствия для оттокажелчи при увеличенной головке железы, а также сухость кожи, шелушение. На коже живота, груди и спины выявляются ярко красные пятнышки правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»). При осмотре полости рта у некоторых больных в связи с гиповитаминозом наблюдается изменения языка потипуглоссита. Привизуальномисследованииживотаотмечается метеоризм, иногда атрофия подкожной клетчатки в области проекцииподжелудочнойжелезы(симптомГротта). Убольшинствапациентоввыявляетсяболезненностьприпальпацииживотавместепроекции железы и в левом подреберье, а также возможно прощупать увеличение и уплотнение железы. Рекомендуется исследовать болевыеточки: холедохопанкреатическая, Дежардена(5-7 смотпупкана линии, соединяющейпупоксправойподмышечнойямкой).

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови – обострения заболеваний поджелудочнойжелезы, какправило, сопровождаютсяускорениемСОЭ, лейкоцитозом.

Общий анализ мочи – у больных, имеющих симптомы подпеченочной желтухи в связи со сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, наблюдается билирубинурия.

Уровень ферментов крови. Увеличение активности сывороточной амилазы (повышается с первых часов острого и обострения хронического панкреатита, достигает максимума к концу первых суток, нормализация на 4-е сутки). При выраженном фиброзе ткани железы уровень ферментов при обострении может быть нормальным.

Определение уровня сывороточной липазы – обладает преимуществом перед амилазой, т.к. имеет другую динамику выде-

212

ления (повышается к концу 4-х суток, максимум на 5-6-е сутки и удерживается на повышенных цифрах до 12 дней).

Исследование кала позволяет выявить наличие стеатореи и креатореи.

РАВА-тест (или ПАБК-тест) – метод количественной оценки внешнесекреторной функции железы путем определения степени расщепления бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты в кишечнике с образованием парааминобензойной кислоты. Нагрузка 0,5 г трипептида ПАБК (бентирамин). Мочу собирают 6 часов. Если с мочой выделяется менее 50% бентирамина, то тест патологический.

Копрологический тест (определение эластазы 1). Тест с ис-

пользованием моноклональных антител, высокоспецифичных к панкреатической эластазе человека. В норме: 200 и более мкг Е1/г кала. Легкая степень недостаточности – 100-200 мкг Е1/г кала; тяжелая недостаточность – менее 100 мкг Е1/г кала.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости – дает возможность определить наличие кальцинатов, изучить состояние зажелудочного пространства. Результаты этих исследований носят условный характер, и отсутствие данных зачастую не отрицает патологии.

Ультразвуковое исследование – наиболее информативный и доступный метод. Позволяет выявить наличие, характер и протяженность процесса в железе. Признаками поражения являются неровность контуров, изменение размеров, увеличение плотности ткани, наличие кист и псевдокист.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

(ЭРХПГ) – важный метод диагностики, который дает возможность определить дилатацию или сужение протока, увеличение сброса контраста в 12ПК, кисты в ткани железы.

Косвенные признаки заболевания поджелудочной железы можно установить при эндоскопии ЖКТ, а именно наличие высыпаний белесоватого цвета по типу «манной крупы» на слизистой оболочке желудка и 12 ПК.

213

Практические занятия по разделу

Тема: Методикаисследованиябольныхсзаболеваниямипечени, желчевыводящий путей и поджелудочной железы: расспрос, наружное исследование, пальпация и перкуссия печени, желчного пузыря и селезенки. Лабораторные исследования функционального состояния печени и поджелудочной железы. Инструментальные методы исследования.

Цель занятия:

В результате изучения темы студент должен:

–Иметь представление о патогенезе основных симптомов заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

–Знать основные жалобы больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, механизмы их возникновения.

–Знать методику проведения осмотра, пальпации и перкуссии печени и селезенки.

–Знать используемые лабораторные и инструментальные методы исследования, методику их проведения и диагностическое значение.

–Продолжить выработку навыков пальпации и перкуссии.

214

Задание 1. Перечислите данные осмотра, типичные для заболеваний печени:

а) шесть признаков данных общего осмотра; б) три признака осмотра живота.

Задание 2. Перечислите и запишите в тетрадь показатели и пробы, используемые для оценки функции печени и поджелудочной железы, укажите нормы показателей.

Задание 3. У больного с патологий печени при исследовании крови получены следующие данные:

билирубин общ. – 42 мкМ/л, из них прямого – 23 мкМ/л; общийбелок– 59 г/л, белковыефракции: А– 47,8%, Г– 52,2%,

γ гл. – 24,3%;

215

фибриноген – 4г/л, протромб. индекс – 62%, холестерин –

3,12 мМ/л;

β-липопротеиды – 2,8 г/л, ЛДГ – 1,8 мкМ / час, тимоловая проба – 15 ед.;

сулемовая проба – 1,2 мл.

Оцените функциональное состояние печени.

Задание4. СодержаниеаммиакавкровибольногоК., 52 лет– 66 мкмоль/л. С какой целью проводится данное исследование? О чем свидетельствует полученный результат?

Задание 5.

Оцените уровень активности ферментов липазы и амилазы у больного М., 45лет:

активность липазы в сыворотке крови – 300Е/л.; амилазы: в сыворотке крови – 260Е/л, в моче – 995 Е/л.

Тесты для определения готовности к занятию:

1.Печень является единственным местом синтеза белков, за исключением:

а) альбумины; б) гепарин; в) фибриноген; г) протромбин.

2.Укажите возможную причину появления сосудистых звездочек при заболеваниях печени:

а) диспротеинемия; б) гиперэстрогенемия; в) тромбоцитопения;

г) увеличение содержания желчных кислот в крови.

3.Механизмом кожного зуда при заболеваниях печени явля-

ются:

а) увеличение уровня свободного билирубина крови; б) увеличение уровня связанного билирубина крови; в) увеличение уровня желчных кислот в крови; г) все предыдущее верно.

216

4.При заболеваниях печени при осмотре кожных покровов можно обнаружить все, кроме:

а) телеангиоэктазии; б) ксантомы;

в) геморрагическая сыпь; г) везикулярная сыпь; д) расчесы.

5.При заболеваниях печени наиболее информативными для диагностики является исследование уровня ферментов крови:

а) аспартатаминотрансфераза (АсАТ); б) щелочная фосфатаза; в) креатинфосфокиназа;

г) лактатдегидрогеназа (ЛДГ).

6.Геморрагическая сыпь при заболеваниях печени является результатом:

а) тромбоцитопении; б) диспротеинемии;

в) уменьшением уровня фибриногена, протромбина; г) гипербилирубинемии.

7.Появление ярко-красного (малинового) языка у больных с заболеваниями печени является результатом нарушения обмена:

а) витаминов; б) белков; в) жиров; г) углеводов.

8.Признаками гиперэстрогенемии у больных с заболеваниями печени являются:

а) телеангиоэктазии; б) выпадение волос; в) печеночные ладони; г) кожный зуд; д) гинекомастия.

9.Для заболеваний печени и желчевыводящих путей характерны следующие жалобы, за исключением:

217

а) боли в правом подреберье; б) тошнота; в) рвота;

г) повышение аппетита; д) понижение аппетита; е) горький вкус во рту;

ж) «металлический» вкус во рту; з) изжога; и) отрыжка;

к) вздутие живота.

10.Для морфологического исследования печени основным методом исследования является:

а) ультразвуковое; б) ЭРХПГ;

в) радионуклидные методы; г) биопсия печени.

11.При заболеваниях поджелудочной железы наиболее информативным для диагностики является исследование уровня ферментов:

а) амилаза; б) щелочная фосфатаза; в) липаза;

г) лактатдегидрогеназа.

Тема: Основные клинические синдромы заболеваний печени: желтуха, портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность.

Цель занятия:

В результате изучения темы студент должен:

–Знатьосновныесиндромы(желтуха, портальнаягипертензия, печеночно-клеточная недостаточность гепато-лиенальный, холестаза, геморрагическийицитолитический) призаболеванияхпечени.

–Знать изменения данных лабораторных и инструментальных методов исследований при синдромах.

218

– Уметь провести расспрос, объективное исследование (наружный осмотр, пальпация печени и селезенки, болевых точек) и правильно интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов у больных с заболеваниями печени.

219

Задание 1. Дайте характеристику различных видов желтух (надпеченочной, печеночной, подпеченочной) по следующим показателям:

а) содержаниеобщего, непрямогоипрямогобилирубинавкрови; б) наличие в моче уробилина, билирубина; в) интенсивность окраски кала.

Задание 2. Оцените полученные данные. билирубин:

общий 70 мкмоль/л; прямой 48 мкмоль/л; ферменты:

АлАТ 3,2 мкмоль/л; АсАТ 3,6 мкмоль/л; ЛДГ5 8 мкмоль/л.

О каком синдроме можно подумать?

Задание 3. Больной М., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на резкую общую слабость, сонливость, кожный зуд, тошноту, периодическую рвоту, отсутствие аппетита, носовое кровотечение. В анамнезеперенесболезньБоткина8 летназад. Приосмотребольного состояние тяжелое, заторможен, желтушность кожных покровов, геморрагические высыпания на коже, следы расчесов, сосудистые звездочки, пальмарнаяэритема. Окакомсиндромеможнодумать?

Какие характерные изменения биохимических показателей крови можно ожидать?

Тесты для определения готовности к занятию:

1. Какиесимптомыхарактеризуютповышениедавлениявворотной вене?

а) анасарка; б) «голова медузы»; в) асцит;

г) увеличение селезенки; д) повышение АД; е) увеличение печени.

220