Сахарный диабет алгоритмы

организации здравоохранения (ВОЗ) говорят о пандемии этого заболевания: уже сегодня число больных СД перевалило за отметку в 200 млн, а к 2025 г. их ожидается более 350 млн. К этому стоит добавить, что около 500 млн человек страдают метаболическим синдромом [1].

Наиболее часто при глазных проявлениях СД (около 70% случаев) страдает сетчатка и диагностируется диабетическая ретинопатия (ДР). Другие 30% случаев приходится на осложненную диабетическую катаракту (с частым подвывихом хрусталика различной степени), вторичную рубеозную (неоваскулярную) глаукому (часто приводящую к слепоте со стойким болевым синдромом), заболевания век (хронический блефарит) и транзиторные нарушения зрения, связанные с колебнием уровня сахара в крови и возникающим из-за этого отеком макулярной области сетчатки.

Основными принципами лечения ДР были и остаются компенсация углеводного обмена и лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС). Эффективность вовремя и правильно проведен-

ного хирурга и позволяет работать на различной глубине проникновения энергетического импульса.

Современную хирургию катаракты уже невозможно представить без удаления ядра хрусталика с помощью ультразвука (УЗ) через небольшой самогерметизирующийся разрез (не требующий наложения швов). Однако только недавно стали использоваться возможности гидромониторной факоэмульсификации (ФЭ) у пациентов с СД [2]. Дробление ядра хрусталика происходит направленным потоком сбалансированного раствора, что не вызывает отека роговицы в раннем послеоперационном периоде. Используемые для имплантации мягкие акриловые интраокулярные линзы (ИОЛ) позволяют пациентам обходиться без дополнительной очковой коррекции как для работы на близком расстоянии, так и при зрении вдаль.

Окклюзия капилляров, возникающая при ДР, приводит к возникновению обширных зон нарушения кровоснабжения сетчатки. Ишемизированная сетчатка выделяет особые вазо-

Таблица 1

Показатели работы отделения диабетической ретинопатии и офтальмохирургии

* - данные за 11 месяцев работы

пролиферативные вещества, которые запускают рост новообразованных сосудов. Неоваскуляризация в организме обычно выполняет защитную функцию. Однако при ДР она оказывает крайне неблагоприятное воздействие, так как новообразованные сосуды функционально неполноценны. При рубеозе радужки бурное просачивание плазмы крови из новообразованных сосудов приводит к блокированию угла передней камеры, что ведет к нарушению путей оттока внутриглазной жидкости и развитию вторичной неоваскулярной (рубеозной) глаукомы.

Активное внедрение силиконовых дренажей (клапаны Ахмеда, Мольтено и др.) открыло новую страницу в дренажной хирургии вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с СД. Низкий процент послеоперационных осложнений, удобность в имплантации и, самое главное, стойкий послеоперационный гипотензивный эффект сделали их привлекательными для широкого использования при этой очень сложной глазной патологии, так плохо поддающейся различным другим методам лечения.

В связи с этим, целью настоящей работы стал анализ отдаленных результатов лазерной коагуляции сетчатки, хирургического лечения катаракты и вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с глазными осложнениями СД

Материал и методы

За период с 2006 г. по ноябрь 2010 г. включительно в отделении lиабетической ретинопатии и офтальмохирургии ФГУ ЭНЦ было проконсультировано более 24 000 пациентов (табл. 1), из которых около 350 были прооперированы по поводу глазных осложнений СД (диабетическая катаракта и вторичная неоваскулярная глаукома). У всех пациентов было взято информированное согласие на участие в исследовании. Конфликта интересов, связанного с данной рукописью, не было.

Дооперационное обследование каждого хирургического пациента включало офтальмологические (визометрия, авторефрактометрия, бесконтактная тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, УЗ исследование глаза, расчет силы имплантируемой линзы и фотографирование глазного дна на фундус-камере) и общеклинические (стандартный набор клинических анализов, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, исследование функции почек и сердечно-со- судистой системы) методы.

За указанный период было проведено несколько исследовательских работ. Во-первых, все пациенты (более 500 человек), получившие ЛКС, были обследованы как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде. После анализа полученных данных были составлены методические рекомендации по показаниям к выполнению ЛКС. Во-вторых, был проведен анализ видов катаракт у пациентов с СД, выполнено сравнение эффективности различных комбайнов для ФЭ катаракты и различных сбалансированных растворов, используемых в хирургии диабетической катаракты. В-третьих, проведен всесторонний анализ результатов дренажной хирургии вторичной рубеозной глаукомы и оценена эффективность различных дренажей (Ахмеда и Мольтено).

Результаты и обсуждение

Анализ 2663 сеансов ЛКС у более чем 500 пациентов показывает, что только правильная и своевременно выполненная лазерная коагуляция дает высокие показатели по профилактике и лечению ДР. Лазерная коагуляция в качестве лечебного воздействия при ДР преследует следующие цели: закрытие ишемических зон сетчатки с созданием хориоретинальной адгезии; разрушение ретинальных неоваскулярных комплексов; закрытие зон капиллярной окклюзии и парамакулярных сосудов с повышенной проницаемостью стенки для резорбции отека и экссудативных отложений в макулярной области.

Панретинальную ЛКС целесообразно выполнять за 3–4 сеанса (проведение ее за один сеанс увеличивает вероятность возникновения осложнений). Методика состоит в нанесении не менее 1400–1800 лазерных коагулятов диаметром 250–500 мкм на расстоянии между коагулятами около 11/2 диаметра коагулята [3]. Более активная тактика и максимальные объемы показаны в случаях быстропрогрессирующей формы пролиферации при сахарном диабете 1 типа (СД1), при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва (ДЗН), при быстром прогрессировании процесса на другом глазу, при неоваскуляризации переднего отрезка глаза. В этих случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 800–1000 коагулятов, с последующим добавлением того же количества за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

Классические показания к панретинальной ЛКС сформулированы в американских исследованиях «Diabetic Retinopathy Study» (DRS) и «Early Treatment Diabetic Retinopathy Study» (ETDRS) [4]. В них даны абсолютные, относительные и возможные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции при ДР. Опыт нашей работы позволил их творчески преобразовать и перенести на современную действительность. Так, абсолютными показаниями мы склонны считать наличие новообразованных сосудов на ДЗН, имеющих площадь не менее 1/4–1/3 диаметра ДЗН, с или без витреальных и преретинальных кровоизлияний и витреальные или преретинальные кровоизлияния. Относительными показаниями являются неоваскуляризация угла передней камеры с или без сопутствующей пролиферативной ДР и неоваскуляризация радужки в сочетании с ретинальной неоваскуляризацией с или без витреальных и преретинальных кровоизлияний. Возможные показания – пролиферативная и препролиферативная стадии ДР.

Перед проведением лазерной коагуляции пациент обязательно должен быть проинформирован врачом о том, что проведение лазерной хирургии направлено на предотвращение дальнейшего прогрессирования сосудистых изменений (ДР), а не на повышение остроты зрения.

По нашим данным, эффективность правильно и своевременно выполненной панретинальной ЛКС составляет 72–75%. Это означает, что в 3 случаях из 4 процесс дальнейшего развития ДР удается приостановить, а в некоторых случаях даже улучшить картину глазного дна. Эти показатели вписываются в границы результатов зарубежных авторов, которые приводят цифру 59–86%. Полученные данные могли бы быть выше при более ранней диагностике глазных осложнений СД офтальмологами по месту жительства, наличии регулярных визитов к врачу и хорошей компенсации СД.

Анализ зрительных функций у прооперированных пациентов с СД и катарактой показал, что наилучшие результаты получены в группах больных с менее выраженными стадиями ДР (рис. 1).

Различия в остроте зрения до операции во всех группах больных были статистически недостоверными. Послеоперационная острота зрения в группе больных без СД и с СД без

Острота зрения

1,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

признаков ДР статистически значимо возрастала и сохранялась высокой в течение 2 лет. При этом у пациентов с признаками пре- и пролиферативной ДР острота зрения спустя год была лишь немного выше исходной до операции, а ко второму году опустилась на дооперационный уровень. Это объясняется выраженными неблагоприятными изменениями на глазном дне диабетического характера из-за прогрессирования ДР. Однако необходимость в выполнении хирургического вмешательства не должна вызывать сомнения из-за того, что одним из важных условий проведения панретинальной ЛКС является прозрачность оптических сред, которой можно добиться лишь после замены помутневшего хрусталика. Мутный хрусталик мешает точной и своевременной верификации стадии ДР. Так, например, пролиферативная ДР правильно верифицируется только в 50% случаев [5].

Анализ локализации помутнений в хрусталике, проведенный более чем у 1000 пациентов (1897 глаз) с диагнозом диабетиче-

Таблица 2

Характер помутнений слоев хрусталика при диабетической катаракте

ской катаракты на первичном приеме, показал, что преимущественно процессом катарактогенеза затрагиваются волокна коллагена под задней капсулой хрусталика (табл. 2.)

Преобладание заднекапсулярных катаракт у пациентов с СД (рис.2) можно считать характерным и наиболее часто встречаемым признаком у этой группы пациентов. Эти данные послужили причиной изучения возможности удаления катаракты путем сочетания классического ультразвука и гидромониторного воздействия.

Исследование эффективности различных факоэмульсификаторов было проведено на 149 пациентов (154 глаза). Все группы были сопоставимы по среднему возрасту, длительности диабета, уровню гликированного гемоглобина, средней плотности катаракты (по шкале Буррато). Отличались только факоэмульсификаторы, на которых проводилась операция.

Были использованы факоэмульсификаторы «UNIVERSAL – II», «LEGACY EVEREST» и «INFINITI» производства фирмы «АLCON» (США). Фиксировалось среднее время использования ультразвука в ходе операции и состояние роговицы. Динамика послеоперационного отека роговицы оценивалась по оригинальной 4-балльной шкале [6]. У всех пациентов была выполнена ФЭ катаракты через разрез 2,5–3,0 мм с имплантацией ИОЛ. Для имплантации использовались эластичные акриловые ИОЛ. Усредненное время ультразвука, затраченного во время операции, представлено в таблице 3.

Анализ приведенных результатов показывает, что использование торсионного УЗ на аппарате «INFINITI» дает почти

Таблица 3

Усредненное время использования УЗ в различных группах пациентов

Таблица 4

Изменение количества клеток эндотелия роговицы до и после операции

4-кратное уменьшение времени воздействия на ткани глаза. Роговица пациентов с СД очень чувствительна даже к минимальному УЗ влиянию и реагирует отеком различной степени выраженности и локализации. Интенсивность послеоперационного отека была достоверно меньше в группе, где использовался комбинированный метод (гидромониторная и ультразвуковая системы). Это говорит о том, что этот способ не только можно использовать при удалении катаракты у больных СД, но и необходимо широко рекомендовать для этой группы пациентов.

В настоящее время использование сбалансированного раствора при хирургии катаракты стало «золотым стандартом» ФЭ наряду с использованием протекторов эндотелия и эластичных ИОЛ. Для оценки эффективности ФЭ у пациентов с СД (роговица которых очень чувствительна к воздействию ультразвука из-за исходной и интраоперационной потери клеток эндотелия) было проведено исследование использования растворов «BSS» и «BSS+» (фирма «Алкон», США) при хирургии осложненной катаракты. В исследовании участвовало 39 пациентов (41 глаз) с СД, разделенные на опытную (19 пациентов, 20 глаз) и контрольную (20 пациентов, 21 глаз) группы [7].

Данные по потере клеток эндотелия при использовании различных ирригационных растворов приведены в таблице 4.

Анализ полученных данных показывает, что если при использовании обычного раствора «BSS» средняя потеря эндотелиальных клеток составила около 23%, то при использовании раствора «BSS+» – только 17% (рис. 3).

Вот уже в течение более чем 3 лет в отделении диабетической ретинопатии и офтальмохирургии проводится дренажная хирургия вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с СД. Вторичная неоваскулярная (рубеозная) глаукома при СД

является одной из наиболее тяжелых форм ее проявления и считается одной из терминальных форм пролиферативной ДР. По нашим данным, она диагностируется у 0,3% пациентов, обратившихся за консультацией к окулисту по поводу глазных проявлений СД [8].

Новообразованные сосуды радужки характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению кровоизлияний. Рубеозная глаукома характеризуется стойким повышением внутриглазного давления (ВГД) и плохо поддается консервативному (медикаментозному) лечению. За указанный период было прооперировано 43 пациента (45 глаз). Средний уровень ВГД до операции составил 42,5±3,4 мм рт. ст., имелся выраженный болевой синдром. У всех пациентов была выполнена антиглаукоматозная дренирующая операция с имплантацией клапанов Ахмеда (38 пациентов – 40 глаз) и Мольтено (5 пациентов – 5 глаз). Клапаны имплантировали по общепринятой методике.

У всех пациентов в послеоперационном периоде был купирован болевой синдром и получено стойкое снижение внутриглазного давления, которое достоверно отличалось от такового при поступлении [9]. По сравнению с исходным, ВГД (42,5±3,4 мм рт. ст.), после оперативного вмешательства оно снизилось более чем в 2 раза и составило через неделю после операции 17,8±2,1 мм рт. ст.

Представляет интерес случай, когда спустя месяц после операции при биомикроскопии у пациента было отмечено уменьшение рубеоза угла передней камеры, исчезновение некоторых новообразованных сосудов радужной оболочки и запустевание оставшихся сосудов (рис. 4).

Враннем послеоперационном периоде мы встретились со следующими осложнениями: гифема (кровь в передней камере) в 18 случаях (40%), помутнение хрусталика в 3 случаях (6.7%), уменьшение глубины передней камеры глаза в 2 случаях (4,4%) из-за набухания хрусталика. У одного пациента (2,2%) была диагностирована отслойка сосудистой оболочки, которая не потребовала хирургического вмешательства и была купирована медикаментозными средствами через 5 дней после оперативного вмешательства.

Впозднем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: «захват» радужки – 2 глаза (4,4%), «обнажение» дренажной трубки (1 случай – 2,2%) и по одному случаю сосудистое бельмо роговицы (2,2%) и эпителиальноэндотелиальная дистрофия роговицы (2,2%). Два последних эпизода можно отнести не к осложнениям данного вида вмешательства, а к особенностям течения ДР у этих пациентов. «Захват» радужки отмечался у пациентов с искусственным хрусталиком и, видимо, был обусловлен излишним дренирующим

Рис. 4. Биомикроскопия радужки до и спустя месяц после операции.

эффектом, при котором существовал отток влаги не только внутри трубки, но и вдоль ее стенки снаружи.

Полученные результаты убедительно показывают, что дренажная хирургия вторичной рубеозной глаукомы должна стать «золотым стандартом» лечения этой патологии у пациентов с СД. Необходимо модернизировать существующие хирургические методики, исследовать и применять новые модели различных дренажей, уменьшать травматичность путем снижения количества послеоперационных осложнений.

Заключение

Анализ отдаленных результатов офтальмохирургических вмешательств у пациентов с глазными нарушениями при СД показывает, что своевременное и правильное использование ЛКС, современной технологии ФЭ осложненной катаракты

и дренажной хирургии некомпенсированной вторичной рубеозной глаукомы дают высокие функциональные результаты, помогают сохранить, а в некоторых случаях даже улучшить остроту зрения у этих пациентов. Наличие современной высокотехнологичной диагностической аппаратуры еще больше расширяет возможности офтальмологов, позволяет на более ранних этапах поставить точный диагноз и, следовательно, раньше начать необходимый комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Все это снижает и без того высокую инвалидизацию по зрению у этой группы пациентов.

Накопленный опыт лечения пациентов с СД показывает, что эффективность хирургического вмешательства у них зависит прямо пропорционально от степени компенсации углеводного обмена. Лечение заболевания должно осуществляться совместными усилиями офтальмолога, эндокринолога и анестезиолога.

Эпидемиология и факторы риска

Заболевания периферических артерий (ЗПА) – это состояния, характеризующиеся атеросклеротическим окклюзирующим поражением артерий нижних конеч-

ностей. ЗПА являются факторами риска ампутаций нижних конечностей и летальности от сопутствующих сердечно-сосу- дистых и цереброваскулярных заболеваний. Частота ЗПА в Европе и в России возрастает, что связано отчасти с увеличением продолжительности жизни населения и агрессивным влиянием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Сахарный диабет (СД) является одним из основных факторов риска развития ЗПА. Данные по частоте развития ЗПА в популяции варьируют в зависимости от возрастной категории обследованных и методов диагностики нарушений артериального кровотока. Данные по распространенности ЗПА среди больных СД менее достоверны в виду наличия большей вероятности бессимптомных форм заболевания. По данным ряда исследований, она составляет от 10 до 29% [1]. Факторами риска ЗПА при СД являются: cтепень и длительность нарушения углеводного обмена, висцеральный тип ожирения, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, гипергомоцистеинемия, терминальная стадия хронической почечной недостаточности. У лиц без нарушения углеводного обмена заболевания артерий нижних конечностей развиваются в 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин и преимущественно затрагивают проксимальные артериальные сегменты. У лиц с СД ЗПА встречаются с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно затрагивая дистальные артерии среднего и мелкого калибра, относительно интактными оставляя артерии стопы.

Клиника

Наиболее характерным симптомом, связанным с нарушением кровотока по артериям нижних конечностей, являются боли. Локализация болевых ощущений зависит от уровня стеноза или окклюзии. Боли возникают и/или усиливаются в ответ на физическую нагрузку (ходьбу). Синдром перемежающейся хромоты является наиболее характерной симптоматической характеристикой. Проявляется он в виде появления болевой симптоматики, заставляющей пациента остановиться или замедлить ходьбу. Однако, как уже было отмечено выше, при СД синдром перемежающейся хромоты и даже боли в состоянии покоя могут отсутствовать или иметь стертый характер. Об этом свидетельствуют данные эпидемиологических исследований (рис. 1), где показана сравнительно большая частота бессимптомных форм по сравнению с лицами с ЗПА, но без нарушений углеводного обмена [2, 3]. Это связано с наличием сопутствующей дистальной полинейропатии и снижением болевой чувствительности, преимущественно дистальной локализацией поражений артерии, следовательно, нет привычных для перемежающейся хромоты болевых ощущений в области икр и/или бедер, а также низкой двигательной активностью пациента.

При СД первыми клиническими проявлениями ЗПА могут быть длительно не заживающие раневые дефекты на стопе илиакральные некрозы,нередкоосложненные инфекцией.Таким образом, первое обращение за лечебной помощью происходит уже на стадии критической ишемии, и возникает реальная угроза высокой ампутации конечности. Позднее обращение может быть связано также с несвоевременно диагностированным СД 2 типа (СД2), когда выраженное нарушение углеводного обмена выявляется у пациентов с ЗПА. По данным ряда эпидемиологических

исследований, соотношение выявленных и фактически имеющих СД лиц составляет от 1:1,25 до 1:3, то есть на каждого выявленного человека с СД приходится еще как минимум один пациент,

укоторого заболевание еще не диагностировано. Средняя продолжительность так называемого скрытого периода заболевания может составлять 5–10 лет. Осмотр стоп и нижних конечностей является необходимым компонентом обследования больного. Проявлениями нарушенного кровотока являются трофические изменения кожи, обеднение волосяного покрова в типичных областях на голени у мужчин. При наличии окклюзирующего поражения меняется цвет и температура кожи, причем это может быть как бледная и холодная на ощупь конечность, так и наоборот, гиперемия с характерными для ишемии петехиальными проявлениями со стороны кожных покровов тыльной поверхности стопы. При наличии критической ишемии и отсутствии своевременного лечения могут возникнуть необратимые изменения мягких тканей в виде акральных некрозов и гангрены отдельных участков стопы и конечности. У больных СД из-за сопутствующей дистальной полинейропатии язвенно-некротические проявления могут иметь место без развития критической ишемии. Учитывая особенности течения ЗПА у лиц с нарушением углеводного обмена, классификация поражений артерий нижних конечностей и определение критической ишемии отличается от такового, имеющего место у лиц без нарушения углеводного обмена. Оценка частоты ЗПА у пациентов, обращающихся в кабинет диабетической стопы, была проведена на базе консультативно-диагно- стического центра ГКБ№1 г. Москвы с января 2008 г. по январь 2010 г. Снижение магистрального кровотока, оцениваемое путем измерения систолического давления/допплерографии в артериях голени, было выявлено у 45 из 634 обследованных (7%); только 49% пациентов имели симптомы, связанные с ЗПА, у 9 пациентов (20%) были длительно незаживающие язвенные дефекты стоп. Данное исследование показало важную роль активного выявления пациентов с ЗПА, не имеющих симптомов и признаков заболевания, с использованием объективных методов обследования. Оценка структуры поражений нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы, прошедших стационарное лечение в специализированном отделении диабетической стопы ФГУ ЭНЦ, проведенное за период с апреля 2008 г. по сентябрь 2010 г., выявило наличие нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы с наличием признаков критической ишемии

у35% пациентов.

Диагностика ЗПА у больных СД

Пальпация и аускультация артерий являются наиболее простыми и доступными методами выявления нарушений пе-

риферического кровообращения. Вместе с этим исчезновение или значительное снижение пульсации на артериях происходит при стенотическом поражении, затрагивающем более 90% просвета артерии, то есть тоже достаточно поздно, чтобы упредить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие критической ишемии. В связи с этим в качестве скринингового теста на предмет выявления ЗПА рекомендуется проводить допплерографию/допплерометрию с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) – соотношения систолического давления в артериях голени и плечевой артерии. Показателями ЛПИ, отражающими состояние нормального магистрального кровотока, являются 0,9–1,3 (рис. 2). Измерение градиента систолического давления на артериях нижних конечностей может помочь

ЛПИ = Наибольшее систолическое давление на лодыжке (ЗББА или ТАС) Наибольшее систолическое давление на плечевой артерии

Рис. 2. Измерение лодыжечно-плечевого индекса

вопределении уровня окклюзии или стеноза. Следует отметить, что показатели ЛПИ могут носить достоверный характер и отражать истинное состояние кровотока лишь при условии, если у пациента нет артериолосклероза Менкеберга (рентгенологически проявляется обызвествлением по ходу артерий, рис. 3).

Медиакальциноз (склероз Менкеберга) – обызвествление средней оболочки артерий на фоне ее утолщения и склероза – возрастает с возрастом от 5% у молодых до 37% у пожилых. У больных СД склероз Менкеберга выявляется, в среднем,

в3 раза чаще, чем у лиц без нарушений углеводного обмена [4]. Проявления медиакальциноза хорошо видны не только на рентгеновских снимках, но при дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей. На рисунке 3 стрелки указывают на кальцинированные сосуды на рентгеновском снимке, а на изображении дуплексного сканирования указывают толщину медиакальциноза и изменившийся внутренний просвет артерий голени у пациентки с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы.

Таким образом, измерение ЛПИ у пациентов с СД имеет ограниченный характер в связи с низкой чувствительностью метода. Некоторые авторы рекомендуют измерение систолического давления в пальцевой артерии с использованием фотоплетизмографии и/или измерение скорости линейного кровотока с учетом характера кривой (двухфазная/однофазная). Однако, как показывает опыт, в реальной клинической практике имеется ряд ограничений использования вышеупомянутых диагностических способов оценки кровотока. Особенно это касается пациентов с уже имеющимися поражениями стоп. Например, измерение пальцевого давления невозможно из-за наличия выраженного кальциноза пальцевой артерии или обширного раневого процесса на стопе с вовлечением 1 пальца. В ряде случаев медиакальциноз носит столь выраженный характер, что может стать причиной нарушения кровотока в пальцевых артериях с развитием критической ишемии и гангрены пальца. Это свойственно пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим заместительную почечную терапию или после трансплантации почки после предшествовавшей заместительной почечной терапии. На рисунке 4 представлен клинический случай, где имело место развитие гангрены пальца на руке у пациентки с СД 1 типа (СД1) через год после трансплантации почки. Следует отметить, что у той же пациентки

ранее проводилось эндоваскулярное лечение критической ишемии конечности и трансметатарзальная ампутация стопы в связи с развившейся гангреной пальцев стопы.

Для решения вопроса о возможности проведения реваскуляризирующих операций необходимо выяснение анатомической локализации стенозов и окклюзий с использованием дуплексного сканирования артерий нижних конечностей или маг- нитно-резонансной томографии (МРТ), мультиспиральной компьютерной ангиографии (МСКТ), а при необходимости рентгенконтрастной ангиографии (РКА). Дуплексное сканирование используется также для динамической оценки состояния кровотока после выполнения реваскуляризирующих операций для своевременного выявления процесса образования тромбов или рестеноза [4]. РКА по-прежнему является наиболее инфор-

Рис. 4. Развитие гангрены пальца и ампутация у пациентки с СД1 и выраженным медиакальцинозом пальцевых артерий кисти. Стрелки указывают на медиакальциноз артерий кисти

мативным способом выявления анатомических особенностей поражения артерий нижних конечностей. Учитывая определенный риск нефротоксического воздействия, а также инвазивность процедуры, РКА необходимо проводить только у пациентов с предполагаемой возможностью открытых реваскуляризирующих оперативных вмешательств. Повышение информативной ценности неинвазивных методов визуализации артериального кровотока является крайне актуальным у пациентов с СД. Это приводит к уменьшению числа повторных ангиографических процедур, соответственно, риска развития контрастиндуцированной нефропатии и общей стоимости лечения [5].

Обследование больного с подозрением на критическую ишемию включает также диагностику состояния сердечно-со- судистой системы, функционального состояния мочевыделительной системы, состояния глазного дна (офтальмоскопия с расширенным зрачком), гастродуоденоскопию.

Классификация

нарушений периферического кровотока у больных СД (согласно классификации PEDIS – perfusion, extention, deepness, infection, sensation, предложенной Международной группой по изучению диабетической стопы – IWGDF, 2003):

1 степень Нет симптомов и признаков ЗПА

Пальпаторно: сохранена пульсация ЛПИ 0,9–1,3 Пальце-плечевой индекс >0,6

Показатель транскутанной оксиметрии >60 мм рт. ст.

2 степень Есть симптомы или признаки, нет критической ишемии

Перемежающаяся хромота ЛПИ <0,9, при систолическом давлении в артериях голени

>50 мм рт. ст.

Пальце-плечевой индекс <0,6, при пальцевом давлении >30 мм рт. ст. или

Транскутанной оксиметрии 30–60 мм рт. ст.

3 степень Критическая ишемия

Систолическое давление в артериях голени <50 мм рт. ст. или

Давление в пальцевой артерии <30 мм рт. ст. Транскутанная оксиметрия <30 мм рт. ст.

К сожалению, данная классификация в разделе критической ишемии не удовлетворяет требованиям реальной клинической практики. Это связано с тем, что ни один из предложенных вариантов оценки состояния критической ишемии не является надежным диагностическим критерием. Так, из-за медиакальциноза чувствительность измерения систолического давления в артериях голени и пальцевой артерии составляет не более 50%, а в ряде случаев определение пульсации не представляется возможным, например, при ранее проведенной ампутации I пальца. Методика определения транскутанного напряжения кислорода также имеет ряд существенных ограничений, не позволяющих сделать корректный вывод о степени снижения кровотока. Например, наличие отека на стопе или инфекционного воспаления может влиять на достоверность результатов исследования.

Диагноз критической ишемии должен основываться на данных комплексного, обследования пациента, в том числе с включением специально разработанного протокола дуплексного сканирования артерий нижних конечностей, транскутанной оксиметрии, оценки состояния стопы и раневого дефекта. Особенностью обследования пациентов с СД с поражениями нижних конечностей является необходимость исследования всех артериальных сегментов с определением степени стеноза (рис. 5). Наибольшие расхождения результатов исследования дуплексного сканирования и рентгенконтрастной ангиогра-

фии возникают на уровне артерий голени и стопы. Решение о возможности проведения реваскуляризации и способе восстановления кровотока (шунтирующем или эндоваскулярном) принимается на основании морфологической картины. С учетом преимущественно дистального типа поражения артериального кровотока у больных СД применение эндоваскулярных методов восстановления кровотока приобретает доминирующее

а. Гемодинамически незначимый стеноз бедренной артерии (стрелка указывает область стеноза)

б. Гемодинамически значимый стеноз подколенной артерии (стрелка указывает область стеноза)

в. Окклюзия малоберцовой артерии (стрелка указывает область окклюзии) Рис. 5. а, б, в.

1 – изолированное поражение* одной артерии голени 2а – изолированное поражение бедренной/подколенной артерий

или 2-х большеберцовых артерий, с наличием проходимости в одной из них 2б – изолированное поражение бедренной/подколенной артерий

или 2-х большеберцовых артерий с наличием проходимости малоберцовой артерии 3 – изолированная окклюзия 1-ой артерии и множественный стеноз

большеберцовых/малоберцовой или бедренной/подколенной артерий. 4 – окклюзия 2 артерий и множественный стеноз большеберцовых/ малоберцовой и/или бедренной/подколенной артерий 5 – окклюзия 2 большеберцовых и малоберцовой артерий голени

6 – окклюзия 3 артерий и множественные стенозы большеберцовых/ малоберцовой и/или бедренной/подколенной артерий 7 – множественные бедренно-подколенные окклюзии и отсутствие видимого кровотока ниже подколенной ямки

* Поражение – значимый стеноз (редуцированный просвет артерии на 50–99% по диаметру/75–99% по площади) или окклюзия – полная облитерация просвета артерии

Рис. 6. Морфологическая классификация ЗПА (по Грациани Л.)

значение. На сегодняшний день большинство рентгенэндоваскулярных хирургов пользуются морфологической классификацией, предложенной доктором Грациани Л. [6], позволяющей оценить тяжесть поражения и возможность проведения баллонной ангиопластики. Согласно данной классификации, различают 7 вариантов (классов) поражений (рис. 6).

Лечение ЗПА у пациентов СД

Включает воздействие на факторы риска развития и прогрессирования системного атеросклероза: контроль гликемии, артериального давления, дислипидемии, антитромботическую терапию и отказ от курения. Назначение антилипидемической терапии (статинов) больным СД2 на сегодняшний день является общепринятым и неотъемлемым компонентом многофакторной терапии. Однако следует отметить, что наличие у пациента с СД сердечно-сосудистого заболевания и ЗПА в том числе, несколько меняет тактику антилипидемической терапии. Согласно стандартам, принятым Американской кардиологической ассоциацией (AHA) совместно с Американской диабетической ассоциацией (ADA) для пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе и другими проявлениями сердечно-сосу- дистых заболеваний, предложено ужесточение целевых параметров липидного профиля. В частности, целевым параметром по липопротеидам низкой плотности предлагается значение не выше 1,8 ммоль/л [7]. Важным компонентом профилактики повреждений и образования язв является соблюдение правил ухода за ногами и регулярный контроль состояния стоп [8].

Длительное время в качестве медикаментозной терапии ЗПА на стадии перемежающейся хромоты использовался пентоксифиллин [9]. Однако данные исследований не подтвердили преимуществ использования этого препарата у пациентов с СД и ЗПА. Цилостозол, ингибитор фосфодиэстеразы III типа – препарат, имеющий показания для назначения при ЗПА.

Рис. 7. Эндоваскулярное восстановление кровотока

Эффективность препарата оценивалась во множестве контролированных исследований. В 6 из 8 рандомизированных контролированных исследований была зарегистрирована более высокая эффективность по сравнению с плацебо в увеличении дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ЗПА на стадии перемежающейся хромоты [10]. Однако данные по эффективности применения препарата у пациентов c СД пока отсутствуют. Следует также отметить, что имеются противопоказания по использованию цилостозола у пациентов с явлениями сердечной недостаточности из-за высокого риска развития аритмий.

При наличии признаков критической ишемии необходимо решение вопроса о восстановлении кровотока путем проведения эндоваскулярных или «открытых» шунтирующих оперативных вмешательств (рис. 7). Результаты 5-летнего исследования по оценке долгосрочных результатов лечения критической ишемии у 998 пациентов с СД свидетельствуют о высокой эффективности эндоваскулярных методов восстановления кровотока. Баллонная ангиопластика была применима у 83% пациентов. Частота клинически значимых рестенозов составила 12,5%, причем повторные вмешательства были успешно осуществлены в 85,4% случаев. За пятилетний период наблюдения сохранение конечности было достигнуто в 88% случаев. В остальных использовалась тактика комбинированных, так называемых гибридных операций. Организация лечения данной категории пациентов порой является ключевым моментом успешного исхода [11]. Это связано с тем, что в большинстве случаев у пациентов наряду с недостаточностью кровообращения имеет место глубокое инфекционное поражение мягких тканей стопы, выраженное нарушение углеводного обмена, тяжелые проявления других хронических осложнений СД. Лечение данной категории пациентов должно осуществляться в клиниках, имеющих возможность организации мультидисциплинарного комплексного подхода (рис. 8). При наличии тяжелой инфекции, гнойно-некротического очага на стопе первичной является хирургическая обработка раны с последующей реваскуляризацией. Как правило, в последующем проводятся повторные хирургические обработки и пластика раны местными тканями. Технический прогресс за последние годы сделал возможным более широкое использование эндоваскулярных технологий. В ряде случаев, когда имеют место мультисегментарные поражения артерий, тяжелая сопутствующая сердечно-сосудистая патология, эндоваскулярные вмешательства являются единственно возможными.

Заключение

ЗПА относится к числу достаточно частых и наиболее опасных осложнений СД. Частота ЗПА среди пациентов с СД значительно выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.