Сахарный диабет алгоритмы

Рис. 14. Влияние МА на общую смертность у больных СД2 по результатам исследования ADVANCE [29]

соким риском сердечно-сосудистой смертности, инсульта и недостаточности кровообращения (рис. 14).

После учета влияния сопутствующих факторов при многовариантном анализе группы достоверно различались по показателям общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и частоте хронической сердечной недостаточности (рис.15).

Различия в уровне коронарных осложнений и церебрососудистых событий при многовариантном анализе не подтвердились.

Взаимосвязь между развитием общей смертности, коронарных осложнений и церебрососудистых событий у женщин была выражена больше, чем у мужчин, но эти различия не достигали статистически значимого уровня.

В исследовании ADVANCE при активном лечении МА впервые возникла у 3,3% больных, а при приеме плацебо в 3,6% (ОР=0,92; 95% ДИ: 0,74–1,13; р=0,41).

Активное лечение привело к одинаковому снижению ОР у больных с и без МА. Однако, учитывая больший исходный сер- дечно-сосудистый риск, у больных МА абсолютная величина

Сердечная недостаточность

Xin Du, EHJ, 2009

Рис. 15. Влияние МА на частоту сердечной недостаточности у больных СД2 по результатам исследования ADVANCE [29]

благоприятное влияния у больных с МА была значительно более выражено. Особенно отчетливо это видно из следующего (табл. 3).

Так, среди больных с МА 5-летнее активное лечение предотвращало одну смерть среди 39 больных, а среди больных без МА – 1 смерть у 89 больны х. Еще больше это было выражено при оценке сердечно-сосудистой смертности. У больных с МА удавалось предотвратить 1 смерть среди 42 больных, в то время как у больных без МА – только среди 120 человек.

В заключение авторами исследования был сделан вывод

отом, что:

-МА является сильным, независимым маркером общей, сер- дечно-сосудистой смертности, тяжелой хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом;

-что снижение артериального давления приводит к большему абсолютному благоприятному эффекту у больных СД с МА;

-что выявление МА у больных СД является показанием к наиболее агрессивной коррекции у них сердечно-сосудистых факторов риска.

Таблица 3

1.Wolf P.A., Abbott R.D., and Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study // Stroke. – 1991. – №22. – P. 983–988.

2.Gersh B.J., Tsang T.S.M., Seward J.B. The changing epidemiology and natural history of non-valvular atrial fibrillation: clinical implication // Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. – 2004. – № 115. – Р.149–160.

3.Tsang T.S.M., Gersh B.J. Atrial fibrillation : an old disease, a new epidemic // American Journal of Medicine. – 2002. – №113 (5). –

Р.432–435.

4.Chugh S.S., Blackshear J.L., Shen W.K., Hammil S.C., Gersh B.J. Epidemiology and natural history of atrial fibrillation : clinical implications // Journal of the American College of Cardiology. – 2001. –№ 37(2). –

Р.371–378.

5.Wattigney W.A., Mensah G.A., Croft J.B. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999: implications for primary prevention // Circulation. – 2003. – №108(6). – Р. 711–716.

6.Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A., Chang Y.C., Henault L.E., Selby J.V., Singer D.E. Prevalence of Diagnosed Atrial Fibrillation in Adults National Implications for Rhythm Management and Stroke Prevention: the AnTicoagulation and Risk: Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study // JAMA. – 2001. – № 285(18). – Р. 2370–2375 doi:10.1001/jama.285.18.2370.

7.Dublin S., Glazer N.L., Smith N.L., Psaty B.M., Lumley T., Wiggins K.L., Page R.L., Heckbert S.R. Diabetes Mellitus, Glycemic Control, and Risk of Atrial Fibrillation // J. Gen. Intern. Med. – 2010. – № 25(8). –

Р.853–8. doi: 10.1007/s11606–010–1340–y.

8.Movahed M.R., Hashemzadeh M., Jamal M.M. Diabetes mellitus is a strong, independent risk for atrial fibrillation and flutter in addition

toother cardiovascular disease // Int. J. Cardiol. – 2005. – № 105. –

Р.315–18.

9.Ostgren C.J., Merlo J., Rastam L., Lindblad U. Atrial fibrillation and its association with type 2 diabetes and hypertension in a Swedish community // Diabetes Obes. Metab. – 2004. – № 6(5). – Р. 367–74.

10.Aviles R.J., Martin D.O., Apperson-Hansen C. Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation // Circulation. – 2003. – № 108. –

Р.3006–10.

11.Psaty B.M., Manolio T.A., Kuller L.H. Incidence of and risk factors

for atrial fibrillation in older adults // Circulation. – 1997. – № 96. –

Р.2455–61.

12.Aksnes T.A., Tjugen T.B., Schmieder R.E. Impact of diabetes development on atrial fibrillation in hypertensive patients // Cardiology Review. – 2008.

13.Nichols G.A., Reinier K., S.S. Independent Contribution of Diabetes

to Increased Prevalence and Incidence of Atrial Fibrillation // Diabetes Care. – 2009. – Vol.32. – №10 – Р.1851–1856.

14.Benjamin E.J., Levy D., Vaziri S.M., D’Agostino R.B., Belanger A.J., Wolf P.A. Independent risk factors for atrial fibrillation in a populationbasedcohort. The Framingham Heart Study // JAMA. – 1994. –

№ 271. – Р.840–4.

15.Johansen OE, Brustad E, Enger S, Tveit A. Prevalence of abnormal glucose metabolism in atrial fibrillation: A case control study in 75-year

old subjects // Cardiovascular Diabetology. – 2008. – № 7. – Р. 28 doi:10.1186/1475–2840–7–28.

16.Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Population prevalence,incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/ Paisleystudy // Heart. – 2001. – № 86. –Р. 516–21.

17.Watanabe H., Tanabe N., Watanabe T., Darbar D., Roden D.M. Metabolic Syndrome and Risk of Development of Atrial Fibrillation. The Niigata Preventive Medicine Study // Circulation. – 2008. – № 117 –

Р.1255–60.

18.Iguchi Y., Kimura K., Aoki J., et al. Prevalence of atrial fibrillation in com- munity-dwelling Japanese aged 40 years or older in Japan: analysis of 41, 436 non-employee residents in Kurashiki-city // Circ. J. – 2008. – № 72. – Р. 909–13.

19.Krahn A.D., Manfreda J., Tate R.B., Mathewson F.A., Cuddy T.E. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study // Am. J. Med. – 1995. – № 98. –

Р.476–84.

20.Frost L., Hune L.J., Vestergaard P. Overweight and obesity as risk factors for atrial fibrillation or flutter: the Danish Diet, Cancer, and Health Study // Am. J. Med. –2005. – № 118. – Р. 489–95.

21.Ruigómez A., Johansson S., Wallander M.A., Garcia Rodriguez L.A. Incidence of chronic atrial fibrillation in general practice and its treatment pattern // J. Clin. Epidemiol. –2002. – № 55. – Р. 358–63.

22.Ruigómez A., Johansson S., Wallander M.A., Garcia Rodriguez L.A. Predictors and prognosis of paroxysmal atrial fibrillation in general practice in the UK // BMC Cardiovasc. Disord. – 2005. – № 5. – Р. 20.

23.Wilhelmsen L., Rosengren A., Lappas G. Hospitalizations for atrial fibrillation in the general male population: morbidity and risk factors // J. Intern. Med. – 2001. – № 250. –Р. 382–9.

24.Jeong J.H. Prevalence of and risk factors for atrial fibrillation in Korean adults older than 40 years // J. Korean. Med. Sci. – 2005. – № 20 –

Р.26–30.

25.Smith J.G., Platonov P.G., Hedblad B, Engström G, Melander O. Atrial fibrillation in the Malmö Diet and Cancer study: a study of occurrence, risk factors and diagnostic validity // Eur. J. Epi-demiol. – 2010. – № 25. –

Р.95–102.

26.Zhou Z., Hu D. An epidemiological study on the prevalence of atrial fibrillation in the Chinese population of mainland China // J. Epidemiol. – 2008. – № 18. – Р. 209–16.

27.Rutter M.K., Parise H., Benjamin E.J., et al. Impact of glucose intolerance and insulin resistance on cardiac structure and function: sex-related differences in the Framingham Heart Study // Cir-culation. – 2003. – № 107. – Р. 448–54.

28.Aksnes T.A., Schmieder R.E., Kjeldsen S.E., Ghani S., Hua T.A., Julius S. Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on Development of Atrial Fibrillation and Heart Failure in High-Risk Hyper-tension (from the VALUE Trial) // Am. J. Cardiol. – 2008. – № 101. – Р.634–8.

29.Du X., T., de Galan B., Abadir E., Chalmers J., A., Woodward M., Cooper M., Harrap S., Hamet P., Neil P., G.Y.H., Patel1 A. Risks of cardiovascular events and effects of routine blood pressure lowering among patients with type 2 diabetes and atrial fibrillation: results of the ADVANCE study // Eur. Heart J. – 2009. – № 30 (9). – Р. 1128–1135.

Сахарныйдиабет(СД)ассоциируетсясвысокойвероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ишемическойболезньюсердца(ИБС):в75%случаевименно

они являются причиной госпитализаций, а в 80% случаев – фатальных исходов [1]. Менее чем за 20 лет пройден путь от уверенности в том, что СД – приговор о неизбежности наступления кардиоваскулярных событий до внедрения инновационных технологий их лечения и предупреждения.

С начала 90-х гг. прошлого столетия во всем мире, в том числе в России,рождаетсяизаявляетосебекакальтернативахирургическому лечению коронарного атеросклероза эндоваскулярная реваскуляризация миокарда. В 2007 г. Европейское общество кардиологов и Европейское общество по изучению сахарного диабета рекомендовали чрескожноевмешательствонакоронарныхартериях(ЧКВ)вкачестве метода выбора реваскуляризации миокарда у больных ИБС на фоне СД. В основу Рекомендаций легли результаты трех крупных рандомизированных исследований: Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA-1), Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation Investigation (CABRI) и Emory Angioplasty versus surgery trial (EAST) [2–4], выполненных в годы применения баллонной ангиопластики коронарных артерий. Преимущества аорто-коронарного шунтирования (АКШ) в сравнении с ЧКВ в приведенных исследованиях доказаны небыли.К такому же выводу,наоснованиианализа крупного регистра, пришла и Рабочая группа по изучению исходов двух видов лечения ИБС у больных СД (Northern New England Сardiovascular Disease Study Group) [5].

Появление в клинической практике коронарного стентирования открыло новые возможности в эндоваскулярном лечении ИБС. При выборе стратегии реваскуляризации у пациентов с СД современные Рекомендации по проведению ЧКВ, опубликованные в 2010 г. [6], предусматривают рутинное использование стентов с лекарственным покрытием. В популяции больных СД такое направление интервенционной кардиологии развивается настолько стремительно, что результаты исследования The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D), представленные в 2009 г. на Конгрессе Американской диабетологической ассоциации и посвященные сравнению эффективности оптимальной фармакотерапии и реваскуляризационных вмешательств у пациентов ИБС на фоне СД, уже кажутся устаревшими [7]. В цитируемом исследовании только в 30% наблюдений имплантировались стенты с лекарственным покрытием, что на сегодняшний день не является корректным для больных СД. Метаанализ 9 рандомизи-

рованных клинических исследований [8], включивших пациентов со стабильной ИБС и острым коронарным синдромом (ОКС), показал преимущество использования стентов с лекарственным покрытием в сравнении с «голыми» металлическими стентами: достоверно снизились вероятность рестеноза и потребность в повторной реваскуляризации стентированной коронарной артерии (p<0,00001), развитие нефатального инфаркта миокарда (ИМ) (p=0,02).

Принципы лечения пациентов с СД и острым коронарным синдромом

Современное ведение пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST предполагает максимально быстрое восстановление кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии. Реперфузия осуществляется с помощью тромболитической терапии или ЧКВ. Для улучшения результатов реперфузионной терапии и профилактики острого тромбоза применяется антитромботическая терапия (как правило, двухкомпонентнаяантиагрегантнаятерапияацетилсалициловойкислотой и клопидогрелем) и терапия антикоагулянтами, а также проводится стандартное медикаментозное лечение. ЧКВ играют ключевую роль в достижении оптимальной реперфузии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST: по данным регистра Euro Heart Survey II увеличение числа первичных ЧКВ сопровождается достоверным снижением госпитальной смертности [9].

Совместные рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов [6] предлагают широкое использование интервенционных вмешательств

упациентов с ОКС и подъемом сегмента ST.

Упациентов с СД и ОКС без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия не менее эффективна, чем в общей популяции: в исследованиях Fragmin and fast Revascularization during InStability in Coronaryarterydisease(invasivetreatment)(FRISCII)иTreatAnginawith Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 (TACTICS TIMI 18) такая тактика привела к более выраженному снижению частоты развития нефатального ИМ или смерти в подгруппе больных СД в сравнении с пациентами без него [10, 11]. Преимущества раннего интервенционного лечения пациентов, имеющих СД, выявлены и в регистре CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) [12].

Тактика ведения больных с ОКС без подъема сегмента ST определяется вероятностью развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений. С этой целью эксперты Европейского общества кардиологов рекомендуют шкалу GRACE (the Global Registry of Acute Coronary Events). Определение риска возникновения осложнений играет ведущую роль в выборе метода лечения. Выделяют раннюю инвазивную и консервативную стратегии. Ранняя инвазивная стратегия рекомендует проведение ЧКВ в течение 24 ч после госпитализации и применяется к пациентам с высоким риском развития ОКС. Консервативная стратегия представляет собой проведение стандартной медикаментозной терапии и используется у пациентов с низким рискомжизнеугрожающихкардиоваскулярныхсобытий.Втакихслучаях ЧКВ выполняются при рецидиве ишемических симптомов или их выявлении с помощью нагрузочных тестов [6].

Реваскуляризация миокарда, выполненная в течение 14 дней после развития ОКС как с подъемом, так и без подъема сегмента ST, приводит к достоверному снижению смертности [13].

Относительный эффект раннего эндоваскулярного лечения сходен у пациентов с СД и без него. Однако, учитывая более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у лиц с СД, абсолютная польза интервенционного вмешательства для этой группы больных значительно выше.

Внедрение в рутинную клиническую практику ЧКВ позволило улучшить ближайшие и отдаленные исходы в популяции пациентов СД, особенно при ОКС с подъемом сегмента ST [14, 15], однако риск возникновения кардиоваскулярных осложнений у этих больных существенно выше по сравнению с лицами без нарушения углеводного обмена.

Возможной причиной худших исходов ОКС в данной популяции является недостаточное использование оптимальной медикаментозной терапии и коронарной ангиопластики. Эти больные реже получают бета-адреноблокаторы, дезагреганты, гепарин, статины, тромболитическую терапию, а также реже подвергаются ЧКВ, чем пациенты без СД [16].

Бессимптомное или атипичное течение ИБС, а порой и ОКС затрудняет своевременную диагностику и определение прогноза заболевания. В этой связи целесообразна разработка стратификации риска аритмий, особенно желудочковой экстрасистолии в условиях нарушениявариабельностисердечногоритма,характерногодлябольных СД.

В отделении интервенционной кардиологии ФГУ ЭНЦ проводится исследование по изучению значения вариабельности и турбулентности сердечного ритма у больных ИБС на фоне СД в зависимости от степени выраженности коронарного атеросклероза по данным коронароангиографии и показателей суточного мониторированияЭКГ.Обследовано53пациентасСДиИБС,подписавших информированное согласие на участие в исследовании и имеющих не менее чем двухсосудистое стенозирующее поражение артерий сердца. Получены предварительные результаты, свидетельствующие о том, что параметры турбулентности сердечного ритма, а именно, начало турбулентности (ТО) и наклон турбулентности (TS) отличаютсяот таковыхвсравнении спациентами,имеющимианалогичную ангиографическую картину без СД. ТО представляет собой величину ускорения синусового ритма вслед за желудочковой экстрасистолией (норма – 0%), TS– интенсивность его замедления после ускорения (норма <2,5 мс/RR). В настоящее время патологические значения этих показателей рассматривают как строгие предикторы сердечной смертности [17] (табл. 1).

Принципы лечения пациентов с СД и стабильной стенокардией

Согласно Рекомендациям по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов [6] целью интервенционного лечения ИБС является устранение ишемии миокарда. Необходимость проведения реваскуляризации миокарда должна быть определена

Таблица 1

Турбулентность сердечного ритма в оценке риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС в зависимости от наличия СД

индивидуально в каждом конкретном клиническом наблюдении. Применение интервенционного вмешательства оправдано:

-при наличии у пациентов стенокардии (или ее эквивалентов), несмотря на проводимую оптимальную медикаментозную терапию и/или

-при наличии значимых стенозов ствола левой коронарной артерии (ЛКА), проксимальной трети передней межжелудочковой

артерии (ПМЖА), многососудистом поражении в сочетании с обширной зоной ишемии миокарда.

При многососудистом поражении коронарного русла у больных СД рекомендуется проведение АКШ [6, 18]. Основой для этих рекомендаций послужили ранние исследования по сравнению эффективности ЧКВ и АКШ у пациентов с СД, имеющих многососудистые изменения в коронарных артериях, а именно: BARI и BARI-2D [7]. Тем не менее, метаанализ 5 исследований, сравнивающих исходы ЧКВ с применением стентов с лекарственным покрытием и АКШ у 1543 пациентов с СД и ИБС не выявил прогностических преимуществ АКШ (общий период наблюдения 12–36 месяцев). Частота смертельных исходов и частота развития ИМ достоверно не различались (р=NS). Однако в группе АКШ отмечалась более высокая вероятность цереброваскулярных осложнений (р=0,06) [19].

Недавно опубликованные результаты исследования SYNergy between PCI with TAXUS™ and Cardiac Surgery (SYNTAX), выполненноговрамкахсравненияэффективностиАКШиЧКВсприменением стентов с лекарственным покрытием при тяжелом атеросклерозе артерий сердца (ствол ЛКА и/или 3-сосудистое поражение), представили данные наблюдения в течение года, в том числе, в подгруппе пациентов с СД (n=452). У последних частота наступления конечной точки (смерть, ИМ, инсульт) не отличалась в группах АКШ и ЧКВ (10,3% и 10,1% соответственно, p=0,96). В то же время, необходимостьвповторнойреваскуляризациивгруппеАКШбыладостоверно меньше, чем в группе ЧКВ (6,4% и 20,3% соответственно, p<0,001). Однако преимущества АКШ в отдаленные сроки были очевидны только для подгруппы пациентов с очень «сложными» поражениями коронарного русла [20].

Исследование SYNTAX показало важность комплексной оценки степени поражения коронарного русла для выработки оптимальной стратегии лечения больных ИБС, в том числе с учетом предпочтения пациента в выборе метода реваскуляризации.

Исследование Coronary Artery Revascularisation in Diabetes (CARdia) включало пациентов с СД и многососудистым поражением (n=510)исравнивалорезультатыстентированиякоронарныхартерий и АКШ. Опубликованные результаты наблюдения в течение года показали отсутствие различий в частоте первичной комбинированной конечной точки (смерть, ИМ, инсульт) в группах АКШ (10,5%) и ЧКВ (13,0%, p=0,39) и частоты смертельных исходов от всех причин (р=NS). В то же время, частота повторных реваскуляризаций после ЧКВ была достоверно выше, чем после АКШ. Анализ результатов лечения у пациентов, которым имплантировались стенты с лекарственным покрытием, продемонстрировал недостоверную разницу в частоте возникновения неблагоприятных событий: смерть, ИМ, инсульт после АКШ и ЧКВ (p=0,82) [21].

Таким образом, в настоящее время АКШ не обладает однозначным преимуществом перед эндоваскулярным лечением ИБС с имплантацией стентов с лекарственным покрытием в популяции пациентов с СД.

Развитие атеросклероза носит системный характер. Кроме атеросклероза коронарных артерий, больные СД страдают атеросклеротическим поражением периферических артерий. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей в связи с возможно-

стью инвалидизации хирургическая реваскуляризация артерий ног проводится в максимально короткие сроки. А между тем, данная категория пациентов лидирует по риску внезапной смерти, так как обладает высокой вероятностью наличия гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий при отсутствии стенокардии. Эти больные требуют предварительной оценки сердечно-со- судистой системы, в том числе с использованием эндоваскулярных методов.

В отделении интервенционной кардиологии ФГУ ЭНЦ в рамках разработки «Алгоритма действий в предоперационном периоде у пациентов с СД и периферическим атеросклерозом перед несердечной операцией» обследовано 49 пациентов с СД 2 типа (СД2), госпитализированных в ФГУ ЭНЦ в связи с критической ишемией нижней конечности (22 мужчины и 27 женщин, средний возраст 62,6±5 лет) иподписавшихинформированноесогласиенапроведениекоронароангиографии. Из них 33 пациента (67,3%) имели язвенные дефекты стоп. Однососудистое поражение коронарных артерий выявлено у 4 (14,2%) человек, двухсосудистое – у 9 (32,1%), трехсосудистое – у 17 (60,7%), в том числе у 15 (53,5%) – поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА). У всех пациентов с «немой» ишемией миокарда выявлен субтотальный стеноз крупной коронарной артерии и/ или гемодинамически значимое (более 70%) поражение ствола ЛКА. Только 1 (3,5%) пациент не имел гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (рис. 1).

Антитромботическая терапия после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных СД и ИБС

Основные факторы, ограничивающие успешность коронарной ангиопластики, связаны с вероятностью возникновения неблагоприятных событий в разные сроки после ЧКВ. Внедрение имплантации стентов с лекарственным покрытием позволило снизить риск рестенозов при СД на 80% в течение года после интервенционного вмешательства в сравнении с металлическими стентами, однако эта проблема полностью не решена. СД остается не только одним из наиболее важных факторов риска повторного стенозирования после имплантации стента с соотношением рисков от 1,9 до 2,5 [22, 23], но и продолжает лидировать по частоте возникновения неблагоприятных событий в разные сроки после ЧКВ, самым серьезным из которых является развитие коронарного тромбоза.

Возникновение неблагоприятных событий после эндоваскулярныхвмешательств(ИМвзонекровоснабжениястентированной

артерии, любая необъяснимая смерть в течение 30 дней после ЧКВ или необходимость в проведении экстренного АКШ) в подавляющем большинстве наблюдений связано с острым или подострым тромбозом или эмболией атеросклеротической бляшкой. C внедрением новых классов антитромботических препаратов – антагонистов аденозиновых рецепторов, блокаторов гликопротеина IIb-IIIa и фосфодиэстеразы III появилась надежда, что вероятность тромбообразования после ЧКВ будет минимизирована как в ближайшем, так и в отдаленном периоде.

Всовместных Рекомендациях Американского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца и Общества по сердечнососудистым вмешательствам и ангиографии [6, 24] по проведению антитромботической терапии при ОКС и плановых ЧКВ подчеркнуты важность и приверженность как врача, так и пациента к правильному приему клопидогреля после ЧКВ:

•до или во время проведения чрескожного вмешательства должна быть применена нагрузочная доза клопидогреля 600 мг;

•все больные после ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием должны принимать клопидогрель в дозе 75 мг не менее 12 мес, если нет высокого риска кровотечения;

•больным с имплантированным стентом с лекарственным покрытием, возможно, полезно продолжение приема клопидогреля более 1 года;

•перед имплантацией стента кардиолог должен объяснить пациенту необходимость длительной двойной антитромботической терапии и убедиться в приверженности пациента к лечению;

•у больных, которым планируется проведение ЧКВ, но в силу ка- ких-либо причин прием двойной антитромботической терапии может быть прерван в течение последующих 12 мес после вмешательства, необходимо рассмотреть другие варианты лечения: имплантация металлического стента или проведение АКШ.

ВРекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации сердечно-сосуди- стыххирурговспривлечениемЕвропейскойассоциациипо чрескожным коронарным вмешательствам (EACTS) [6], опубликованных в 2010 г., также подчеркивается, что назначение антитромботической терапии пациентам с СД, нуждающимся в проведении ЧКВ, должно осуществляться в тех же объемах, что и у пациентов без СД. В специальном разделе Рекомендаций, посвященном больным СД, предложено:

•использоватьстентыслекарственнымпокрытиемсцельюуменьшения вероятности развития повторного стеноза и необходимости в реваскуляризации целевого стеноза (I A);

Сахарный диабет

Рис. 2. Развитие рестеноза стенокардии у больных, перенесших интервенционное лечение ИБС, имеющих и не имеющих СД,

взависимости от уровня адипонектина

•после проведения ЧКВ у пациентов, принимающих метформин, функция почек должна быть тщательно исследована (I C);

•у пациентов с почечной недостаточностью метформин должен быть отменен за 48 ч до эндоваскулярного вмешательства (II C).

Вотделении интервенционной кардиологии ФГУ ЭНЦ начаты

Кардиология

исследования, которые позволят построить стратегию фармакологической оптимизации эндоваскулярного лечения у пациентов с СД. Получены первые результаты, свидетельствующие о том, что вероятностьразвитиярестенозазависитотуровняадипонектинакакупациентов с СД, так и без СД (рис. 2).

Проводится изучение вклада формирования неоинтимальной интимы вследствие активизации тромбоцитарного фактора роста фибробластов,инсулиноподобногофакторароста,медиатороввоспаления (фактор некроза опухолей, интерлейкин-6 и -10, трансформирующий фактор роста Р (ТФР-Р) растворимых сосудисто-клеточных молекул адгезии, а также индивидуальной резистентности к клопидогрелю и особенностей сахароснижающей терапии на результативность интервенционного вмешательства.

Заключение

Очевидно, что эндоваскулярные методы диагностики и лечения ИБС, показывающие блестящие результаты, продолжат развиваться. Уже сегодня невозможно представить лечение больных с СД без использования инновационных технологий и применения ЧКВ на коронарных артериях, позволяющих малоинвазивным способом обеспечитьреваскуляризацию миокарда. Коронарнаяангиопластика представляется особенно эффективной в сочетании с современными возможностями оптимальной медикаментозной терапии.

1.Cook S., Windecker S. Revascularisation of coronary disease in patients with diabetes mellitus

//Swiss Med WKLY. — 2009. — №139 (45—46). — Р. 654—664. www.smw.ch.

2.Henderson R.A., Pocock S.J., Sharp S.J. Long term results of RITA-1 trial: clinical and cost comparisons of coronary angioplasty and coronary artery bypass grafting. Randomized intervention treatment of angina // Lancet. — 1998. — №352. — Р. 1419—1425.

3.Kurbaan A.S., Bowker T.I., Ilsley C.D. Differens in the mortality of the CABRI diabetic and nondiabetic populations and its relation to coronary artery disease and the revascularization mode

//Am. J. Cardiol. — 2001. — №81. — Р. 947—950.

4.Zhao H.Q, Brown B.G., Stewat D.K. Effectiveness of revascularization in the Emory Angioplasty versus surgery trial. A randomized comparison of coronary angioplasty with bypass surgery // Circulation. — 1996. — №93. — Р. 1954—19620.

5.Niles N.V., McGrath P.D., Malenka D. Northern New England Сardiovascular Disease Study Group. Survial of patients with diabetes and multivessel coronary artery disease after surdical or percutaneous revascularization: results of a large regional prospective study // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — №37. — Р. 1008—1015.

6.Wijns W., Kolh Ph., Danchin N., Di Mario C., Falk V., Folliguet T., Garg S. et all., P. EACTS Clinical Guidelines Committee: Kolh Ph, Alfieri O, Dunning J, Elia S, Kappetein P, Lockowandt U, Sarris G, Vouhe P. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501–55.

7.BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease // N. Engl. J. Med. — 2009. — №360. — Р. 2503—2515.

8.Patti G., Nusca A., Di Sciascio G. Meta-analysis comparison (nine trials) of outcomes with drug-eluting stents versus bare metal stents in patients with diabetes mellitus // Am. J. Cardiol.

— 2008. — №102(10). — Р. 1328—1334.

9.Mandelzweig L., Battler A., Boyko V. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004 // European Heart Journal. — 2006. — №27. — Р. 2285—2293.

10.Damman P., Hirsch A., Windhausen F. 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial: a randomized comparison of an early invasive versus selective invasive management in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome // J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — №55. — Р. 858—864.

11.Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators // Lancet. — 1999. — №354. — Р. 708—715.

12.Вhatt D.L., Roe M.T., Peterson E.D. Utilization of Early Invasive Management Strategies or High-Risk Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. Results From the CRUSADE Quality Improvement Initiative // JAMA. — 2004. — №292. — Р. 2096— 2104.

13.Silber S., Albertsson P., Avileґs F.F., Camici P.G., Colombo A., Hamm C., Jшrgensen E, Marco J, Nordrehaug J-E, Ruzyllo W, Urban P, Stone GW, Wijns W. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Priori S.G., Garcia M.A.A., Blanc J-J., Budaj A., Cowie M., Dean V., Deckers J., Burgos E.F., Lekakis J., Lindahl B., Mazzotta G., McGregor K., Morais J., Oto A., Smiseth O. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. — 2005. — 26. — P.804–847.

14.Norhammar A., Malmberg K., Diderholm E. Diabetes Mellitus: The Major Risk Factor in Unstable Coronary Artery Disease Even After Consideration of the Extent of Coronary Artery Disease and Benefits of Revascularization // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — №43. — Р. 585—91.

15.Norhammar A., Lagerqvist B., Saleh N. Long-term mortality after PCI in patients with diabetes mellitus: results from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry // EuroIntervention. — 2010 — Apr.№5(8). — Р. 891—897.

16.Yan R.T., Yan A.T., Tan M. Canadian Acute Coronary Syndrome Registry Investigators. Underuse of evidence-based treatment partly explains the worse clinical outcome in diabetic patients with acute coronary syndromes // Am. Heart J. — 2006. — №152(4). — Р. 676—683.

17.Brogan G.X., Peterson E.D., Mulgund et al. Treatment Disparities in the Care of Patients With and Without Diabetes Presenting With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes // Diabetes Care. — 2006. — №29. — Р. 9—14.

18.Bauer A., Malik M., Schmidt G. Heart Rate Turbulence: Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Journal of the American College of Cardiology. — 2008. — Vol.

52.— №17. — Р. 1353—1365.

19.Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D., Boersma E., Budaj A., Fernández-Avilés F., Fox K.A., Hasdai D., Ohman E.M., Wallentin L., Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes // European Heart Journal. — 2007. —

28.— Р.1598–1660.

19.Lee M.S., Yang T., Dhoot J., Iqbal Z., Liao H. Meta-analysis of studies comparing coronary artery bypass grafting with drug-eluting stenting in patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease // Am. J. Cardiol. — 2010. — №105(11). — Р. 1540—1544.

20.Banning A.P., Westaby S., Morice M.C., Kappetein A.P., Mohr F.W., Berti S., Glauber M., Kellett M.A., Kramer R.S., Leadley K., Dawkins K.D., Serruys P.W. Diabetic and nondiabetic patients with left main and/or 3-vessel coronary artery disease: comparison of outcomes with cardiac surgery and paclitaxel-eluting stents // J. Am. Coll Cardiol. — 2010. — №55 (11). — Р. 1067—1075.

21.Кapur A., Hall R.J., Malik I.S., Qureshi A.C., Butts J., de Belder M., Baumbach A., Angelini G., de Belder A., Oldroyd K.G., Flather M., Roughton M., Nihoyannopoulos P., Bagger J.P., Morgan K., Beatt K.J. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial // J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — №2; 55 (5). — Р. 432—440.

22.Scheen A.J., Warsee F., Legran V.M. G Drag-eluting stents: a meta-analysis in diabetec patients // Eur. Heart J. — 2004. — №25. — Р. 2167—2168.

23.Airoldi F., Briguori C., Iakovou I., Stankovic G., Biondi-Zoccai G., Carlino M., Chieffo A., Montorfano M., Cosgrave J., Michev I., Rogacka R., Sangiorgi G.M. Colombo A: Comparison of sirolimus versus paclitaxel eluting stents for treatment of coronary in-stent restenosis // Am. J. Cardiol. — 2006. — №97. — Р. 1182—1187.

24.Williams D.O., King S.B. 3rd, Smith S.C. Jr. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee. Circulation. 2008 Feb 12;117(6): e161

Калашников Виктор Юрьевич

Бондаренко Ирина Зиятовна

Кузнецов Александр Борисович Бешлиева Диана Джемаловна Терёхин Сергей Анатольевич

Мелкозёров Константин Владимирович

д.м.н., зав. отделом кардиологии, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва д.м.н. г.н.с. отдела кардиологии, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

E-mail: iz_bondarenko@mail.ru

к.м.н. врач отдела кардиологии, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва врач отдела кардиологии, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

к.м.н., зав. кабинетом рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва врач отдела кардиологии, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Директор ФГУ ЭНЦ – академик РАН и РАМН Дедов Иван Иванович

Преимущества лечения в Институте диабета ФГУ ЭНЦ

Основные направления деятельности Института: диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета

и его осложнений с использованием высокотехнологичных методов медицинской помощи

Директор института диабета – д.м.н., профессор Шестакова Марина Владимировна