Сахарный диабет алгоритмы

Глубокоуважаемый Иван Иванович!

Коллектив кафедры эндокринологии Новосибирского государственного медицинского университета и я лично

от всей души поздравляем Вас с юбилеем.

Ваш вклад в развитие эндокринологии неоценим. Благодаря Вашим усилиям в нашу страну пришли современные технологии лечения больных с эндокринными заболеваниями. Вы являлись инициатором создания программы «Сахарный диабет» и диабетологической службы, которая теперь успешно работает в России. При Вашей поддержке создана широкая сеть диабетологических центров в регионах, проводится подготовка кадров эндокринологов и диабетологов. Больные с эндокринной патологией обеспечены самыми современными препаратами и средствами контроля.

Трудно переоценить Ваш огромный вклад в развитие эндокринологической науки. Руководимый Вами Научный центр

находится на самых передовых рубежах современной эндокринологии и во многом определяет тенденции развития отечественной медицинской науки.

Вканун Вашего юбилея разрешите принести слова искренней признательности за Вашу постоянную помощь и поддержку

вработе. Мы благодарны Вам за помощь в создании кафедр эндокринологии, в том числе в Новосибирском государственном медицинском университете. За время работы кафедры у нас сложились тесные научные и личные контакты с Вами и сотрудниками Вашего центра. Работать в кооперации с Эндокринологическим научным центром – большая честь и ответственность.

Вканун юбилея коллектив кафедры эндокринологии Новосибирского медицинского университета желает Вам крепкого здоровья, душевного комфорта, реализации всех планов и дальнейших творческих удач.

И .А ..Бондарь.–.профессор.зав ..кафедрой.эндокринологии.Ново- сибирскогогосударственного.медициннского.университета

CИваном Ивановичем Дедовым, академиком РАН и РАМН, главным эндокринологом России и руководителем Эндокринологического научного центра, эндокринологи, будучи ещё студентами, знакомятся

по его учебникам. Я же не забуду свою первую встречу с Иваном Ивановичем. Это было в 1993 году в Кардиффе на международном конгрессе, на который я попал, получив грант. Это была моя первая и самостоятельная поездка за рубеж. И вот перед началом конгресса стою в холле, пытаюсь адаптироваться к непривычной обстановке и к окружающим. Не заметил, как ко мне подошел спортивного вида мужчина

испокойно сказал: «Иван Иванович Дедов, давайте знакомиться, коллега!». Я опешил от неожиданности. Не замечая моего смущения, он продолжил: «Я возглавляю небольшую российскую делегацию. Если будут проблемы, давайте решать их вместе. Договорились?». Там же, в Кардиффе, он задал мне много вопросов, которые касались как состояния практического здравоохранения в Красноярском крае, так и положении медицинской науки.

После этого мы неоднократно встречались с Иваном Ивановичем в его кабинете и на медицинских конференциях, я ему постоянно рассказывал о состоянии эндокринологической помощи в крае, о решении проблем обеспечения лекарствами на региональном уровне. Мы тогда в крае внедряли централизацию закупок инсулина, и возникла масса проблем. Советы

иподдержка академика И.И. Дедова для нас тогда сыграли большую роль, Так, удалось организовать закупки качественных инсулинов за счет регионального бюджета для всех больных сахарным диабетом, проживающих на территории края. Эта система доказала свою жизнеспособность на протяжении полутора десятка лет.

Интересная ситуация у меня получилась с написанием докторской диссертации. Когда я работал в Институте медицинских проблем Севера СО РАМН, материал, казалось, сам шёл в руки, и можно было уже садиться за написание работы. Но тут мне предложили возглавить краевой эндо-

кринологический центр, действующий при краевой клинической больнице. Диссертация как-то незаметно отступила на второй план. Я для себя находил массу «уважительных причин», и так было бы до сих пор, если бы не Иван Иванович. При каждой встрече он упорно задавал один и тот же вопрос: «Как продвигается написание докторской диссертации?» Чтобы оправдать доверие, пришлось смахнуть пыль с заброшенной работы. В период обработки материала, написания диссертации я постоянно консультировался с Иваном Ивановичем и искренне благодарен ему за все советы, поэтому считаю себя учеником академика И.И. Дедова. Защита проходила в Эндокринологическом научном центре.

...Мы живем в очень непростое время. За прошедшие два десятилетие из страны уехало много ученых, а Иван Иванович, тем временем, создал научную школу и воспитал целую плеяду известных российских эндокринологов, которые возглавляют институты Эндокринологического научного центра, а также курсы, кафедры учебных медицинских заведений по всей стране. Следовательно, он, как тот старатель, «намывает золотые мозги» для страны, какой бы сложной ни была эта работа. Организаторские способности позволили академику И.И. Дедову создать мощный современный Российский Эндокринологический научный центр, представленный научными и клиническими подразделениями и являющийся головным научно-методическим и лечебным центром. Благодаря Ивану Ивановичу, те лучшие традиции, которые имела советская эндокринология, получили своё продолжение. Сохранена взаимосвязь центра и регионов, улучшена система преемственности в службе.

При всей своей занятости Иван Иванович успевает посещать театр, любит классическую музыку и литературу, прекрасно разбирается в искусстве, ведёт здоровый образ жизни. Наверное, в этом секрет его энергии и оптимизма.

От себя и от всех эндокринологов Красноярского края сердечно поздравляю Ивана Ивановича с юбилеем и искренне желаю доброго здоровья, многих лет плодотворной деятельности и дальнейших творческих успехов.

С .А ..Догадин.–.профессор,.главный.эндокринолог.Краснояр- ского . края, . зав . . Эндокринологическим . центром . Красноярской. Краевой.клинической.больницы

За двенадцать лет знакомства и тесного сотрудничества с Иваном Ивановичем Дедовым трудно сложить точное число наших с ним встреч, но каждая из них – не просто

событие. Открытие! Нужно только внимательно слушать и буквально на ходу ловить его быструю мысль...

Время тоже быстро мчится. Кажется, совсем еще недавно мы отмечали 60-летие Ивана Ивановича. На то юбилейное торжество собрался широкий круг ученых. Каждый из приглашенных мог рассказать о тех положительных (порой просто удивительных!) результатах, которых достиг заслуженный деятель науки РФ, действительный член Российской академии наук и Российской академии медицинских наук, директор Эндокринологического научного центра, лауреат премии и золотой медали имени Н.И. Пирогова, главный эндокринолог РФ, доктор медицинских наук, профессор И.И. Дедов. Многие из открытий ученого были сделаны ВПЕРВЫЕ не только в российских, но и международных масштабах. А сам Иван Иванович тогда с высокой трибуны говорил о своем учителе – Анатолии Анатольевиче Войткевиче – очень тепло и трогательно, вспоминал, как выдающийся ученый, отправляя своих учеников на каникулы, предлагал им целый список произведений классической мировой литературы, советовал: «Читайте, в жизни все может пригодиться!» Слушая его выступление, подумала: «Как много моих коллег считают Ивана Ивановича своим учителем, наставником?!»

В 1998-м я, кандидат медицинских наук, ассистент Государственной тюменской медицинской академии, главный специалист Тюменского областного центра по эндокринологии,

чувствовала себя школьницей. Значимость темы своей докторской диссертации мне предстояло защищать в Москве. Доказывать ее актуальность САМОМУ (этим все сказано!) Ивану Ивановичу Дедову. Волновалась так, что «путались» даже простые слова. Однако заговорила, и уже первые фразы вернули меня в естественное состояние. Я говорила о том, что меня волнует, чем я живу. Осмелилась поднять глаза и прочитала в них, нет, не усталость, а подлинный интерес к тому, что я доказывала. Вопросы, которые задал мне Иван Иванович, убедили: на этой научной трибуне я не одинока. Могу рассчитывать на поддержку.

До сих пор храню свою докторскую диссертацию в ее первоначальном виде – с пометками и замечаниями И.И. Дедова. Они мне чрезвычайно дороги, от всего сердца благодарю за них Ивана Ивановича.

Участие в симпозиумах, конференциях - это не только работа, но и открытие человеческих качеств Иван Ивановича. Сколько раз он задавал вопрос «Алсу, как дела? Какие новости?» Согласитесь, он мог бы и не интересоваться чьей-то жизнью. Мог бы. Если бы был человеком другого склада. Если бы ему было безразлично. Если он говорит: «Рад вас видеть», значит, действительно рад. Если он произносит: «Надо поговорить», значит, есть, что обсудить. И я питаю себя надеждой: значит, для такого ученого международного масштаба мое мнение – человека «с места» – отнюдь не безразлично. Отсюда – вера в себя, свои силы и возможности. Отсюда и понятное желание – оправдать надежды.

А .А .. Нелаева. –. профессор,. главный. эндокринолог. г .. Тюмени,. зав .. курсом. эндокринологии. кафедры. госпитальной. терапии. Государственной.Тюменской.медицинской.академии,.главный.врач. Государственного. областного. эндокринологического. диспансера,. заслуженный.врач.РФ

Д орогой Иван Иванович!

Сердечно поздравляю Вас с юбилеем, который в эти дни отмечает медицинская общественность страны. Вы прошли большой путь от младшего научного сотрудника лаборатории института до руководителя крупнейшего в России и странах СНГ профильного медицинского учреждения, став известным ученым с мировым именем, академиком РАН и РАМН, видным организатором здравоохранения федерального уровня, талантливым педагогом и авторитетным врачом-клиницистом с широким кругом

научных интересов.

Более 20 лет своей жизни Вы посвятили созданию и организации работы Эндокринологического научного центра, ставшего за этот период времени самым мощным и современным лечебно-диагностическим и научно-исследовательским комплексом эндокринологического профиля в Российской Федерации, в котором ежегодно оказывается специализированная и высокотехнологическая медицинская помощь тысячам наиболее «сложных» пациентов, а также учреждением, в котором обучаются и повышают свой профессиональный уровень врачи-эндокринологи из самых разных регионов и городов России.

Неоспоримы и другие Ваши заслуги в области практического здравоохранения. Уже много лет Вы уверенно и эффективно руководите национальной эндокринологической службой, которая за эти годы достойно прошла этапы становления и зрелости. Ваши незаурядные организационные способности позволили сплотить все эндокринологическое сообщество нашей страны, сделав его слаженным инструментом для достижения важнейшей цели – сохранения здоровья и поддержания физического благополучия россиян.

При Вашем непосредственном участии были реализованы такие масштабные проекты, как Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» и национальная программа по борьбе с йододефицитными заболеваниями, создан Государственный регистр больных сахарным диабетом РФ.

Во многом благодаря Вашим усилиям в последние годы

вповседневную клиническую практику были внедрены эффективные и безопасные аналоги человеческого инсулина, инкретиновые препараты, рекомбинантные препараты гормона роста, современные средства для лечения редких нейроэндокринных опухолей, что существенно повысило качество оказания эндокринологической помощи населению страны.

Широкий клинический кругозор и научная интуиция в сочетании с высокой требовательностью к себе и подчиненным, а также умение увлечь новыми научными идеями позволили Вам подготовить целую плеяду талантливых учеников, многие из которых стали самостоятельными учеными, получив признание не только в России, но и за рубежом. Можно без преувеличения сказать, что Ваше имя в отечественной эндокринологии уже давно является не только корпоративным брендом, но и безусловным «знаком качества» многочисленных учебников и руководств для врачей, монографий и клинических рекомендаций, выходящих из-под Вашего пера.

Вы всегда были примером успешного руководителя, сочетавшего в себе такие личностные качества, как принципиальность и умение находить компромиссы, жесткая требовательность к подчиненным и внимательное отношение к их нуждам и чаяниям, способность всегда находиться

вхорошей физической форме, несмотря на огромный круг ответственных задач. Вашим решениям обычно сопутствуют здравый смысл и житейская мудрость, а «визитной карточ-

кой» являются доброжелательность, юмор и ирония, непременно сопровождающие обсуждение Вами самых сложных проблем.

От всей души желаю Вам крепкого здоровья, благополучия, достойных учеников, интересных пациентов и новых творческих свершений на благо отечественной медицины.

Ю .Ш ..Халимов.–.начальник.кафедры.военно-полевой.тера- пии.Военно-медицинской.академии,.главный.терапевт.МО.РФ,. главный.эндокринолог.Комитета.по.здравоохранению.Правитель- ства.Санкт-Петербурга,.заслуженный.врач.РФ,.доктор.меди- цинских.наук

Мне посчастливилось быть ученицей Ивана Ивановича Дедова со студенческой скамьи, работать под его руководством в ординатуре и аспирантуре, а затем

в Эндокринологическом научном центре. Я чрезвычайно признательна Судьбе за то, что этот человек уже давно ведет меня по жизни, не «поучая свысока», а стараясь обучить всему тому, чем сам владеет в совершенстве: логически мыслить, думать на много шагов вперед, не мелочиться, смотреть на проблему широко, добиваться результата, даже если это почти не реально. Но ТАК может только ОН, этому не научишься!

Его интуиция, проницательность и способность предвидеть будущее порой мне кажутся паранормальными. Сколько раз я ловила себя на мысли: «Ну зачем Иван Иванович снова придумал какую-то инновацию, реорганизацию и прочее? Разве без этого нельзя прожить?» И лишь много времени спу-

стя становится очевидным, что только благодаря этой реорганизации и можно выжить в наши дни. Он несет на себе этот невероятный груз ответственности за «выживание» нас всех, всех сотрудников центра, скажу больше – всей эндокринологической службы, всех больных с эндокринной патологией. Если бы не его решительное и твердое «НЕТ!» фальсифицированным инсулинам, многих больных людей сегодня уже бы не было на свете!

Одновременно это очень открытый, очень доступный человек, которому можно рассказать о своих проблемах и который без раздумий предлагает и оказывает реальную помощь!

В эти дни хочется пожелать Вам, Иван Иванович, здоровья, выдержки, терпенья, а также побольше преданных учеников и единомышленников, на которых Вы всегда могли бы опереться так же, как мы опираемся на Вас!

М .В ..Шестакова.–.директор.Института.диабета.ФГУ.ЭНЦ,. зав ..кафедрой.эндокринологии.и.диабетологии.педиатрического. факультета.Первого.МГМУ.им ..И .М ..Сеченова,.профессор

СР РФ, главный эндокринолог Минздравсоцразвития РФ, президент Российской АссоциацииЭндокринологов.

1 . . Эксперты . Всемирной . Организации . Здравоохранения . называют.сахарный.диабет.«неинфекционной.пандемией»,.«чумой. XXI.века»,.«немым.убийцей» ..Насколько.прогнозы.международных. экспертов.об.угрозе.этой.стремительно.распространяющейся.болезни.касаются.России?

Я, равно как и абсолютное большинство моих коллег, полностью разделяю опасения международных экспертов здравоохранения. Действительно в наши дни сахарный диабет (СД) является наиболее опасным вызовом всему мировому сообществу и приоритетом национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. Еще 20 лет назад численность больных СД в мире не превышала 30 млн человек, а сейчас их уже 285 млн., т.е. почти в 10 раз больше. Еще более стремительно увеличивается доля населения с так называемым «предиабетом» и метаболическим синдромом. Их численность уже сейчас составляет 344 млн человек (7,9% населения мира). Между тем, именно из этой группы «условно здоровых» лиц армия больных СД ежегодно пополняется на 15%.

Уместно напомнить, что согласно данным международной статистики каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной СД

ивновь заболевают 2 человека; ежегодно умирают около 4 млн больных (это столько же, сколько от ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита). Разве это не эпидемия?

Масштабы угрозы здоровью населения всей планеты, исходящей от СД и его осложнений, столь велики, что даже Организация Объединенных Наций (ООН) на Генеральной ассамблее в декабре 2006 года приняла РЕЗОЛЮЦИЮ, призывающую все станы мира объединить усилия в борьбе с этим недугом.

Эпидемия СД не обошла стороной и Россию. За последние 10 лет численность больных СД в России удвоилась, и сейчас, только по обращаемости, в нашей стране, зарегистрировано более 3 млн больных СД. Реально же, мы предполагаем, что число больных СД в России в 3–4 раза больше, т.е. более 9 млн человек (около 6% населения). К сожалению, не все больные знают о своей болезни. СД действительно является коварным, порой «немым» убийцей, долгое время может протекать как бы «бессимптомно». Единственными жалобами могут быть быстрая утомляемость, хроническая усталость (у кого их нет!), невыраженная сухость во рту, никтурия, пока не появятся признаки уже практически необратимых сосудистых осложнений (потеря зрения, трофические язвы

игангрены стоп, инфаркт миокарда или инсульт, нарушение функции почек).

2 .. Как. Правительство. России. отреагировало. на. принятую.

в.2006.г ..резолюцию.ООН.по.борьбе.с.сахарным.диабетом?

Ксчастью, понимание реальных масштабов эпидемии СД Правительством и Министерством здравоохранения РФ пришло гораздо раньше. В октябре 1996 г. Правительством РФ была утверждена Федеральная целевая программа (ФЦП) «Сахарный диабет», позже (с 2002 г.) ставшая подпрограммой ФЦП «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера». Основной задачей ФЦП явилось создание доступной и высокопрофессиональной диабетологической службы на всей территории Российской Федерации, основанной на единых стандартах оказания медицинской помощи больным с целью

получают новейшее оборудование для быстрой и своевременной диагностики СД и его осложнений, для профилактики ампутаций нижних конечностей, для проведения лазерной фотокоагуляции сетчатки и предупреждения потери зрения, для ранней диагностики поражения почек и профилактики развития уремии.

Эта программа государственной поддержки продолжается и поныне на протяжении уже 15 лет. В то же время объемы финансовой помощи, направленные на раннее выявление СД 2 типа (СД2), диагностику сосудистых осложнений, обеспечение высокотехнологичной помощи больным, должны быть увеличены в разы.

3 .. Как.и.когда.была.создана.в.России.диабетологическая. служба?.Какова.история.создания.Института.диабета.и.какова. его.структура?

Днем рождения диабетологической службы в стране можно считать 14 ноября 1989 года, когда в структуре вновь организованного Всесоюзного эндокринологического научного центра АМН СССР (ныне – ФГУ Эндокринологический научный центр МЗ и СР РФ) был обозначен Институт диабета. С этого времени Институт диабета стал базовым центром в Российской Федерации для оказания специализированной и высокотехнологичной помощи больным СД, начиная от дебюта заболевания

идо терминальных стадий сосудистых осложнений. В то время практически все создавалось впервые!

•Впервые в стране была создана школа для обучения больных СД. Сотрудники этого отделения, пройдя стажировку в ведущих международных клиниках Германии (школа профессора Michael Berger) и Швейцарии (школа профессора Jean-Philippe Assal) первыми в России внедрили систему обучения больных как метод лечения хронического заболевания. В настоящее время в отделении разработано и внедрено по всей России более 7 структурированных программ обучения разных категорий пациентов, в которых учитывается также и психологический статус пациента. Сейчас по всей стране насчитывается более тысячи школ для больных СД (взрослых, детей и их родителей, пациентов с осложнениями диабета).

•Впервые был создан кабинет (а затем отделение) диабетической стопы. Сотрудники этого отделения, получив знания и опыт в клиниках Англии (школа профессора Andrew Boulton), сумели не только внедрить новые технологии обработки язвенных дефектов стоп, но и развить их до более совершенных методов сохранения опорной функции стопы и предупреждения ампутаций, включая применение интервенционной ангиопластики. Не без гордости хочу отметить, что в этом отделении удается снизить риск развития гангрены и предупредить ампутации нижних конечностей у обреченных пациентов в 98% случаев. Опыт работы ре- ференс-отделения диабетической стопы Института диабета ФГУ ЭНЦ в настоящее время используется более чем в 200 отделениях диабетической стопы в регионах России.

•Впервые в структуре эндокринологического центра организовано отделение диабетической нефропатии и гемодиализа. Сотрудники этого отделения прошли школу отечественной нефрологии на базе ведущей нефрологической клиники страны имени Е.М. Тареева, стажировку в специализированных клиниках Италии и внедрили полученные знания в работу отделения

диабетической нефропатии Института Диабета. В настоящее время отделение является лидером в РФ по разработке технологий доклинической диагностики поражения почек, профилактики и лечения диабетической нефропатии, начиная с ранних обратимых стадий этого осложнения и до терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Применение превентивных технологий позволяет уже сейчас полностью предупредить развитие диабетического поражения почек, а в случае развившейся патологии – продлить додиализный период жизни больных более чем на 20 лет и существенно повысить качество жизни пациентов.

•Впервые было создано отделение диабетической ретинопатии

иофтальмохирургии, где специалисты-офтальмологи оказывают в полном объеме высокотехнологичную помощь больным СД – начиная от лазерной коагуляции сосудов сетчатки, заканчивая сложнейшими офтальмохирургическими вмешательствами. Теперь удается сохранить зрение более чем у 90% обратившихся больных.

•Новым этапом развития Института диабета явилась организация отдела кардиологии, включающего отделения ин-

тервенционной кардиологии, функциональной кардиологии

икабинет рентгеноэндоваскулярной диагностики. Впервые полный объем кардиологической помощи (кардиофункциональные методы диагностики, ангиографию коронарных сосудов с последующей, при необходимости, баллонной ангиопластикой со стентированием коронарных артерий)

больные СД могут получить в Институте диабета ФГУ ЭНЦ. Иными словами, Институт диабета создавался таким образом, чтобы весь объем медицинской помощи в области диагностики и лечения СД и его осложнений, включая хирургические вмешательства по сохранению зрения, восстановлению кровотока в пораженных сосудах сердца, мозга, почек, нижних конечностей был предоставлен в одном учреждении! На мой взгляд, такой комплексный подход к лечению пациента в одном учреждении крайне важен и позволяет достичь самых высоких

результатов.

Свою задачу, как главного эндокринолога Миздравсоцразвития РФ, я вижу в том, чтобы аналогичные многофункциональные диабетологические центры создавались по всей стране для обеспечения доступной специализированной и высокотехнологичной помощи больным СД во всех регионах России.

4 .. Для. работы. в. таких. диабетологических . центрах. нужна. подготовка.высокопрофессиональных.кадров ..Хватает.ли.сегодня. эндокринологов-диабетолов . для . оказания . медицинской . помощи. больным. диабетом . на. всех . этапах. – . от . амбулаторного. звена. до.высокотехнологичной.помощи?

Безусловно, нет. Мы остро ощущаем дефицит эндокринологов. Даже в Москве далеко не все поликлиники имеют специалиста-эндокринолога. Между тем нагрузка на таких специалистов растет. На амбулаторный прием врача-эндо- кринолога приходит не менее 30 пациентов в день, а порой и в 1,5–2 раза больше.

Ряд шагов для решения этой проблемы уже сделан. Так, 1 марта 2010 г. был принят Приказ МЗ и СР № 116н «Об ут-

верждении Порядка оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями», который внес целый перечень положений, регламентирующих деятельность эндокринологовдиабетологов на всех уровнях оказания медицинской помощи (от первичного звена до специализированной и высокотехнологичной помощи), определена нагрузка на врача-эндокри- нолога на первичном приеме (теперь 1 ставка эндокринолога выделяется не на 50 тыс., а на 20 тыс. населения), выделена дополнительная ставка медицинской сестры на приеме врачаэндокринолога, предусмотрено обязательное создание и оснащение кабинетов диабетической стопы, диабетической ретинопатии, школ для больных СД, а также обязательное ве-

дение регистра больных СД в рамках кабинетов медицинской статистики.

Но мы не можем быть удовлетворены нынешним состоянием кадровой политики. Для решения кадровой проблемы необходимо поддержать на государственном уровне создание

кафедр и курсов эндокринологии с углубленным изучением диабетологии на базе высших учебных медицинских учреждений в регионах России; увеличить количество учебных часов, отведенных для изучения эндокринологии в медицинских ВУЗах страны; ввести дополнительные часы для изучения диабетологии как самостоятельной дисциплины; усилить постдипломную подготовку и переподготовку медицинских кадров для обеспечения поддержания высокого уровня знаний эндокринологов-диабе- тологов, необходимого для оказания эффективной и своевременной медицинской помощи больным СД.

А задачу поддержания престижа профессии я адресую нынешним авторитетным и опытным эндокринологам, способным увлечь юных студентов таинственным миром эндокринологии.

5 ..Как.осуществляется.контроль.за.состоянием.и.эффективностью.работы.диабетологической.службы.в.России?.

Эффективность работы диабетологической службы можно оценить, прежде всего, по динамике эпидемиологических показателей (приросту численности больных СД, распространенности сосудистых осложнений СД, средней продолжительность жизни больных, уровню летальности), а также по ряду медицинских показателей, указывающих на частоту достижения целей компенсации СД (средний уровень HbA1c, выраженность дислипидемии, уровень АД).

Такую информацию может дать только система регистрирования и учета всех больных диабетом в масштабах страны. Для этого в России создан и успешно функционирует Государственный регистр больных сахарным диабетом (ГРСД), представляющий собой единую базу данных о всех зарегистрированных

вРФ больных СД, которая позволяет вести учет распространенности и заболеваемости СД, инвалидизации и смертности больных, их непосредственных причин, распространенности осложнений диабета, обеспечении лекарственными препаратами и средствами самоконтроля, а также регистрирует све-

дения о степени компенсации СД по уровню НbА1с и другим лабораторным показателям.

Внастоящее время ГРСД включает 84 региональных центра страны, чьи данные ежегодно подробно анализируются

вцентре ГРСД. Однако данные, поступающие в ГРСД, далеко не полные, поскольку не все больные знают о своем заболевании, и далеко не у всех больных своевременно диагностируются осложнения СД.

Для анализа истинной распространенности СД и его осложнений в отдаленных регионах России в рамках ФЦП «Сахарный диабет» были разработаны и оснащены современным диагностическим оборудованием мобильные лечебно-диагно- стические модули – «Мобильные диабетологические центры». Эти модули представляют собой диабетологический центр

вминиатюре «на колесах», оснащенный лабораторией для диагностики СД и его осложнений, кабинетами диабетолога, педиатра, нефролога, кардиолога, специалиста по «диабетической стопе» с возможностью обработки язвенных дефектов стоп, кабинетом офтальмолога с возможностью проведения лазерной фотокоагуляции сосудов сетчатки. Такие мобильные центры позволяют оперативно доставлять высококвалифицированную медицинскую помощь в полном объеме даже в те регионы,

вкоторых еще недавно такая помощь казалась недоступной! В настоящее время такими мобильными центрами оснащены пять федеральных округов России (Центральный, Приволжский, Уральский, Сибирский и Южный). Планируется ввести

встрой еще 2 модуля в Северо-Западном и Дальневосточном Федеральных округах.

Наиболее красноречиво об эффективности организованной в России диабетологической службы свидетельствуют основные эпидемиологические показатели: снижение смертности

иувеличение средней продолжительности жизни пациентов с СД. Так, за последние 5 лет смертность при СД 1 типа (СД1) снизилась в 4–5 раз, а при СД2 – в 2–3 раза. В результате за последние 10 лет в целом по стране средняя продолжительность жизни больных СД1 увеличилась на 6 лет у мужчин (составляет 53,9 лет) и на 10 лет у женщин (составляет 61,9 лет); больных СД2 – на 7 лет у мужчин (составляет 70,6 лет) и на 6 лет у женщин (составляет 73,9 лет).

6.Иными словами, продолжительность жизни больных СД2 по данным ГРСД оказалась выше, чем у населения в целом? Как Вы это объясните?

Действительно, средняя продолжительность жизни мужчин, больных СД2, в России даже несколько превышает таковую у мужчин в целом по стране (по данным МЗ и СР РФ в 2009 г. средняя продолжительность жизни составила 62,9 лет у мужчин и 75 лет у женщин). Вероятнее всего, это связано с тем, что больные СД находятся под постоянным контролем врачей, мотивированы часто обследоваться для коррекции сахароснижающей терапии, а также и других факторов риска сердечнососудистой смертности: артериального давления, липидного обмена, свертывающей системы крови и т.д. Даже за рецептом на сахароснижающий препарат они должны приходить 1 раз в месяц! Возможно, это некоторый «перебор», который необходимо изменить, но с другой стороны, врач видит пациента каждый месяц!

7.Все ли больные сахарным диабетом гарантированно обеспечиваются необходимыми сахароснижающими препаратами

исредствами самоконтроля?

К сожалению, нет! До 2004 г. согласно постановлению Правительства РФ № 890 все больные СД бесперебойно и гарантированно обеспечивались инсулинами за счет средств Федерального бюджета. В настоящее время это положение изменилось: только лица, имеющие инвалидность, обеспечиваются лекарственными средствами за счет Федерального бюджета, остальные (не инвалиды) – из средств региональных бюджетов. Мы настоятельно рекомендуем вновь вер-

нуться к закону о гарантированном обеспечении инсулинами из средств Федерального бюджета всех больных СД, нуждающихся в инсулинотерапии, независимо от наличия у них инвалидности! Только в этом случае больные перестанут быть «заложниками» экономической состоятельности региона. Несомненно, возвращение к гарантированному обеспечению больных СД инсулинами и средствами самоконтроля приведет к существенному сокращению численности инвалидов вследствие СД.

8 ..Какие.научные.направления.в.диабетологии.Вы.считаете. перспективными.и.прорывными?.Наступит.ли.время,.когда.диабет.станет.излечимой.болезнью?

Яоптимист, и верю в торжество науки, но верю не слепо,

ана основании очевидных уже сейчас тенденций в развитии медицинских технологий. За последние 10–15 лет в диабетологии произошел фантастический прорыв в области синтеза молекул

абсолютно новых сахароснижающих препаратов с уникальными свойствами.

•Это и новые аналоги инсулина человека ультракороткого действия и суточного беспикового действия. Сейчас проходят клинические испытания III фазы аналогов инсулина человека с длительностью действия до 36 часов.

•Это и препараты с принципиально новым механизмом действия – инкретины (агонисты глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы дипептидилпептидазы-4). Эти препараты вселяют надежду на сохранение или даже восстановление пула β-клеток поджелудочной железы.

•Это и новые средства введения инсулина – инсулиновые помпы – с возможностью ежеминутного мониторирования гликемии и регуляции введения инсулина в зависимости от уровня сахара крови.

Сегодня мы уже научились прогнозировать развитие СД1

вгруппах риска. Этому предшествовала многолетняя скрупулезная работа коллектива Института детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ, основанная на молекулярно-генетических технологиях. Эти разработки легли в основу медико-генетических консультаций для определения риска развития СД1 в ядерных семьях.

Пока еще не удается предупредить развитие СД1 в группах риска, но такая работа ведется. Безусловно, большое будущее за клеточными технологиями. Только хочу предостеречь от шарлатанов и лжеученых, предлагающих применение клеточных технологий «здесь и сейчас» для излечения от диабета.

Ни в одной развитой стране мира эти методики (подсадка стволовых, свиных или иных клеток) не разрешены к клиническому применению у человека! Сейчас они проходят стадии экспериментальных испытаний на животных!

9 ..Что.сейчас.можно.и.нужно.сделать.для.повышения.эффективности.работы.диабетологической.службы?

Для совершенствования диабетологической помощи населению и повышения ее эффективности необходимо объединить усилия как самих специалистов-эндокринологов, так и структур исполнительной и законодательной власти и общероссийского общества больных диабетом в области:

•информирования населения об угрозе СД (через средства массовой информации, популярные информационные брошюры и журналы);

•проведения профилактики СД2 и внедрения здорового образа жизни (в том числе, среди школьников);

•ранней диагностики заболевания (1 раз в год все лица старше 40 лет должны определять сахар крови или уровень гликированного гемоглобина);

•повсеместного внедрения единых общероссийских стандартов терапии СД и контроля за их исполнением;

•регистрации и учета больных СД;

•усиления кадровой политики;

•финансирования материально-технической базы учреждений здравоохранения и научных исследований в области СД.

Общими усилиями вполне возможно реализовать весьма оптимистический девиз специалистов-диабетологов и больных СД, который звучит так: «Сахарный диабет – это не болезнь, а особый образ жизни!»

Впоследние десятилетия распространенность сахарного диабета (СД) приобрела характер пандемии, которая охватила практически все государства, и Россия,

вэтом плане, не исключение [1, 2]. Изучение закономерностей эпидемиологического процесса СД, решение проблем, связанных с ростом распространенности этого заболевания – вот основные направления исследований, которые являются приоритетными в настоящее время. С этой целью в 1975 г.

вЭндокринологическом научном центре было создано отделение эпидемиологии СД. Первые работы отделения проводились в рамках программы «Эпидемиология сахарного диабета

вСССР» и носили описательный характер. Основной задачей этой программы было изучение эпидемиологической ситуации

вразличных регионах СССР. Полученные данные показали, что распространенность СД с учетом его типов довольно широко варьирует и в значительной степени определяется принадлежностью к определенным этническим и возрастным группам. Так, среди коренных жителей Севера его распространенность не превышала 0,1%, в то время как среди жителей мегаполисов

ввозрастных группах 60–70 лет достигала 12%. Стала очевидной необходимость более системного учета больных СД [3].

В1995 г. Правительством РФ была утверждена Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», в рамках которой создавалась современная структура высокотехнологичной диабетологической службы России. Один из разделов этой программы был посвящен развитию и обеспечению функционирования Государственного регистра сахарного диабета (ГРСД). И к 2002 г. в рамках этой Программы и в соответствии с приказом Минздрава России №404 от 10.12.1996 г. было завершено создание Государственного регистра больных сахарным диабетом России. ГРСД – это единая информационно-анали-

тическая система России мониторинга эпидемиологической ситуации в отношении СД, его осложнений, инвалидизации больных, обеспечения их лекарственными препаратами и средствами самоконтроля; прогнозирования экономических затрат. В настоящее время в ГРСД зарегистрировано 3163,3 тыс. больных СД. Учитывая объем проводимой работы, а также требования ФЗ №152 о персональных данных от 27.07.2006 г., ГРСД должен находиться в информационной системе Минздравсоцразвития России. Право доступа к базе данных ГРСД должны иметь представители муниципального, регионального и федерального уровней в пределах той ее части, которая необходима для обновления либо проведения анализа и подготовки отчетов. Это позволит усилить ответственность за полноту и достоверность информации о больных и ведения регистра в целом.

В рамках программы «Сахарный диабет» была разработана и создана мобильная форма высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи больным СД, проживающим в отдаленных сельских районах. При этом предполагалось использование мобильных лечебно-диагностических модулей для научно-исследовательских целей, что позволило существенно расширить географию контрольно-эпидемио- логических исследований в России [4]. Целями этих исследований были изучение реальной распространенности СД и его осложнений, оценка эффективности лечебно-диагностический помощи больным. Результаты этих исследований определяли приоритетность решения наиболее важных и конкретных проблем региона. Уникальные возможности мобильного лечебнодиагностического модуля определяются тем, что он может быть развернут на базе любого лечебного учреждения, включая самые отдаленные районные больницы, в современный диабетологический центр. Эффективность его была наглядно

Рис. 1. Динамика распространенности СД1 в Российской Федерации за 2000–2009 гг.

показана в 5-летнем проекте, при реализации которого было обследовано более 11,5 тыс. больных СД в 20 субъектах Федерации. Результаты этого проекта представлены ниже.

Целью проекта было изучение реальной распространенности СД и его осложнений, а также оценка эффективности ле- чебно-диагностической помощи больным СД в регионах РФ.

Материалы и методы

Учитывая, что только для СД 2 типа (СД2) характерно длительное течение со слабо выраженной симптоматикой, на которую больной не обращает внимания, было проведено обследование населения 4 регионов РФ в возрасте от 30 лет

истарше общим числом 3000 человек. Помимо этого, для изучения реальной распространенности осложнений СД и оценки эффективности лечебно-диагностической помощи больным СД была обследована случайная выборка больных СД1 и СД2, общим числом 11 516 человек, которая включала детей, подростков и взрослых больных. Обследование проводилось группой специалистов по основным осложнениям сахарного диабета (2 диабетолога, офтальмолог, нефролог, специалист по диабетической стопе, невропатолог, кардиолог). Программа обследования включала опрос по специальной анкете, инструментальные исследования состояния сердечно-сосудистой

инервной системы, глазного дна, почек, а также лабораторные исследования состояния углеводного и жирового обмена, функции почек. Проводилось определение гликогемоглобина

HbA1c, общего холестерина, триглицеридов, креатинина, мочевины, микроальбуминурии.

Результаты и их обсуждение

Распространенность СД

На рис. 1 представлены данные ГРСД о динамике распространенности СД за последние 10 лет. Распространенность СД1 за 10 лет у детей выросла на 35,7% (с 59,4 до 80,6 на 100 тыс. детского населения), у подростков на 68,9% (с 108,5 до 183,5 на 100 тыс. подросткового населения), у взрослых на 2,36% (с 224,5 до 229,8 на 100 тыс. взрослого населения).

Динамика распространенности СД2 за последние 10 лет представлена на рис 2. В отличие от других стран, распространенность СД2 среди детей и подростков заметно снизилась:

удетей на 64,7% (с 1,7 до 1,1 на 100 тыс. детского населения),

уподростков – на 59,2% (с 8,1 до 4,8 на 100 тыс. подросткового населения), у взрослых значительно выросла – на 45,53% (с 1595,4 до 2321,9 на 100 тыс. взрослого населения). Аналогичные данные в отношении взрослого населения получены в США при обследовании лиц 18–79 лет [5]. Cледует отметить, что распространенность СД2 среди женщин в 2,5 раза выше,

чем среди мужчин. Как показали скрининговые исследования,

Рис. 2. Динамика распространенности СД2 в Российской Федерации за 2000–2009 гг.

эти различия существенно меньше и, возможно, обусловлены более частым определением сахара в крови, так как женщины более часто попадают в поле зрения врача.

По данным проведенного исследования населения в Нижегородской, Ростовской, Свердловской и Тюменской областях распространенность СД2 в 2–3 раза превышала регистрируемую по обращаемости [4]. Экстраполяция полученных данных на все население указанных областей (рис. 3) позволила установить, что примерно 221,8 тыс. человек не знали о том, что они больны СД. Более того, специфические для СД осложнения имели 22–34% выявленных больных [6, 7].

На 01.01.2010 г. в России насчитывается 3163,3 тыс. больных СД. Из них дети с СД1 составляют 16 654 человек, подростки – 9106 человек и взрослые с СД1 – 268 497 человек. СД2 страдают 205 детей, 240 подростков и 2 868 685 – взрослых лиц. Заболеваемость СД1 среди взрослого населения составила 14,6 на 100 тыс. взрослого населения, СД2 – 239,4 на 100 тыс. взрослого населения. Смертность взрослых больных СД1 составила 3,2 на 100 тыс. взрослого населения, больных СД2 54,8 на 100 тыс. взрослого населения. Средняя продолжительность жизни у больных СД1 достигла 58,3 года, у больных СД2 72,6 года. Учитывая динамику заболеваемости и смертности за последние 10 лет, демографические особенности России, к 2030 г. число зарегистрированных больных возрастет до 5,81 млн человек. Однако, как показывает предшествующий опыт прогнозирования, это число может быть значительно выше.

Скрининг осложнений и оценка эффективности лечебной помощи больным СД. Критериями оценки эффективности лечебной помощи больным СД были избраны: реальная выявляемость осложнений, уровень компенсации больных, показатели гликогемоглобина HbA1c.

Не представляя данных по всем осложнениям СД, которые входили в программу скрининга, только на примере диабе-

Рис. 3. Число не выявленных больных СД2 в ряде регионов России (по данным скрининга в 2003-2004 гг.в тыс. человек)

тической ретинопатии (ДР) мы рассмотрим, как соотносятся данные скрининга (реальная распространенность ДР) с регистрируемыми по обращаемости (рис. 4).

Скрининг ДР выявил следующие результаты: распространенность ДР у детей в 2,2 раза, у подростков в 1,97 раза,

увзрослых на 6,96% выше, чем регистрируемая. Таким образом, у больных СД1 ДР своевременно не выявляется у 55,05% детей, у 46,27% подростков и у 6,96% взрослых.

Аналогичная картина наблюдается у взрослых больных с СД2 (рис. 5). Фактическая распространенность ДР превышает регистрируемую на 46,3%. Т.е. 46,3% больных ДР были выявлены только на скрининге и не получали необходимого лечения.

Достижение компенсации углеводного обмена является одним из критериев эффективного лечения СД. Оценка состояния углеводного обмена нами проводилась в соответствии с рекомендациями Международной диабетологической федерации (IDF).

На рис. 6 представлены данные компенсации углеводного обмена у больных СД1 и СД2. Доля лиц c CД1, у которых

уровень HbA1c<7,0%, составляет не более 12,6%, в то время как доля лиц с СД1, у которых уровень HbA1c>7,5%, достигает 92,6%. У больных СД2 эти показатели – 12,6% и 74,8% соответственно.

На рис. 7 представлены данные среднего уровня HbA1c

убольных, проживающих в областных центрах и сельской мест-

ности. Наиболее высокий средний уровень HbA1c у больных с СД1, проживающих в областных центрах, наблюдается у подростков (8,8±0,19%), в то же время, у подростков, проживаю-

щих в сельской местности, средний уровень HbA1c достигает 11,6±0,21%, что на 2,8% выше, чем у больных проживающих в областных центрах (р≤0,001). Это наглядно показывает степень различия в качестве лечебной помощи больным, проживающим в сельской местности. Аналогичная картина наблюдается

и у больных с СД2: средний уровень HbA1c у больных, про-

Рис. 6. Состояние компенсации у больных СД1 иСД2 в обследованных регионах России

Рис. 7. Cредние значения НbА1с у больных СД1 (жителей областных центров и сельской местности) по данным обследования 20 регионов России

живающих в областных центрах, самый низкий – 6,6±0,18%, в то время как у больных, проживающих в сельской местности, он достигает 9,4±0,19% (р≤0,001), т.е. на 2,8% выше.

Рескрининг, проведенный через 5 лет после первичного скрининга в тех же регионах, показал, что наблюдаются положительные изменения в показателях качества лечебной помощи, ее эффективности. В таблице 1 представлена динамика распространенности основных осложнений СД1 с 2005 по 2010 гг. Представленные данные показывают, что распространенность практически всех осложнений, за исключением макроангиопатии (МАП) нижних конечностей у взрослых

Таблица 1

Распространенность осложнений диабета у больных СД1 по данным обследования 3 регионов РФ (в 2005 и 2010 гг.)

Рис. 8. Динамика средних значений HbA1c у больных СД1 и СД2 по данным обследования 3-х регионов РФ в 2005 и 2010 гг.

больных СД1, по данным рескрининга была ниже или имела тенденцию к снижению по сравнению с данными 2005 года. Аналогичная картина наблюдается и у взрослых больных СД2, среди которых лишь диабетическая полинейропатия была несколько выше на повторном скрининге (58,84% и 59,06% соответственно, р≥0,05).

На рис. 8 представлена динамика средних значений HbA1c у больных СД1 и взрослых больных СД2. Наблюдается снижение средних значений HbA1c у лиц с СД1 на 0,5–0,81%, у лиц с СД2 на 0,27%. При этом увеличилась доля больных СД1

с уровнем HbA1c у детей ≤7,0% с 9,7% до 15,42% (р≤0,005), у подростков с 7,4% до 12,41% (р≤0,002) и у взрослых с 11,4% до 16,46% (р≤0,01). Учитывая, что компенсация углеводного обмена – это ключевое звено в лечении СД и риска развития его осложнений, представленные выше данные позволяют считать, что положительная динамика показателей распространенности осложнений является, прежде всего, следствием более качественной компенсации углеводного обмена.

Выводы

1.Рост распространенности СД обусловлен в основном ростом распространенности СД2 среди взрослого населения и, в меньшей степени, ростом распространенности СД1 среди детского и подросткового населения. Ее уровень формируется за счет высокой заболеваемости взрослого населения СД2 и снижения смертности больных как СД2, так и СД1.

2.Учитывая темпы роста распространенности СД, снижение смертности и рост средней продолжительности жизни больных, в ближайшие два десятилетия число зарегистрированных больных в России достигнет 5,81 млн человек.

3.Установлено, что у 40–55% больных СД своевременно не выявляется диабетическая ретинопатия.

4.Отмечено повышение качества и эффективности лечебнодиагностической помощи больным СД, однако квалифицированная помощь больным сельской местности остается доступной не в полном объеме.