голова шея топ. анатомия

41

3. Пластика дефекта черепа.

После операции костный лоскут укладывают на место. Рану мягких тканей ушивают послойно.

При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил:

1.Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов.

2.Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа), чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно – апоневротических лоскутов.

3.При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3 – 4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами.

4.Виды операции на головном мозге, принципы по Н.Н. Бурденко.

Виды операции на головном мозге

Оперативное вмешательсто на головном мозге, т.е. оперативный прием, зависит от вида патологии, которая, к сожалению, отличается большим разнообразием.

Можно выделить следующие группы операций на головном мозге:

1.Операция при травмах головы. Переломы костей черепа, внутричерепные гематомы.

2.Операции при абсцессах головного мозга.

3.Операциях при сосудистых заболеваниях головного мозга (окклюзии крупных сосудов и аневризмы сосудов головного мозга).

4.Операции при опухолях головного мозга (нейроонкология).

5.Операции при гидроцефалии.

6.Стереотаксические операции.

7.Рентгеноэндоваскулярные операции.

8.Эндоскопические операции.

9.трансплантация тканей головного мозга.

10.Операции при психических заболеваниях.

Принципы по Н.Н. Бурденко

1.Анатомическая доступность.

2.Физиологическая дозволенность.

3.Бережное обращение с тканями головного мозга.

4.Тщательный гемостаз.

5.Техническая возможность.

42

Попытки удаления глубоко лежащих инородных тел, опухолей, если они расположены вблизи жизненно важных центров, и удаление их во что бы ни стало приведет к значительному повреждению вещества головного мозга (1) с нарушением функции головного мозга (2) и усугублением страданий больного (2). Отсюда вытекает щадящий характер всех манипуляций и операций на головном мозге (3) – нередко отказ от рискованного радикального вмешательства в пользу паллиативных действий. Во время операции бережное обращение с тканями головного мозга, без грубых протираний марлевыми тампонами коры (3), не вводят вещества, раздражающие кору головного мозга (3). Тщательное перевязывание всех сосудов (4), т.к. остаточное кровотечение в замкнутое пространство черепа опасно возникновением послеоперационных гематом и сдавлением мозга. Техническая возможность подразумевает возможность анатомического доступа к очагу поражения (5). Оперативное проникновение в глубину ведут через немые зоны, в сотороне от жизненно важных центров, бережно раздвигая ткань мозга. Кроме того, техническая возможность подразумевает наличие хирургического навыка у оператора (5), наличие специальных инструментов для диагностики и манипулирования на головном мозге (5).

5. Понятие о стереотаксических операциях, внутричерепная навигация.

Стереотаксис – использование различных технологий для осуществления прецизионной (локализация программного обеспечения) локализации цели во время операции у реального больного – нейронавигация.

(Стереотаксическая хирургия (или стереотаксис, от греч. движущийся в пространстве) является малоинвазивным методом хирургического вмешательства, когда доступ осуществляется к целевой точке внутри тела или толщи тканей какого-либо органа с использованием пространственной схемы по заранее рассчитанным координатам по трехмерной Декартовой системе координат).

Нейронавигацией называют использование различных технологий для осуществления прецизионной локализации цели во время операции у реального больного.

43

44

45

Билет 67

Особенности первичной хирургической обработки раны головы, понятие о проникающем и непроникающем ранении.

Особенности первичной хирургической обработки раны головы

Показания – травматическая рана мозгового отдела головы.

Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия 0,25 – 0,5 % раствором новокаина, при обширных травмах – наркоз.

Техника – волосы вокруг раны сбривают на расстоянии не менее 3 – 4 см от краев раны.

Первый момент операции состоит в экономном иссечении краев раны (оперативный доступ). Скальпелем проводят два дугообразных разреза, окаймляющих рану. Иссекают края кожи на ширину не более 0,5 см вместе с подкожной жировой клетчаткой, апоневротическим шлемом и надкостницей. Длинник раны, образовавшийся в результате иссечения тканей, должен быть расположен по ходу магистральных кровеносных сосудов и нервов, т.е. радиально. Затем по окружности раны отслаивают надкостницу к периферии на 0,5 – 1 см от места перелома.

Костные отломки, лежащие свободно, удаляют пинцетом. Крупные отломки кости, связанные с надкостницей, приподнимают при помощи элеватора.

Далее необходимо выровнять края костного дефекта и несколько расширить (резекционная трепанация) костную рану.

Кусачками Люэра скусывают (не отламывать!) зазубренные, неровные края костного дефекта. Дефект кости требует в последующем пластического закрытия.

Производят осмотр эпидурального пространства (оперативный прием), устраняют повреждения менингеальных сосудов и эпидуральные гематомы. При целости твердой мозговой оболочки рану зашивают наглухо узловыми шелковыми швами, захватывая в шов все слои мягких покровов черепа.

Если повреждена тверда мозговая оболочка, то ее рваные края экономно иссекают ножницами. При повреждении вещества мозга мозговой детрит осторожно отмывают струей жидкости из маленькой спринцовки. На рану накладывают долгосрочную повязку Микулича.

Понятие о проникающем и непроникающем ранении

Травмы черепа с повреждением твердой мозговой оболочки называются проникающими.

46

47

Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждѐнных участков мозговой ткани струѐй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка.

49

Верхняя граница 3) сонного треугольника — проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя граница сонного треугольника — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя граница сонного треугольника — передний край т. sternocleidomastoideus.

4) Лопаточно-трахеальный треугольник (парный) ограничен передним краем грудино-ключично- сосцевидной мышцы снизу, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху и передней срединной линией шеи медиально.

Парный латеральный треугольник располагается между задним краем грудино-ключично- сосцевидной и передним краем трапециевидной мышц и ключицей.

3. Фасции шеи по Шевкуненко

Мышцы и органы шеи окружены фасциями. По классификации В.Н. Шевкуненко выделяют пять фасциальных листков.

1.Поверхностная фасция (fascia superficialis colli) является частью общей поверхностной фасции тела и образует влагалище для подкожной мышцы шеи.

2.Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fascia colli proprii) прикрепляется снизу к передним поверхностям ключицы и грудины, сверху к нижней челюсти, сосцевидному отростку, переходит на лице в фасцию околоушной железы и жевательной мышцы, сзади достигает остистых отростков шейных позвонков. С боков образует отрог в виде фронтальной пластинки, идущей к поперечным отросткам и разделяющей фасциальное пространство шеи на передний и задний отделы, что препятствует распространению нагноительных процессов из одного отдела в другой.

Эта фасция образует влагалища для подчелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц,

3. Третья фасция — глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascia colli proprii), или лопаточно-ключичный апоневроз, соответствует второй (предтрахеальной) пластинке, располагается между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключицы и грудины снизу.

Образует влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости): лопаточно-подъязычной, грудиноподъязычной, грудинощитовидной, щитоподъязычной. Эти мышцы и фасции образуют апоневроз — шейный парус, который натягивается при сокращении лопаточно-подъязычной мышцы и способствует венозному оттоку по венам шеи, стенки которых срастаются с апоневрозом. По средней линии вторая и третья фасции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2—3 мм.

4. Четвертая — внутришейная фасция (lamina parietalis endocervicalis) имеет париетальную и висцеральную пластинки.

Висцеральная пластинка окружает глотку, гортань, пищевод, крупные сосуды, трахею, щитовидную железу, образуя капсулу для каждого из них.

Париетальный листок охватывает все эти органы вместе и образует влагалище для общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

5. Пятая — предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) соответствует предпозвоночной пластинке шейной фасции, расположена кзади от внутренних органов шеи и покрывает симпатический ствол, предпозвоночные и лестничные мышцы, образуя для них влагалище.

50

Клетчаточные промежутки, связь с клетчаткой головы, груди и верхней конечности, значение при воспалительных процессах.

Между различными фасциальными листками образуются межфасциальные клетчаточные пространства шеи, по которым возможно распространение воспалительных процессов.

1.Между поверхностным листком собственной фасции шеи, который прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины, и глубоким листком собственной фасции шеи, который прикрепляется к заднему краю рукоятки грудины, образуется щелевидное пространство, где в рыхлой клетчатке располагаются поверхностные вены шеи, яремная венозная дуга, иногда лимфатические узлы. Это клетчаточное пространство называется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство (spacium interaponeuroticum suprasternatum).

2.По бокам щелевидное пространство сообщается со слепыми карманами позади нижнего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, где может скапливаться гной. Таким образом позади кивательных мыш есть клетчаточные пространства – слепые мешки Груббера (saccus ceccum Груббера).

3.Клетчаточная щель вокруг m. sternocleidomastoideus расположена между мышцей и 2-й фасцией, образующей для нее изолированный футляр - мешок кивательных мышц (saccus sternocleidosastoideus).

4.Предвисцеральное, или предтрахеальное (spacium previscerale), пространство располагается между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции и распространяется от подъязычной кости до рукоятки грудины, где переходит в переднее средостение. Оно ограничено спереди грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами, сзади гортанью и трахеей, с боков влагалищами сосудисто-нервных пучков. В предвисцеральном пространстве находятся непарное щитовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды и узлы.

5.Клетчаточное пространство, заключенное в футляре сосудисто-нервного пучка шеи – влагалище сосудисто – нервного пучка (spacium vasonervorum), продолжается в клетчатку переднего средостения, подключичной и подмышечной областей.

6.Позадивисцеральное пространство (spacium postviscerale) находится между четвертой и пятой фасциями, распространяется от основания черепа до заднего средостения. Клетчатка этого пространства переходит внизу в клетчатку заднего средостения.

7.Поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibulare). Это пространство располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Третьей стенкой является нижняя поверхность нижней челюсти. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может проникать в это пространство, в результате чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вместе с тем оно достаточно изолировано, и распространение инфекции дальше, в соседние пространства, возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства.

8.Предпозвоночное пространство (spatium prevertebrale), расположено между предпозвоночной (5-й) фасцией и передней поверхностью шейных позвонков.

Клетчаточное пространство латеральной области шеи.

Клетчаточное пространство латеральной области шеи расположено между 2-й и 5-й фасциями.