голова шея топ. анатомия

31

32

394. Ветви верхнечелюстной артерии (схема).

1 — a. temporalis superficialis; 2 — a. 32alatine32s32; 3 — a. carotis externa; 4 — a. alveolaris inferior; 5 — a. masseterica; 6 — a. pterygoidea; 7 — a. buccinatoria; 8 — aa. Alveolares 32alatine32 anteriores; 9 — aa. Alveolares 32alatine32 32alatine32s; 10 — a. infraorbitalis; 11 — a. sphenopalatina; 12 — a. canalis pterygoidei; 13

— a. 32alatine descendens; 14 — a. temporalis profunda anterior; 15 — a. temporalis profunda posterior; 16 — a. meningea accessorial; 17 — a. meningeae media; 18 — a. tympanica anterior; 19 — a. auricularis profunda.

33

34

Билет 65

1. Топография тройничного нерва, его ветви, зоны иннервации. 2. Проекция выходов ветвей тройничного нерва на кожу.

1. Топография тройничного нерва, его ветви, зоны иннервации.

Тройничный нерв (5-я пара черепно – мозговых нервов) по характеру строения и выполняемой функции – смешанный (чувствительно – двигательный). Отойдя от ствола головного мозга, нерв образует полулунный гассеров узел. Узел располагается на передней поверхности у верхушки пирамиды височной кости, лежит в полости, образованной твердой мозговой оболочкой.

От переднего края узла отходит три основные ветви тройничного нерва: 1) глазничный; 2) верхнечелюстной; 3) нижнечелюстной.

По топографоанатомическому строению тройничный нерв относится к наиболее сложным. Ветви его проходят в труднодоступных анатомических областях, вступают в сложные взаимоотношения с сосудами. В

то же время, поскольку нерв несет чувствительную болевую иннервацию для зубочелюстного аппарата, при операциях на лице необходима анестезия ветвей нерва. Поэтому рассмотрим места выхода крупных ветвей нерва на лицо.

Необходимо сразу отметить, что кожа лица получает болевую иннервацию от тройничного нерва.

1)Первая ветвь тройничного нерва - глазничный нерв (n. ophtalmicus) выходит из полости черепа через верхней глазничной щели (fissure orbitalis superior) средней черепной ямки основания черепа с 3, 4 и 6 – ыми черепно-мозговыми нервами. Глазничный нерв иннервирует кожу лобной и глазничной областей.

2)Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) дает болевую иннервацию для подглазничной области, носа, верхней губы, зубов, верхней челюсти. Выходит из черепа через круглое отверстие в крылонебной ямке (средняя черепная ямка), дает основные ветви.

Подглазничный нерв выходит через нижнюю глазничную щель, выходит в глазницу, ложится в подглазничную бороздку и выходит через подглазничное отверстие. Оно находится на 0,5 см ниже середины края глазницы, образует «гусиную лапку», от которой отходят губные, носовые ветви к нижнему веку. По пути нерв отдает верхние задние, средние и передние луночковые нервы, они входят в верхнюю челюсть в области бугра. Названные нервы соединяются в канальцах альвеолярного отростка верхней челюсти и образуют верхнее зубное сплетение.

Кроме того, в крылонебной ямке крылонебные ветви и ветви верхнечелюстного нерв (n. petrosus major и n. facialis) образуют вегетативный крылонебный ганглий, от которого отходят небные нервы: большой

(выходит через большое небное отверстие), средний и задний (входит через малое небное отверстие),

иннервирующий десну, мягкое и твердое небо.

Задние носовые нервы, крупная ветвь которых – носонебный нерв выходит через резцовое отверстие и иннервирует передний отдел неба.

3) Третья ветвь тройничного нерва - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) выходит через овальное отверстие (средняя черепная ямка). Смешанный нерв несет двигательную иннервацию для жевательной мускулатуры: височной, жевательной, крыловидной мышц. Наибольее крупные его ветви: щечный, ушно – височный, нижний луночковый и язычный нервы. Нижний луночковый нерв направляется вниз по

35

внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, затем между крыловидными мышцами входит в нижнечелюстное отверстие и выходит в нижнечелюстной канал вместе с артерией. Обеспечивает болевую иннервацию зубов нижней челюсти, конечная его ветвь – n. mentales (подбородочный). Этот нерв выходит наружу через подбородочное отверстие. Язычный нерв направляется к языку снизу.

Подбородочный нерв иннервирует кожу нижней губу, десну в области клыков и премоляров и кожу подбородка. Подбородочное отверстие расположено на середине расстояния между нижним краем челюсти и альвеолярным отростком.

2. Проекция выходов ветвей тройничного нерва на кожу.

Подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) проецируется на 0,5 – 0,8 см книзу от середины нижнего глазничного края.

Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краями ветви нижней челюсти, на 2,5 – 3 см кверху от ее нижнего края.

Подбородочное отверстие (foramen mentalis) проецируется на середине высоты тела нижней челюсти между первым и вторым малыми коренными зубами.

36

Рис. 4. Схематическое изображение тройничного нерва и его ветвей: 1 — нижнечелюстной нерв (третья ветвь тройничного нерва); 2 — уровень овального отверстия в основании черепа; 3 — ушно-височный нерв; 4 — нижний альвеолярный нерв; 5 — уровень отверстия нижней челюсти; 6 — нижнее зубное сплетение; 7 — подбородочный нерв; 8 — подъязычный нерв; 9 — нижнечелюстной узел; 10 — язычный нерв; 11 — верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва); 12 — крылонебный узел; 13 —

верхние альвеолярные нервы; 14 — верхнее зубное сплетение; 15 — подглазничный нерв; 16 — уровень круглого отверстия в основании черепа; 17 — скуловой нерв; 18 — уровень нижней глазничной щели; 19

— ресничный узел; 20 — слезный нерв; 21 — лобный нерв; 22 — уровень верхней глазничной щели; 23 —

глазной нерв (первая ветвь тройничного нерва); 24 — тройничный узел.

37

38

39

40

Билет 66

1. Трепанация черепа: определение, виды. 2. Резекционная и костнопластическая трепанация черепа по Вагнеру – Вольфу и Оливекрону. 3. Пластика дефекта черепа. 4. Виды операции на головном мозге, принципы по Н.Н. Бурденко. 5. Понятие о стереотаксических операциях, внутричерепная навигация.

А) Трепанация черепаопределение:

Трепанацией черепа называется оперативный доступ в полость черепа для выполнения оперативного приема, том числе различных вмешательств на разных отделах головного мозга.

Б) Виды трепанации черепа

1- Резекционная трепанация при А) травмах головы и Б) декомпрессинная трепанация.

2 - Костно – пластическая трепанация.

Резекционная и костнопластическая трепанация черепа по Вагнеру – Вольфу и Оливекрону.

При резекционной трепанации кость удаляется небольшими кусочками при помощи кусачек, в результате образуется дефект кости, требующий в последующем пластического закрытия.

А) При открытых и закрытых травмах черепа. При наличии раны и перелома костей свода (компрессионные переломы) необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. При этом производится осмотр эпидурального пространства, исключение повреждения менингеальных сосудов и наличия эпидуральных гематом. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушивают наглухо.

Б) При больших неудалимых опухолях мозга выполняют паллиативную операцию (декомпрессинная трепанация) по Кушингу. После выкраивания кожно – апоневротического лоскута кость выпиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости размером 6 х 6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом и не зашивают. На кожно – апоневротический лоскут накладывают швы. Таким образом, отток ликвора идет в подкожную клетчатку.

Декомпрессивная трепанация может быть показана при закрытой травме черепа. Она позволяет снизить высокое ликворное давление и предупредить развитие дислокационного синдрома.

Костно – пластическая трепанация. При этом виде трепанации кость выпиливается в виде единого блока с надкостницей с сохранением надкостничной ножки и вскрывается в виде крышечки на надкостничной ножке, это позволяет сохранить питание кости и закрыть дефект кости собственной костью после выполнения оперативного приема. Применятся костно – пластическая трепанация по Оливекрону и Вагнеру – Вольфу.

Наибольшее распространение получил способ костно – пластической трепанации по Оликренону. При костно – пластической трепанации по Оливекрону операция состоит из трех главных этапов.

Первый этап – выкраивание кожно – апоневротического лоскута.

Второй этап – выкраивание костно – надкостничного лоскута.

Третий этап – рассечение в виде лоскута твердой мозговой оболочки.