Возраст

У пожилых пациентов (>65–70 лет) состояние часто отягощено более выраженными атеросклеротическими заболеваниями, ограничением почечной функции и бóльшим количеством сопутствующих заболеваний (99,100). Многие из них подвержены риску нежелательных явлений, вызываемых избытком медикаментозных средств; они часто испытывают как социальные, так и экономические затруднения. Средняя вероятная продолжительность жизни этих пациентов ограничена, особенно при наличии долгосрочных осложнений. Они также в большей степени подвержены гипогликемии; нестабильность течения заболевания усиливается травмами и переломами костей (101). Ослабленный кардиологический статус у них угрожает развитием катастрофических состояний. Из всего этого следует, что лечебные гликемические цели у пожилых пациентов с давним анамнезом диабета или более осложненным течением заболевания должны избираться осторожнее, чем для молодых, более здоровых пациентов (20). Если с помощью простых вмешательств не удается достигнуть более низких показателей, уровни HbA_1c <7,5–8,0% могут считаться приемлемыми. И граница этой цели смещается вверх, с увеличением возраста и снижением способности самостоятельно контролировать свой уровень гликемии, когнитивных способностей, упадком психологического и экономического статуса и систем поддержки.

Тогда как модификация образа жизни может успешно проводиться во всех возрастных группах, при подборе сахароснижающих средств, в группе пожилых пациентов акцент должен делаться на безопасность лекарственного средства.

Особое внимание следует уделять предупреждению гипогликемии, сердечной недостаточности, нарушению функции почек, переломов костей и лекарственного взаимодействия. Предпочтение отдается тактикам, сводящим к минимуму риск опасных падений уровня глюкозы.

В отличие от упомянутой популяции, более здоровые пациенты, с большей средней вероятной продолжительностью жизни, со временем накапливают риск сосудистых осложнений. Соответственно, чтобы предотвратить или отсрочить такие осложнения, у этой группы больных, их следует ориентировать на более низкие гликемические цели (напр., HbA_1c <6.5–7.0%), более строгий контроль массы тела, кровяного давления и уровней липидов крови. Обычно, для этого приходится прибегать к комбинированной терапии, раннее применение которой может оказаться шансом изменения течения заболевания и сохранения более высокого качества жизни.

Масса тела

Большинство больных сахарным диабетом 2 типа страдают от избыточной массы тела или ожирения (~80%) (102). У этих пациентов, решительное изменение образа жизни в соответствии с лечебными задачами может улучшить общее состояние здоровья, контроль гликемии и уменьшить действие факторов сердечно-сосудистого риска, при относительно небольшом снижении массы тела (103). Хотя считается, что резистентность тканей к инсулину – это преобладающий фактор прогрессирования диабета у тучных больных, степень нарушения функции островковых клеток у них примерно такая же, как у пациентов с нормальной массой тела (37). В результате чего, возможно, тучные пациенты в большей мере нуждаются в комбинированной медикаментозной терапии (20,104). При том, что в клинической практике приветствуется назначение метформина больным с избыточным весом, исходя из его нейтрального/благоприятного влияния на массу тела, препарат не менее эффективен и при назначении пациентам с нормальной массой тела (75). С другой стороны, ТЗД, как представляется, более эффективны у пациентов с более высоким ИМТ, хотя связываемое с их применением увеличение массы тела, парадоксальным образом, делают их менее привлекательными для тучных больных. С использованием агонистов рецепторов ГПП-1 связывают снижение массы тела (38), что немаловажно для некоторых пациентов.

Бариатрическая хирургия приобретает все большее распространение как вариант выбора при тяжелых формах ожирения. Течение диабета 2 типа, после таких операций, часто улучшается. Большинство пациентов получают возможность отказаться от части, или даже от всех антигипергликемических медикаментозных средств, хотя продолжительность такого эффекта еще не установлена (105).

У пациентов без избыточной массы тела следует исключить вероятность наличия латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA), медленно прогрессирующей формы диабета 1 типа. При обращении таких больных с легкой гипергликемией, они часто хорошо отвечают на назначение пероральных сахароснижающих средств; а в дальнейшем, у них развивается более тяжелая гипергликемия, требующая интенсивной инсулинотерапии (106). Измерение титров аутоантител к островковым клеткам (напр., антитела к глутаматдекарбоксилазе = anti-GAD) может помочь в определении данного состояния и способствовать своевременному переводу на инсулинотерапию.