Сердечная недостаточность.

При общем старении популяции и сокращении смертности помимо инфаркта миокарда в последнее время, прогрессирующая сердечная недостаточность у больных диабетом становится все более обычной картиной (116). Данная популяция характеризуется особой сложностью подхода, учитывая избыточное применение лекарственных средств, частые госпитализации и противопоказания к назначению многих лекарственных средств. TЗД следует избегать (117,118). Метформин, ранее считавшийся противопоказанным при сердечной недостаточности, в настоящее время допускается к применению, если нарушение функции желудочков не тяжелое, если сердечно-сосудистый статус больного стабилен и если не нарушена почечная функция (119). Как уже упоминалось, сердечно-сосудистое влияние препаратов действующих на систему инкретинов в настоящее время исследуется (120).

Хроническая болезнь почек.

Хроническая болезнь почек очень характерна для диабета 2 типа. Нарушение почечной функции, от умеренного до тяжелого (скорость клубочковой фильтрации [eGFR] <60 мл/мин.), наблюдается примерно у 20–30% пациентов

(121,122). Больной с прогрессирующим нарушением почечной функции подвержен повышенному риску гипогликемии, природа которой многофакторна.

Инсулин, а, до определенной степени, также и гормоны инкретины выводятся медленнее, равно как и сахароснижающие средства с почечным типом экскреции. Исходя из этого, может понадобиться снижение дозы. Должны соблюдаться противопоказания и должным образом оцениваться последствия (гипогликемия, задержка жидкости, и т.д.).

Действующие в США рекомендации по назначению предостерегают от использования метформина у больных с креатинином сыворотки ≥133 ммоль/л (≥1,5 мг/дл) у мужчин или 124 ммоль/л (≥1,4 мг/дл) у женщин. Метформин выводится почками, а у больных с почечной недостаточностью описан лактацидоз (123). Тем не менее, сегодня продолжаются дебаты относительно того, насколько строгим является указанный порог. Высказывается мнение, что пациентам со слабым до умеренного нарушением почечной функции назначение метформина принесло бы больше пользы, чем вреда (124,125). В Объединенном Королевстве, рекомендации Национального института здоровья и клинического мастерства (NICE) менее запретительны и в большей степени доказательно обоснованы, чем американские рекомендации. Согласно британским критериям, допускается назначение при GFR 30 мл/мин., с уменьшением дозы при 45 мл/мин. (14). Учитывая широкую распространенность

предоставления информации о предполагаемой GFR, такие рекомендации кажутся вполне рациональными.

Большинство стимуляторов секреции инсулина подвергаются существенному почечному клиренсу (за исключением, в частности, репаглинида и натеглинида). Таким образом, у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) риск гипогликемии выше. Чем тяжелее нарушение почечной функции, тем большую осторожность следует проявлять при назначении большинства препаратов данной группы. Особенно желательно избегать использования глибурида (в Европе известного как глибенкламид), учитывая его пролонгированное действие и образование активных метаболитов. Пиоглитазон не выводится почками, поэтому его использование при ХБП не ограничивается. Тем не менее, не следует забывать о возможной задержке жидкости при его применении. Среди ингибиторов ДПП-4, почками выводятся ситаглиптин, вилдаглиптин и саксаглиптин. При далеко зашедшей ХБП, необходимо сокращение дозы. Исключением является лишь линаглиптин, который элиминируется преимущественно печенью. Из агонистов рецепторов ГПП-1, эксенатид противопоказан в 4–5 стадии ХБП (GFR <30 мл/мин.), поскольку он выводится почками. Безопасность лираглутида при ХБП не определена, хотя исследования его фармакокинетики позволяют предполагать, что функция почек не влияет на уровни препарата.

При тяжелых нарушениях почечной функции, замедляется элиминация всех видов инсулина. Соответственно, доза должна титроваться особенно тщательно, с осознанием вероятности пролонгированного профиля активности.

Нарушение функции печени.

При диабете 2 типа часто возникает жировой гепатоз, а также другие заболевания печени (126). По предварительным данным исследований, пациентам со стеатозом печени может быть полезно лечение пиоглитазоном (45,127,128). Но этот препарат не должен использоваться при активных заболеваниях печени или при уровне аланин-трансаминазы более чем в 2,5 раза превышающем верхнюю границу нормы. У пациентов со стеатозом, но более легкой степенью отклонения печеночных тестов, этот препарат, повышающий чувствительность к инсулину, может иметь преимущества. Производные сульфонилмочевины изредка могут вызывать отклонения в функциональных пробах печени, но не противопоказаны при ее заболеваниях. Могут также применяться меглитиниды. При тяжелых заболеваниях печени, следует избегать назначения стимуляторов секреции инсулина, в связи с повышенным риском гипогликемии. Пациентам с заболеваниями печени легкой степени можно назначать препараты, действующие на систему инкретинов, если только в анамнезе нет указаний на сопутствующий панкреатит. У пациентов с заболеваниями печени нет ограничений относительно назначения инсулина. Более того, это предпочтительный выбор в случаях далеко зашедшего заболевания.