Врождённые пороки развития пищевода

( для педиатрического факультета )

--- аплазия пищевода;

--- атрезия пищевода;

--- пищеводно-трахеальные фистулы ( с атрезией пищевода, без атрезии );

--- аномалии просвета пищевода ( сужения, расширения);

--- аномалии длины пищевода ( укорочение, удлинение );

--- удвоение пищевода.

Лучшим сроком операции коррекции врождённого уродства пищевода являются первые сутки после рождения. При наличии диастаза до 1,5см выполняется наложение прямого анастомоза. При наличии диастаза более 1,5 см применяют двухэтапную операцию. Для спасения жизни ребёнка на первом этапе накладывают гастростому. В возрасте 1 года производят пластику пищевода трансплантатом из кишки.

Лекция 8. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

План лекции:

--- определение и составные элементы грыжи;

--- анатомическая классификация грыж;

--- строение пахового канала и анатомические особенности паховых грыж;

--- принципы оперативного лечения паховых грыж; виды пластик грыжевых ворот;

--- операция при паховых грыжах;

--- скользящие грыжи.

Наружными грыжами живота страдают 5-6% взрослого населения ( Иоффе, 1968 год). Поэтому грыжесечение одна из самых распространённых операций. В структуре плановых операций она составляет до 25%. В экстренной хирургии операция по поводу ущемлённой грыжи стоит на третьем месте после аппендэктомии и холецистэктомии. В основном оперируются взрослые люди трудоспособного возраста, поэтому качество хирургической операции имеет большое социально-экономическое значение. Своевременно выполненная операция предупреждает возможные осложнения грыженосительства, например, ущемление, к-рое встречается у 20% больных ( Нестеренко, 1993 год), при этом летальность составляет 7-10%. Поэтому операцию при грыже лучше делать в плановом порядке, тогда она значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и сокращает сроки нетрудоспособности. Актуальность темы объясняется также большой частотой рецидивов, т. е. повторного возникновения грыжи после операции, по разным авторам от 10% до 30%. Большинство авторов единодушны, что рецидивы грыжи объясняются слабым знанием топографической анатомии, т. к. часто операция грыжесечения поручается молодым хирургам, и как следствие – грубые технические ошибки. Для врачей нехирургического профиля тема интересная из-за того, что грыжи нередко приходится дифференцировать от других заболеваний.

Наружной грыжей живота называется выпячивание париетальной брюшины в подкожную клетчатку через естественные щели, врождённые или приобретённые дефекты брюшных стенок с выхождением внутренних органов в образующийся грыжевой мешок. Из определения следует, что грыжа имеет три обязательных составных элемента:

--- грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины);

--- грыжевые ворота (дефект брюшной стенки);

--- грыжевое содержимое ( орган брюшной полости).

Сразу надо оговориться, что кроме наружных грыж живота существует понятие внутренние грыжи живота, это ущемление внутренних органов брюшной полости в различных отверстиях и карманах брюшной полости. К ним относятся грыжи Трейтца – ущемление тонкой кишки в дуодено-еюнальном кармане, грыжи Винслова отверстия, диафрагмальные грыжи и др., при этом наличие сформированного грыжевого мешка необязательно.

Наружные грыжи отличаются от них двумя признаками:

--- у них всегда есть грыжевой мешок, к-рый образован париетальной брюшиной;

--- грыжевой мешок выпячивается в подкожную клетчатку.

При рассмотрении границ брюшной полости у неё можно выявить четыре стенки:

--- передняя стенка живота;

--- задняя стенка живота (поясничная область);

--- верхняя стенка живота представлена диафрагмой;

--- нижняя стенка живота ( диафрагма и стенки таза).

Это очень важно, т. к. по локализации грыжевого выпячивания можно классифицировать наружные грыжи живота. Если не учитывать диафрагмальные грыжи, относящиеся к внутренним грыжам, то можно выделить следующие виды наружных грыж живота:

--- грыжи передней стенки живота ( грыжи белой линии живота, пупочные, спигелиевы грыжи – грыжи полулунной линии, паховые грыжи);

--- бедренные грыжи ( грыжи мышечной лакуны, сосудистой лакуны);

--- поясничные грыжи;

--- грыжи таза и промежности ( седалищные грыжи, запирательные грыжи, грыжи диафрагмы таза).

Отметим, что при неясных болях в животе все места возможной локализации наружных грыж живота подлежат обязательному осмотру, чтобы не просмотреть у больного ущемлённой грыжи.

Выхождение наружных грыж живота происходит обычно в так называемых слабых местах. Слабым местом брюшной стенки называется место, где вследствие анатомических особенностей отсутствует мышечная ткань, а вследствие конституциональлных особенностей или особенностей физического развития эти участки становятся относительно широкими.

Наиболее распространены грыжи передней стенки живота. Слабыми местами передней стенки живота являются белая линия и пупочное кольцо. Вследствие того, что белая линия формируется встречными листками апоневрозов передне-боковых отделов брюшной стенки, здесь могут образовываться щели с возникновением врождённых эпигастральных грыж; аналогично образуются пупочные грыжи, из-за нарушения закрытия пупочного кольца в постнатальном периоде. Как крайняя форма нарушения формирования передней стенки живота возникают эмбриональные грыжи и даже полное отсутствие передней стенки живота – гасрошиз. Кроме того, следует обратить внимание, что по белой линии живота производятся оперативные доступы в брюшную полость, нарушение срастания листков апоневроза может приводить к формированию послеоперационных грыж. Отметим, если выпадение внутренних органов через оперативных доступ вследствие несостоятельности швов происходит в первые дни после операции, даже при сохранении кожных швов, такое состояние назвать грыжей нельзя, т. к. отсутствует грыжевой мешок – главный составной элемент грыжи. Это осложнение называется эвентрацией и требует срочного вмешательства с наложением повторных швов.

Следующим слабым место передней стенки живота является паховая область. Грыжи этой области наиболее часты в клинической практике и наиболее сложны по анатомическим взаимоотношениям. Слабость области связана с наличием в нижней части живота естественной межмышечной щели – пахового канала. Паховый канал у здорового человека представляет из себя узкую щель, через к-рую проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Дистальная часть пахового канала более широкая, её называют паховым промежутком. Выделяют две формы пахового промежутка: треугольную , как правило у людей брахиморфного типа, и овально-щелевидную форму более характерную для людей долихоморфного типа.

Отмечено, что у здоровых людей передняя стенка пахового канала состоит не только из апоневроза наружной косой мыщцы живота, но укреплена также нижним краем внутренней косой мышцы живота. При грыже паховый промежуток становится шире и мышца не укрепляет переднюю стенку пахового канала. В патогенезе паховых грыж имеет значение состояние тонуса мышц передней стенки живота. Направление оси пахового канала обычно косое по отношению к вертикальной оси тела и фронтальной плоскости. Таким образом, внутреннее кольцо пахового канала и наружное лежат в разных плоскостях. Наружное кольцо пахового канала представляет из себя отверстие в передней стенке пахового канала, т. е. в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Наружное паховое кольцо ограничено внутренней и наружной ножками из волокон апоневроза, межножковыми волокнами и отражённой связкой ( связка Коллеса). Глубокое паховое кольцо является отверстием в задней стенке пахового канала, образованной поперечной фасцией живота. Глубокое кольцо ограничено вверху краем апоневроза поперечной мышцы ( связка Генле), снизу находится подвздошно-лонный тяж (связка Томсона), медиально-межямковая связка ( связка Гессельбаха). Однако поперечная фасция в области глубокого кольца не прерывается, она вворачивается в паховый канал и продолжается вдоль семенного канатика, образуя внутреннюю семенную фасцию. Глубокое паховое кольцо со стороны брюшной полости прикрыто париетальной брюшиной, образующей в этом месте наружную паховую ямку.

По особенностям анатомических взаимоотношений грыжи паховой области делят на косые паховые грыжи и прямые паховые грыжи.

Косой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины наружной паховой ямки в глубокое паховое кольцо, с внедрением её в семенной канатик, прохождением вместе с семенным канатиком через весь паховый канал в косом направлении, с последующим выпячиванием грыжевого мешка через наружное паховое кольцо и в законченном виде с опусканием его в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Особо следует подчеркнуть, что грыжа идёт в паховом канале в толще семенного канатика, среди его элементов, и покрыта оболочками семенного канатика. По механизму происхождения косая паховая грыжа бывает двух видов : врождённая и прибретённая.

Врождённая паховая грыжа формируется из остатков брюшины, к-рая во внутриутробном периоде выстилает полость мошонки у плода мужского рода, а у плода женского пола заходит в паховый канал в виде дивертикула Нуки. Чтобы понять механизм формирования врождённой паховой грыжи у мальчиков, надо вспомнить процесс опускания яичка. Как известно, яичко формируется в забрюшинном пространстве, покрыто с трёх сторон брюшинов и начинает опускаться в формирующуюся мошонку с 3-4-го месяца внутриутробного развития плода. В этот период полость мошонки выстлана брюшиной. По м ере роста плода брюшина приобретает вид пальцевидного отростка, к-рый принято называть влагалищным отростком брюшины. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, связь брюшной полости с полостью мошонки прерывается, из остатков брюшины образуется влагалищная оболочка яичка. Если в будущем, на протяжении жизни у этого человека образуется косая паховая грыжа, то грыжевой мешок отделён от яичка влагалищной оболочкой, и достаточно легко выделяется из мошонки. В случае, если нормальное развитие плода нарушается, то облитерации влагалищного отростка может не наступить. Тогда влагалищный отросток может служить готовым грыжевым мешком. По образному выражению известного русского хирурга и топографоанатома АА Боброва, с первым криком ребёнка в полость незаращённого влагалищного отростка выходит грыжевое содержимое, и тогда мы говорим о врожддённой паховойц грыже. Т.О. врождённой паховой грыже называется выхождение внутренних органов в незаращённый влагалищный отросток брюшины. Сложность анатомических взаимоотношений состоит в том, что грыжевой мешок при этом одновременно является влагалищной оболочкой яичка и интимно сращён с его белочной оболочкой. Это определяет технические трудности операции по поводу врождённой паховой грыжи. Поскольку радикально выделить и удалить грыжевой мешок, не травмируя яичко, невозможно. Поэтому цель операции при врождённой паховой грыже не удаление грыжевого мешка как при приобретённой грыже. Цель операции при врождённой паховой грыже: закрытие сообщения брюшной полости с полостью мошонки и реконструкция оболочек яичка для предупреждения образования водянки. Это достигается прошиванием и перевязкой грыжевого мешка у шейки. Часть грыжевого мешка, не связанная с элементами семенного канатика, иссекается. А с оставшейся частью поступают как при операции по поводу водянки оболочек яичка, т. е. производится операция по Винкельману – влагалищная оболочка яичка ( она же ткань грыжевого мешка ) выворачивается внутренней поверхностью наружу и края её сшиваются непрерывным кетгутовым швом, после чего яичко погружается в клетчатку мошонки.

Другой анатомический вариант паховой грыжи – прямая паховая грыжа. Прямой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины внутренней паховой ямки с прохождением грыжевого мешка через паховый промежуток с оттеснением семенного канатика с его оболочками кнаружи и выхождением через наружное паховое кольцо в подкожную клетчатку у корня мошонки. Таким образом путь грыжевого мешка прямой, ось грыжевого канала сзади-наперёд. В мошонку прямая паховая грыжа не опускается, т. к. идёт вне семенного канатика и его оболочек. В патогенезе прямой паховой грыжи имеет значение наличие широкого пахового промежутка треугольной формы, т. е. наличие конституциональной предрасположенности. Кроме того, этот вид грыж чаще встречается у лиц пожилого возраста, когда снижаются прочностные характеристики соединительной ткани и, как правило, грыжевое выпячивание бывает с двух сторон.

Принципы оперативного лечения наружных грыж живота.

Операция грыжесечения относится к разряду пластических операций, она избавляет больного от болезни, чреватой тяжёлыми осложнениями, и имеет косметический эффект. Хорошо выполненное грыжесечение приносит глубокое удовлетворение хирургу. У большинства больных операция выполняется в плановом порядке.

Цель операции грыжесечения – вправить грыжевое содержимое, удалить грыжевой мешок и восстановить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых ворот для предупреждения рецидива грыжи.

Как любая операция, грыжесечение состоит из оперативного доступа и оперативного приёма. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпячивания. При паховых грыжах – это обычно косой разрез кожи в паховой области выше паховой складки на 1,5 – 2см. При пупочных грыжах это может быть разрез по срединной линии или поперечный разрез при операции по способу Мэйо. Оперативный приём включает стандартные моменты – выделение грыжевого мешка от шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент оперативного приёма – пластика грыжевых ворот. Выбор способа пластики также связан с анатомической областью локализации грыжи и состояния местных тканей. Все способы пластик брюшной стенки при грыжесечении в зависимости от вида пластического материала можно разделить на 4 группы:

--- фасциально-апоневротические;

--- мышечно-апоневротические;

--- мышечные;

--- пластики с помощью биологических или синтетических материалов.

При пластике собственными тканями основным принципом пластики является создание дубликатуры из листков апоневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.

До недавнего времени при выборе способа пластики при паховых грыжах хирурги руководствовались правилом, что при косой паховой грыже надо укреплять переднюю стенку пахового канала, а при прямой паховой грыже – заднюю стенку. Однако в настоящее время ведущим звеном патогенеза образования паховых грыж считается нарушение функционального состояния мышц подвздошно-паховой области. Поэтому в настоящее время предпочтение отдаётся мышечно-апоневротическим способам пластики с реконструкцией, как правило, глубокого пахового кольца и укреплением глубоких слоёв передней брюшной стенки.

В монографии Кукуджанова, посвящённой паховым грыжам ( 1969 год ), приводятся сведения о почти 150 способах операций. Наиболее популярным до настоящего времени способом пластики пахового канала остаётся способ Жирара-Спасокукоцкого. При этом способе после удаления грыжевого мешка укрепляется передняя стенка пахового канала. Пластика относится к мышечно-апоневротическим способам и состоит из двух этапов. Первый этап: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивается отдельными узловыми шёлковыми швами ( нерассасывающийся шовный материал) к паховой связке. Второй этап: нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается отдельными узловыми швами ( используется также шёлк) поверх первой линии швов с незначительным натяжением, т. о. создаётся дубликатура из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Этот способ был усовершенствован Кимбаровским. Для того, чтобы сопоставить однородные ткани и повысить механическую прочность шва, первый этап осуществляется с применением П-образных швов ( шов Кимбаровского ). При этом верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается под края внутренней косой и поперечной мышцы и при завязывании нитей он ложится на паховую связку, т. е. сопоставляются однородные ткани.

Модификацией способа Жирара-_Спасокукоцкого является способ Мартынова, при к-ром автор отказался от включения в шов мышц при выполнении первого этапа пластики, в результате способ стал чисто апоневротическим. Многие хирурги считают, что способ Мартынова допустим только в детской хирургии при овально-щелевидной форме пахового промежутка. У взрослых этот способ ненадёжен.

Принципиально технически другим является способ Бассини. Способ относится к мышечным способам пластики и направлен на укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик берётся на марлевые держалки и выводится из пахового канала, нижние края внутренней косой и поперечной мышц отдельными узловыми швами подшиваются к паховой связке позади семенного канатика. При этом формируется глубокое паховое кольцо и полностью ликвидируется паховый промежуток. Семенной канатик укладывается на внутреннюю косую мышцу, которая теперь образует заднюю стенку пахового канала. Передняя стенка пахового канала восстанавливается наложением отдельных узловых швов.

В связи с неудовлетворительными отдалёнными результатами хирургического лечения, разрабатываются новые виды операций при паховых грыжах. В последние годы достаточно широкое распространение получили способы с использованием предбрюшинного доступа к грыжевому мешку с пластикой глубоких слоёв передней брюшной стенки. В основе способов с предбрюшинным доступом лежит такая анатомическая особенность подвздошно-паховой области, как наличие в предбрюшинном пространстве значительного слоя жировой клетчатки, к-рое выделяют как клетчаточное пространство Пирогова-Богро.

При больших рецидивных грыжах требуется пластическая реконструктивная операция с восстановлением брюшной стенки при помощи перемещения собственных тканей, как правило, мышц, или использования синтетических материалов.

В заключении необходимо отметить, что в последние годы, небольшие паховые грыжи оперируют с использованием лапароскопической техники.

Близкими к паховым грыжам по анатомической локализации, а, следовательно, и по внешнему виду, являются бедренные грыжи. Бедренной грыжей называется выпячивание париетальной брюшины через медиальной отдел сосудистой лакуны с образованием в процессе формирования грыжи бедренного канала и выхождением грыжевого мешка под паховой связкой в подкожную клетчатку в области бедренного треугольника. Здесь надо помнить, что образование бедренной грыжи и формирование бедренного канала становится возможным из-за наличия у широкой фасции бедра в бедренном треугольнике двух листков. Предпосылками для формирования бедренного канала также являются достаточно широкое пространство в области медиального отдела сосудистой лакуны, заполненное только лимфатической железой, и овальное отверстие в поверхностном листке широкой фасции бедра. Таким образом, основным дифференциально-диагностическим признаком бедренных грыж от паховых является их отношение к паховой связке: бедренные грыжи располагаются под паховой связкой. Анатомическая сложность этого вида грыж заключается в близком расположении шейки грыжевого мешка к бедренной вене и артерии. Это диктует необходимость осторожного выделения грыжевого мешка, а при пластике грыжевых ворот опасаться повредить бедренные сосуды или сузить просвет бедренной вены и этим нарушить отток от нижней конечности.

Ещё одна опасность при операции по поводу бедренной грыжи, связана с анатомическим вариантом отхождения запирательной артерии, к-рая у большинства людей отходит от внутренней подвздошной артерии в тазу. Примерно, у 30% людей запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии (ветвь наружной подвздошной артерии). Огибая кольцом медиальный отдел сосудистой лакуны она ложится на лакунарную связку и соскальзывает к запирательному отверстию. Формируется, по образному выражению старых авторов, так называемая корона смерти – corona mortis, т. к. неосторожное рассечение лакунарной связки при выделении грыжевого мешка может привести к сильному трудноостанавливаемому кровотечению.

Способы операции по поводу бедренной грыжи можно разделить на две группы: паховые и бедренные. Первые более радикальные, но и более сложны технически – они требуют хорошего знания топографической анатомии области и безукоризненного ориентирования в тканях. Разрез кожи при выполнении оперативного доступа обычно производится параллельно паховой связке. Далее, при паховом доступе рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и вскрывают паховый канал; Отодвинув содержимое пахового канала вверх, рассекают его заднюю стенку – поперечную фасцию, и приступают к выделению грыжевого мешка от шейки к дну. Удалив грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот, подшивая отдельными узловыми шёлковыми швами паховую связку к лонной связке( пластика по Руджи). Если же в шов захватываются нависающие края внутренней косой и поперечной мышц, то это будет пластика по Парлавеччо. Заканчивают операцию послойным восстановлением пахового канала. Более простым является бедренный способ при операции по поводу бедренной грыжи по Бассини. Выделение грыжевого мешка производят от дна к шейке. После удаления грыжевого мешка производят пластику грыжевых ворот подшиванием паховой связки к лонной связке.

Одним из анатомических вариантов паховых и бедренных грыж является скользящая грыжа. Скользящей грыжей называется грыжа, у к-рой одна из стенок грыжевого мешка образована полым органом, лежащим забрюшинно или подбрюшинно..Механизм образования скользящей грыжи связан со скальзыванием грыжевого мешка в широкие грыжевые ворота, при этом листок пристеночной брюшины , из к-рого формируется грыжевой мешок, увлекает (буквально тянет) за собой орган, лежащий забрюшинно. Обычно такими органами являются мочевой пузырь, слепая кишка и нисходящая кишка. Чаще других скользящей грыжей бывает прямая паховая грыжа. По внешнему виду скользящие грыжи отличаются большими размерами, а во время операции выявляется большое количество жировой клетчатки у шейки грыжевого мешка,-- всё это должно настораживать хирурга. Опасность скользящей грыжи состоит в возможности повреждения органа, участвующего в формировании стенки грыжевого мешка. При подозрении на скользящую грыжу вскрывают самую тонкую часть грыжевого мешка и уже изнутри окончательно устанавливают анатомические взаимоотношения стенок грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В случае выявления скользящей грыжи, ход операции приобретает некоторые особенности:

--- весь грыжевой мешок не удаляют, а производят резекцию его свободной части;

--- мешок не прошивают у шейки, а зашивают непрерывным швом;

--- соскальзывающий орган фиксируют в правильном анатомическом положении.

Заключительный момент операции состоит в пластике грыжевых ворот общепринятыми способами.

Осложнённым вариантом грыжи является ущемлённая грыжа. Ущемлённой грыжей называется осложнение грыженосительства, при к-ром происходит ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с нарушением кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием гангрены ущемлённого органа. Таким образом, ущемление грыжи следует отнести к жизненно опасным осложнениям, требующим от лечащего врача немедленных действий. Не останавливаясь на клинических проявлениях и механизмах ущемления, отметим особенности операции при ущемлённой грыже:

--- операция носит экстренный характер, т. е. после установления диагноза или при подозрении на ущемление решается вопрос об операции;

--- после выполнения оперативного доступа вскрывают предлежащую часть грыжевого мешка, не выделяя полностью грыжевой мешок до рассечения ущемляющего кольца, чтобы не опустить в брюшную полость ущемлённый орган;

--- после рассечения ущемляющего кольца, ущемлённый орган выводится в операционную рану и проводятся мероприятия по восстановлению его жизнеспособности;

--- орган обкладывается влажными салфетками, смоченными тёплым физиологическим раствором; выполнить новокаиновую блокаду брыжейки;

--- тщательно оценивается жизнеспособность органа и решается вопрос о его резекции или погружении в брюшную полость; при оценке жизнеспособности органа обращают внимание на внешний вид, цвет, пульсацию сосудов, перистальтические сокращение его стенки, показатели гемоциркуляции, полученные современными методами исследования.

Если в ходе операции, несмотря на проводимые мероприятия, кровообращениен в ущемлённом органе не восстановилось и решено удалить некротизированный орган, то необходимо решить вопрос об оперативном доступе. Многие хирурги производят прогрессивное расширение имеющегося доступа, т. е. производят герниолапаратомию. Но для удобства оперирования лучше перейти на срединную лапаратомию. Кроме того, это позволит выполнить широкую ревизию органов брюшной полости и не пропустить, так называемое, W-образное, или ретроградное, ущемление, когда вследствие ущемления брыжейки некротизируется сегмент кишки, оставшийся в брюшной полости. Как правило, при ущемлённых грыжах чаще других органов ущемляются петли тонкого кишечника, и приходится решать вопрос о резекции кишки. В случае, если стенка кишки оказалась нежизнеспособной, о чём свидетельствует насыщенный тёмновишнёвый цвет, матовость брюшины, отсутствие сокращений кишечной стенки при раздражении, непульсирующие тромбированные сосуды, то хирург решает кишку резецировать. Принципиально важным является объём резекции кишки при ущемлении. Общепринято, что резекция некротизированного сегмента кишки должны выполняться в пределах абсолютно жизнеспособных тканей. Поэтому от видимой границы некроза отступают в проксимальном направлении 25-30 см, в дистальном направлении – 15-20см. Это связано с тем, что приводящий отдел кишки растянут, вследствие сопутствующей непроходимости, и в его сосудах происходят более глубокие нарушения, кроме того, слизистая оболочка кишки более чувствительна к ишемии, чем серозная оболочка, и границы некроза слизистой не соответствуют видимому некрозу на поверхности – они могут быть значительно шире.

Заканчивая рассмотрения темы, следует подчеркнуть, что для получения целостного представления о проблеме, изложенные сведения по топографической анатомии наружных грыж и их оперативном лечении необходимо совместить со знаниями, получаемыми на клинических кафедрах.

Лекция 9. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

План лекции:

--- рельеф брюшной полости;

--- локализация затёков крови, гноя при травмах и заболеваниях различных органов;

--- кровоснабжение органов брюшной полости; доступы к сосудам;

--- червеобразный отросток; его локализация.

Одним из ответственных этапов операции на органах брюшной полости, особенно при острых хирургических заболеваниях , является этап операционной диагностики – ревизия брюшной полости с целью отыскания причин заболевания.

Для правильного ориентирования в брюшной полости после выполнения оперативного доступа необходимо знать:

--- рельеф брюшной полости и закономерности распространения патологической жидкости ( кровь, гной и др.);

--- положение отдельных органов, сосудов и других образований, доступы к ним.

Рельеф брюшной полости складывается из нескольких элементов. На вскрытой брюшной полости чётко выделяют два этажа: верхний и нижний, разделённые брыжейкой поперечной ободочной кишки. В верхнем этаже брюшной полости выделяют три сумки.

Первая сумка – преджелудочная, к-рая ограничена сверху левым куполом диафрагмы, сзади передней стенкой желудка, спереди – передней брюшной стенкой, справа – круглой и серповидной связкой печени. Преджелудочная щель вместе с левой долей печени и селезёнкой составляет левое поддиафрагмальное пространство.

Вторая сумка верхнего этажа - печёночная сумка или правое поддиафрагмальное пространство, представляет собой щель между правой долей печени и диафрагмой, слева соответственно ограничена серповидной связкой печени. В практическом отношении это пространство имеет важное значение, т. к. более широко сообщается с брюшной полостью и из-за присасывающего действия диафрагмы, здесь могут образовываться скопления гнойного экссудата при перитонитах и формироваться поддиафрагмальные абсцессы.

Третья сумка верхнего этажа – сальниковая сумка – самое изолированное пространство верхнего этажа. Она ограничена 4-мя стенками: передней, задней, верхней, нижней. Передняя стенка сальниковой сумки имеет сложное строение и представлена следующими элементами (сверху- вниз):

--- малый сальник; это три связки находящиеся в дупликатуре брюшины справа- налево: печёночно-двенадцатипёрстная связка, диафрагмально-желудочная связка;

--- задняя стенка желудка;

--- желудочно-ободочная связка.

Верхняя стенка сальниковой сумки образована диафрагмой и задним краем печени. Нижняя стенка – представлена брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя стенка образована париетальной брюшиной задней стенки живота, покрывающей головку и тело поджелудочной железы.

Сальниковая сумка в норме сообщается с остальной брюшной полостью посредством небольшого отверстия – винсловова отверстия, пропускающим 1-2 пальца. Отверстие находится в правой боковой части сальниковой сумки и ограничено с четырёх сторон: спереди – печёночно-двенадцатипёрстная связка, сверху – хвостатая доля печени, снизу – верхняя горизонталь двенадцатипёрстной кишки, сзади – листок париетальной брюшины, покрывающий нижнюю полую вену. Если ввести в отверстие второй палец левой руки, а первым пальцем сдавить печёночно-двенадцатипёрстную связку, можно временно выключить приток крови к печени, т. к. в толще связки находятся 2 основных сосуда, приносящих кровь к печени – воротная вена и печёночная артерия. Взаиморасположение их в толще связки с общим желчным протоком будет следующим: самое крайнее правое положение занимает проток, по середине и кзади – вена, левое, крайнее положение занимает артерия. Приём используется при ранениях печени, при операциях на печени для временной остановки кровотечения. Пережатие допустимо на 10-15 минут. Этот же приём используется для пальпаторной ревизии холедоха при операции по поводу желчнокаменной болезни.

Сальниковое отверстие мало и недостаточно, чтобы осмотреть органы, составляющие стенки сальниковой сумки. В то же время в этом нередко возникает настоятельная необходимость при целом ряде заболеваний и травм органов брюшной полости. Существует три доступа для осмотра, ревизии и операции на них:

--- осмотр задней стенки желудка и поджелудочной железы при воспалении и травме производится посредством рассечения желудочно-ободочной связки; она может быть широко рассечена;

--- сделав отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки в бессосудистом месте, можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз;

--- через печёночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка; применяют при операциях на чревной артерии.

При осмотре нижнего этажа брюшной полости необходимо выделить два боковых канала. Пространства, образованные боковой стенкой живота и фиксированными отделами толстой кишки, справа -восходящей, слева – нисходящей. В правый боковой канал широко открываются три сумки верхнего этажа. Поэтому при катастрофе в верхнем этаже, например, разрыв печени, острый холецистит, прободная язва желудка, кровь, желчь, экссудат, гной затекают в правый боковой канал

и далее в нижний этаж. Но, надо отметить, что и при острых хирургических заболеваниях органов нижнего этажа, например, при остром аппендиците, гнойный выпот может проникать в поддиафрагмальное пространство по правому боковому каналу. Поэтому важно после операций на органах брюшной полости больному поднять головной конец койки, т. е. придать Фовлеровское положение. Левый боковой канал более замкнут за счёт lig. phrenico-colica.

Как известно, брыжейка тонкой кишки идёт в косом направлении слева – направо, сверху – вниз от 2-го поясничного позвонка до подвздошной ямки и разделяет пространство между фиксированными отделами толстой кишки под брыжейкой поперечной ободочной на две брыжеечные пазухи – правую и левую. Правая более замкнутая, левая – широко открывается в полость малого таза. При операциях на органах живота, особенно при перитонитах важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из пазух гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

В связи с формой брюшной полости, а также в зависимости от характера и локализации патологического процыесса существуют наиболее вероятные места скопления и пути распространения в брюшной полости жидкости и газа, т. е. крови, желудочного или кишечного содержимого, желчи, транссудата, воздуха и др. Всё это должно быть учтено при ревизии брюшной полости при операциях по поводу травм и острых заболеваний живота:

--- при повреждении селезёнки кровь в первую очередь скапливается выше диафрагмально-ободочной связки, слева от желудка;

--- при повреждении передней стенки желудка содержимое его скапливается между передней брюшной стенкой и желудком;

--- при повреждении задней стенки желудка его содержимое изливается в сальниковую сумку; при прободной язве в пилорическом отделе желудочное содержимое истекает по правому боковому каналу, а газ из полости желудка скапливается под диафрагмой в печёночной сумке и хорошо виден на рентгенограмме брюшной полости в виде серпа, а перкуторно отмечается исчезновение печёночной тупости;

--- кровь при разрывах печени и её ранениях также скапливается в печёночной сумке и далее распространяется по правому боковому каналу.

Боковые каналы таким образом относятся к тем немногим отлогим местам брюшной полости. При кровоизлияниях в брюшную полость именно здесь в первую очередь скапливается кровь, что определяется по притуплению перкуторного звука в положении больного лёжа.

В сумках, каналах, синусах отмечается скопление гноя при перитоните.

Тонкая кишка разрывается при закрытой тупой травме живота обычно около мест её фиксации. Если это происходит в начальном отделе кишки недалеко от flexura duodenojeunalis , то кишечное содержимое изливается в левый синус. При разрыве в области подвздошной кишки недалеко от илеоцекального угла затёк кишечного содержимого образуется в правом брыжеечном синусе. Чтобы найти место повреждения на тонкой кишке проводится её ревизия. Начальный отдел отыскивается приёмом Губарева: правая рука хирурга скользит по брыжейке поперечной ободочной кишки вправо от позвоночника и у корня захватывает петлю тонкой кишки.

По ИИ Грекову операция по поводу гнойного перитонита при острых хирургических заболеваниях включает три основных момента:

--- отыскание и ликвидация очага воспаления, а при невозможности его удаления – изоляция его от свободной брюшной полсти посредством тампонов;

--- туалет брюшной полости; обильное промывание и осушение; хирург большими салфетками и электроотсосом удаляет гнойный экссудат из сумок, каналов, пазух;

--- дренирование брюшной полости; последнее выполняется с учётом рельефа брюшной полости; в паховых областях делаются дополнительные разрезы и в боковые каналы вводятся полихлорвиниловые или резиновые трубки с отверстиями; способы дренирования зависят от характера и объёма воспаления брюшины; при разлитом гнойном перитоните могут применяться перитонеальный диализ или управляемая лапаростомия.

Кровоснабжение органов брюшной полости осуществляется тремя артериями. Надо отметить, что система верхнего этажа относительно изолирована от нижнего. Верхний этаж кровоснабжается от чревной артерии, к-рая отходит на уровне 12-го грудного позвонка и проецируется на заднюю стенку сальниковой сумки, где она расположена между hiatus aorticus и верхним краем pancreas. Длина её 1- 6 см. Ствол артерии делится на три ветви – печёночную, левую желудочную и селезёночную.

Органы нижнего этажа кровоснабжаются двумя брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты на 1см ниже чревного ствола на уровне 1-го поясничного позвонка, лежит позади pancreas и затем проникает в брыжейку тонкой кишки через щель между нижним краем двенадцатипёрстной кишки и верхним краем нижней горизонтальной ветви  duodeni и делится на ветви для тонкой кишки. Ветви, отходящие от левого края васкуляризируют тонкую кишку, а отходящие от правого края – толстую кишку, т. е. правую половину толстой кишки.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне 2-3-го поясничных позвонков и даёт ветви к левой половине толстого кишечника.

Бассейны верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии взаимосвязаны по левому краю поперечной ободочной кишки и начальному отделу нисходящей, здесь образуется, так называемая, дуга Риолана. Особенности кровоснабжения толстой кишки позволяют использовать её для пластики пищевода.

Другой важной критической точкой является анастомоз между a. sigmoidea и a. rectum ( пункт Зудека), к-рый учитывается при резекции прямой кишки.

Необходимость ревизии верхней брыжеечной артерии возникает при тромбоэмболии.

Обнажение верхней брыжеечной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего. При переднем в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку.

Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Брюшину рассекают от трейцевой связки по линии, соединяющей её с илеоцекальным углом. Длина разреза 8-10 см. При заднем доступе в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку. Петли тонких кишок перемещают вправо и вниз. Натягивают связку Трейца. Затем связку рассекают вплоть до 12-пёрстной кишки. Далее брюшину рассекают до аорты так, что получается изогнутый разрез.

Остановимся на венозной системе органов брюшной полости. Вены органов брюшной полости идут параллельно артериям и впадают в воротную вену, транспортируя кровь от органов брюшной полости в печень. Главными венозными коллекторами, формирующими ствол воротной вены будут селезёночная вена и верхняя брыжеечная вена. Слияние этих двух вен происходит позади головки поджелудочной железы, и далее вена располагается в печёночно-двенадцатипёрстной связке между желчным протоком и печёночной артерией.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с системой полых вен – система естественных портокавальных анастомозов. Их можно разделить на 4 группы:

--- анастомозы между венами желудка и пищевода;

--- анастомозы между венами передней брюшной стенки и венами круглой связки печени;

--- анастомозы между венами прямой кишки;

--- вены забрюшинного пространства.

Эти анастомозы имеют большое клиническое значение при нарушении оттока по воротной вене. Чаще всего это происходит при циррозе печени, когда вследствие разрастания соединительной ткани в печени нарушается ток венозной крови через печень. Развивается синдром портальной гипертензии, сопровождающийся расширением вен портальной системы и формированием патологических коллатералей.

Важным разделом топографической анатомии органов брюшной полости является топографическая анатомия червеобразного отростка и слепой кишки, поскольку воспаление отростка – это самое распространённое хирургическое заболевание, а сама операция по удалению его – наиболее часто выполняемая. Проекция отростка и купола слепой кишки находится в ,так называемой, точке Мак Бурнея. Эта точка расположена на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость. Здесь в большинстве случаев определяется болезненность при остром аппендиците, и через эту же точку проводится оперативный доступ к отростку. В отечественной практике он именуется доступом Волковича-Дьяконова, в зарубежной – Мак Бурнея.

На клиническую симптоматику острого аппендицита накладывается отпечаток индивидуального положения отростка в подвздошной ямке. Выделяют следующие положения отростка:

---типичные положения – отросток в правой подвздошной ямке:

--- нисходящее положение, или мезоилиакальное;

--- медиальное, или брыжеечное;

--- латеральное, или ретроцекальное;

--- переднее, или восходящее.

При типичном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована в правой подвздошной области, как правило, в точке Мак Бурнея.

--- необычные положения:

--- низкое, или тазовое;

--- высокое, или подпечёночное;

--- ретроцекальное ретроперитонеальное;

--- левостороннее.

При необычном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована вне правой подвздошной области - возникает необычная клиника. Отросток, расположенный необычно, симулирует заболевания соседних органов. В этом случае возникает отсрочка операции, связанная с дополнительными диагностическими мероприятиями.

Лекция 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ.

План лекции:

--- топографические особенности желудка;

--- положение желудка в брюшной полости;

--- отделы желудка, проекция на переднюю брюшную стенку;

--- скелетотопия кардиального и пилорического отделов;

--- синтопия желудка;

--- брюшинный покров желудка;

--- источники кровоснабжения, венозный отток, лимфоотток;

--- иннервация;

--- операции на желудке.

Желудок – орган верхнего этажа брюшной полости, относится к органам пищеварительной системы. Находясь в коррелятивной функционально-морфологической связи с другими органами пищеварительного тракта, желудок в значительной мере управляет деятельностью других пищеварительных органов. Участие желудка в водном обмене, кроветворении выделяет его из ряда органов с чисто пищеварительной функцией. Желудок имеет прямые связи с центральной нервной системой, что позволяет устанавливать его работу в соответствии с потребностями организма.

Соответственно важным функциональным отправлениям, желудок имеет сложное строение. Так как хирургия желудка составляет в настоящее время значительный удельный вес среди всех оперативных вмешательств, то знание деталей хирургической анатомии желудка имеет важное практическое значение.

В брюшной полости желудок занимает центральное положение в верхнем этаже и, можно сказать, находится в, так называемом, желудочном ложе, к-рое образовано сзади и сверху диафрагмой, сверху и спереди печенью, снизу поперечной ободочной кишкой с брыжейкой, спереди – передней брюшной стенкой. Большая часть желудка находится в левом поддиафрагмальном пространстве , ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди – сальниковую. Продольная ось желудка идёт сверху вниз, слева направо. Соответственно степени наклонения продольной оси желудка выделяют три положения желудка:

--- вертикальное;

--- косое;

--- горизонтальное.

Первое свойственно людям с долихоморфным типом телосложения, второе – мезоморфному, и третье – брахиморфному. Соответственно оси наблюдаются три формы желудка. При вертикальном положении желудок имеет форму чулка или крючка, при косом положении – чаще форму рога.

В желудке принято выделять два отдела – кардиальный и пилорический. В свою очередь, каждый отдел подразделяется ещё на две части. Надо помнить, что в каждом отделе слизистая имеет свои функционально-морфологические особенности. Кардиальный отдел – это секреторная область, особенно дно. Пилорический отдел – гормональная зона.

Пищевод впадает в желудок несколько сбоку, поэтому у большой кривизны образуется вырезка в виде угла – угол Гиса. Величина угла колеблется от 10 градусов до 90 градусов и более 120-130 градусов, в зависимости от типа телосложения. При долихоморфном типе он острый и тупой – при брахиморфном. Надо заметить, что стенка в этом месте выступает в просвет желудка – вершина угла Гиса – и образуется кардиальная складка, к-рая действует как затворное устройство, препятствуя при заполнении желудка рефлюксу – забросу пищи в пищевод. Это особенно важно, т. к. какого-либо мышечного жома в этой части желудка нет. Пилорический же отдел желудка заканчивается мощным сфинктером и складками слизистой оболочки, выступающими в просвет 12-пёрстной кишки, что препятствует регургитации содержимого duodenum в желудок ( привратник).

Фиксация желудка в брюшной полости осуществляется за счёт пищеводно-желудочного перехода, связок. Так как отношение желудка к брюшине интраперитонеальное, по малой кривизне и большой кривизне образуются места перехода париетальной брюшины в висцеральную с образованием связок. Связки желудка делят на поверхностные и глубокие. Поверхностные связки:

Печёночно-желудочная, печёночно-пилорическая, диафрагмально-желудочная, желудочно-ободочная. К глубоким относят привратниково-поджелудочную и желудочно-поджелудочную.

Синтопия желудка. Так как желудок является подвижным органом и занимает центральное положение, то к нему прилежит целый ряд органов верхнего этажа брюшной полости. Впереди желудка и сзади – два щелевидных пространства – преджелудочная и сальниковамя сумки. Сальниковая сумка – замкнутое пространство позади желудка, имеющее четыре стенки.

Выделяют понятие синтопические поля желудка. Органы, с к-рыми соприкасается желудок, могут влиять на его положение и важны с точки зрения пенетрации язв и прорастания опухолей желудка. Важным для диагностики вопросом является скелетотопия желудка. Кардия находится на уровне 10-12-х грудных позвонков или на 2-3см влево от места прикрепления 6-7-х рёбер. Привратник на уровне 1-2-х поясничных позвонков или на 1,5 – 2,5см вправо от средней линии у 8 ребра. Малая кривизна – у левого края мечевидного отростка. Дно – на уровне нижнего края 5-го ребра по среднеключичной линии. Большая кривизна – по linea bicostarum ( 10-е ребро). Скелетотопия меняется при опухолях, стенозах привратника, гастроптозе.

Кровоснабжение желудка. Желудок участвует в важных функциях организма – водном обмене, кроветворении. Источник кровоснабжения – чревный ствол, от к-рого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно к малой кривизне желудка. Кровоснабжение имеет значение при язвенной болезни, трещинах слизистой ( синдром Маллори-Вейса), опухолях.

Венозный отток идёт в воротную вену и от кардии в вены пищевода. Портокавальный анастомоз в области кардии проявляет себя при синдроме портальной гипертензии – это ещё один источник кровотечения.

Лимфоотток имеет большое значение в онкологии, т. к. метастазы рака желудка очень быстро распространяются лимфогенно. Различают следующие регионарные лимфоузлы желудка:

--- верхние желудочные узлы по ходу левой желудочной артерии по малой кривизне;

--- селезёночные – в воротах селезёнки;

--- околокардиальные;

--- привратниковые;

--- нижние желудочные – по большой кривизне;

--- желудочно-поджелудочные – в желудочно-поджелудочной связке;

--- печёночные;

--- чревные, имеют связь с грудным протоком ( метастаз Вирхова).

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный аппарат. Основной источник иннервации – блуждающие нервы. Разветвляясь на пищеводе, они образуют пищеводное сплетение и переходят на желудок в виде нескольких стволов: на передней поверхности ветви левого блуждающего нерва, на задней – правого. Переходя на желудок, блуждающие нервы отдают крупные ветви к печени и солнечному сплетению. На малой кривизне отходит большое количество коротких ветвей к кардии, к телу желудка и длинная ветвь к привратнику – нерв Латарже. Солнечное сплетение находится вокруг чревного ствола. Его производными являются желудочное, печёночное и селезёночное сплетения, от к-рых вдоль артерий, идущих к желудку, идут нервные стволики. Надо отметить, что по ходу нервов возникают сложные взаимоотношения между органами пищеварительной системы.

Операции на желудке ( терминология):

--- гастротомия – вскрытие желудка;

--- гастростомия – желудочный свищ;

--- гастроэнтероанастомоз – соустье между желудком и тощей кишкой:

--- передняя – по Вельфлеру;

--- задняя – по Гаккеру;

--- проксимальная резекция желудка;

--- дистальная резекция желудка – удаление части желудка:

--- Бильрот-1 – соустье культи желудка с 12-пёрстной кишкой;

--- Бильрот-2 - соустье культи желудка с начальным отделом тощей кишки;

--- гастрэктомия – удаление желудка;

--- ваготомия – операция пересечения блуждающего нерва:

--- стволовая (Дрегстед,1944) – рассечение главных стволов на пищеводе;

--- селективная – рассечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих только

желудок;

--- селективная проксимальная – рассечение секреторных ветвей блуждающего

нерва, иннервирующих дно желудка;

--- пилоропластика – рассечение пилорического жома для улучшения дренажа из желудка

( операция Гейнеке-Микулича)

Гастротомия – рассечение стенки желудка с целью удаления инородных тел или ревизии полости желудка для установления наличия язвы, поиска источника кровотечения. Первая гастротомия была произведена в 1635 году в Кенигсбергском университете хирургом Даниэлем Швейде для извления ножа, и, как ни странно, операция закончилась выздоровлением. Технику операции гастротомии детально описал ВА Басов в 1842 году. Он же разработал приём гастропексии.

Первая резекция желудка была выполнена в 1879 году Жюль Пеаном. Затем операцию успешно повторил и предсказал ей большое будущее в лечении язвенной болезни желудка и 12-пёрстной кишки Бильрот в 1881 и 1885 годах.

Границы резекции желудка:

--- субтотальная – по малой кривизне, у места вхождения пищевода;

--- обширная резекция ¾ - 2/3 по малой кривизне у места вхождения первой ветви a. gastrica sinistra, т. е. на 2,5 – 3см дистальнее пищевода по большой кривизне у нижнего края селезёнки;

--- резекция ½ - по малой кривизне у места вхождения второй ветви, по большой кривизне у места анастомоза обеих aa. gastroepiploicae.

Цель резекции желудка при язвенной болезни - прервать патологическую рефлекторную дугу и удалить гормональную зону желудка и тем самым снизить секрецию в оставшейся культе желудка. Дистальная резекция желудка при язвенной болезни выполняется в двух вариантах:

--- Бильрот-I, при к-рой после удаления 2/3 желудка культя его соединяется с 12-пёрстной кишкой по типу конец-в-конец;

--- при резекции по Бильрот-II – формируется культя 12-пёрстной кишки, а культя желудка анастомозируется с начальным отделом тощей кишки. В настоящее время наиболее распространена модификация этой операции по Гофмейстеру-Финстереру с еюноеюнальным анастомозом по Брауну.

Однако, примерно, у половины больных, перенесших резекцию желудка, нередко развиваются патологические синдромы – болезни оперированного желудка. Поэтому в настоящее время многие хирурги отдают предпочтение органосохраняющей операции при язвенной болезни – операции ваготомии, к-рая основана на функциональном значении блуждающего нерва для желудка и играющего не последнее место в развитии язвенной болезни.

Операция может выполняться в трёх вариантах:

--- при стволовой поддиафрагмальной ваготомии производится пересечение стволов блуждающего нерва в нижней трети пищевода; после выполнения этой операции страдает иннервация соседних органов (печень, поджелудочная железа, тонкий кишечник), нарушается эвакуаторная функция желудка; поэтому данная операция сочетается с дренирующей операцией – пилоропластикой;

--- при селективной ваготомии пересекают веточки блуждающего нерва, иннервирующие только желудок; но и эта операция требует пилоропластики;

--- при селективной проксимальной ваготомии пересекают только секреторные ветки блуждающего нерва, идущие ко дну желудка, моторные веточки сохраняются; данный вариант ваготомии пилоропластики не требует, и выполняется наиболее часто.

ОСОБЕННОСТИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

( для педиатрического факультета )

--- относительные размеры брюшной полости больше из-за высокого стояния диафрагмы и больших размеров печения;

--- брюшина тонкая;

--- сальник короткий, кишечник не прикрывает, смещён влево, не содержит клетчатки до 6-7 лет;

--- желудок округлой формы, отделы его до 1-го года не сформированы; кардиальное мышечное

кольцо отсутствует, кардия замыкается слабо, отмечаются срыгивания; ёмкость желудка – у новорожденных 7-14мл, 10 дней – 80мл, 10 мес. – 100 мл, 1 год – 250-300 мл, 2 года – 300-500 мл, 3 года – 400 – 600 мл; слизистая имеет мало складок; большая часть передней поверхности прикрыта печенью; пороки развития – врождённый пилоростеноз; операция – пилоротомия по Фреде-Рамштедту;

--- до 3-х лет относительные размеры печени больше, чем у взрослых; нижний край до 1 года выступает из-под рёберной дуги на 2-4см, в 1-2 года – на 1-2см, после 7 лет нижний край печени определяется по краю рёберной дуги; печень легко смещается из-за слабости связочного аппарата; пороки развития – атрезия желчных протоков;

--- тонкая и толстая кишка в целом сформированы; с возрастом идёт увеличение их длины; у новорожденного длина тонкой кишки – 300см, толстой – 63 см; к концу года, соответственно, - 42- и 83см; у детей 5-6 лет, соответственно, - 470 и 100см; к 10 годам – 590 и 118 см.; к порокам развития относится дивертикул Меккеля – слепое выпячивание стенки подвздошной кишки ( остаток желточного протока);

--- высокое положение слепой кишки на уровне гребня подвздошной кости; постепенное опускание происходит к 14 годам.; порок развития толстой кишки – болезнь Гиршпрунга – расширение сигмовидной кишки вследствие врождённого недоразвития ауэрбаховского парасимпатического нервного сплетения.

Лекция 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ.

План лекции:

--- границы и слои поясничной области, слабые места;

--- границы, фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного пространства;

--- топографическая анатомия почки ( голотопия, синтопия, скелетотопия, особенности кроовоснабжения, иннервация);

--- оперативные доступы к почке;

--- виды операций на почке.

Поясничная область и забрюшинное пространство представляют собой сплошной анатомический комплекс, знание топографической анатомии к-рого необходимо для выполнения оперативных доступов к органам мочевыделительной системы, установления проекции расположения почек и мочеточников, а также для распознавания воспалительных и нагноительных процессов в забрюшинной клетчатке. Поясничная область – парная симметричная область. Совокупность двух поясничных областей образует заднюю стенку живота. Границы поясничной области составляют: сверху – 12-е ребро, снизу – гребень подвздошной кости, медиально – линия остистых отростков поясничных позвонков, латерально – вертикальная линия, идущая от нижнего края 11-го ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта), соответствует средней подмышечной линии.

Обратим внимание на нек-рые особенности послойной анатомии поясничной области. Прежде всего, к ним относится наличие мощного многослойного мышечного корсета, обеспечивающего удержание в прямом положении торса, обеспечивающего движения позвоночника, а, кроме того, удерживающего с боков внутренние органы полости живота.

В поясничной области выделяют 2 группы мышц – медиальную и латеральную К первой относят мышцы, непосредственно прилежащие к позвоночнику, ко второй – мышцы, составляющие задне-боковой отдел брюшной стенки. В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фасцией располагается поверхностный листок грудо-поясничной фасции – fascia thoracolumbalis. Глубже этой фасции располагается остистый разгибатель торса ( m. erector spinae ). Эта мышца лежит в костно-фиброзном желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков. Кроме того, мышца заключена в плотное фиброзное влагалище, образованное поверхностными и глубокими листками грудо-поясничной фасции. Поверхностный листок этой фасции представляет из себя плотное сухожильное растяжение правой и левой широчайших мышц спины. Глубокий листок начинается от внутреннего края гребня подвздошной кости и кончается на нижнем крае 12-го ребра. Медиальный край фиксирован к поперечным отросткам поясничных позвонков, латеральный срастается с поверхностным листком. Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечным отростком 1-го поясничного позвонка и 12 –м ребром, несколько утолщен и носит название пояснично-рёберной связки – lig. lumbocostalis (arcus lumbocostale Halleri). Эту связку иногда используют для фиксации подвижной почки. От наружного края фасции, где плотно срастаются её поверхностный и глубокий листки, начинаются задние края мышц брюшной стенки. Кпереди от глубокого листка грудо-поясничной фасции располагаются m.quadratus lumborum, а кпереди и медиальнее – mm. psoas major et minor. Мышцы бокового отдела разделяются на три слоя. Поверхностный слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Возле гребня подвздошной кости эти две мышцы неплотно прилегают друг к другу, образуется ,так называемый, поясничный треугольник ( треугольник Пти ). Дном его является внутренняя косая мышца живота. Второй, более глубокий слой мышц латерального отдела поясничной области, состоит из задней нижней зубчатой мышцы и внутренней косой мышцы живота. Между 12-м ребром и нижним краем зубчатой мышцы, остистым разгибателем спины медиально и верхним краем внутренней косой мышцы имеется второе слабое место задней стенки живота. Это место носит название пеоясничного сухожильного пространства – spatium tendineum – или четырёхугольник Лесгафта-Грюнфельда. Дном его служит глубокий листок fascia thoracolumbalis. С поверхности он прикрыт широчайшей мышцей спины.

Практическое значение слабых мест состоит в том, что они служат местами выхода поясничных грыж и холодных натёчников при туберкулёзе позвонков, затёков при флегмонах забрюшинного пространства.

Третий слой мышц бокового отдела составляет одна мышца – поперечная мышца живота.

С внутренней поверхности полости живота мышцы поясничной области прикрыты внутрибрюшной фасцией – fascia endoabdominalis, к-рая в местах предлежания к определённым мышцам получает названия: fascia transversalis, quadrata, psoatis. Эта фасция ограничивает сзади полость живота.

Знание взаиморасположения мышц поясничной области и органов забрюшинного пространства и брюшной полости помогает понять механизм ряда болевых симптомов, возникающих при сокращении этих мышц при заболеваниях ряда органов. Например:

--- усиление болей при паранефрите;

--- псоас-симптом при остром аппендиците ( Коупа, Образцова);

--- симптом Яуре-Розанова.

При паранефрите намечается сколиоз в результате сокращения поясничных мышц. Напомню, что большая поясничная мышца идёт от 12-го грудного и 1-2-3-4-го поясничных позвонков к малому вертелу, сгибает бедро и вращает его кнаружи. У многих больных возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе вследствие сокращения большой поясничной мышцы. Возникновение симптома при паранефрите основано на раздражении сокращающейся при ходьбе m.psoas major почечной капсулы. Аналогично можно объяснить усиление болей в животе при сгибании бедра и пальпации живота при остром аппендиците.

При образовании парааппендикулярного гнойника гной обычно образует затёк в область треугольников Пти и Лесгафта. Этим можно объяснить возникновение симптома Яуре-Розанова при остром аппендиците с ретроцекальной локализацией отростка – болезненность при пальпации в области петитова треугольника.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства. Этим пространством следует называть часть полости живота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спереди задним листком париетальной брюшины. В этом пространстве располагаются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Отроги забрюшинной фасции и её листков разделяют клетчатку забрюшинного пространства на 5 слоёв.: 2 парных – паранефрон-парауретериум и параколон, и слой собственной забрюшинной клетчатки ( textus cellulosus retroperitonealis), в к-ром лежат аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение и ампула грудного лимфатического протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрюшинную, внизу – в боковую клетчатку малого таза.

Ретроперитонеальная фасция имеет два листка- позадипочечный и впередипочечный, к-рые окружают почку, образуют для неё наружную капсулу и таким образом отграничивают околопочечное клетчаточное пространство, к-рое также принято называть жировой капсулой почки.

Жировая клетчатка, к-рая лежит кпереди от впередипочечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки выделяется как околоободочное клетчаточное пространство – параколон. В толще этой клетчатки лежит позадиободочная фасция ( фасция Тольдти), представляющая из себя рудиментарную брюшину.

Забрюшинная клетчатка может служить местом локализации флегмон. Инфекция проникает в собственное забрюшинное клетчаточное пространство лимфогенным путём. Необходимо помнить, что вдоль подвздошных сосудов располагаются цепочкой лимфатические узлы, к-рые собирают лимфу от органов таза и промежности, отсюда и проникает гноеродная инфекция, и вызывает гнойный ретроперитонит ( Войно-Ясенецкий ). Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, паранефрит, нередко осложняет течение почечнокаменной болезни, или пиелонефрита. Гной из паранефрия может спускаться по мочеточнику. Как одна из причин гнойного параколита, воспаления околоободочной клетчатки, может быть аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки различного происхождения ( раковые язвы, инородные тела и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут переходить из одного клетчаточного пространства в другое. Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая паранефрон. Гнойный затёк может пробивать себе путь в соседние области, например, через петитов треугольник выходить наружу, или распространяться по влагалищу m. iliopsoas и на бедро к малому вертелу.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому при введении новокаина в паранефральную клетчатку по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция называется поясничная паранефральная новокаиновая блокада. Она широко используется в клинической практике при панкреатитах, остром холецистите, динамической кишечной непроходимости. Точка введения новокаина находится в месте пересечения 12-го ребра и наружного края остистого разгибателя торса.

Топографическая анатомия почек. Почки расположены в своеобразных углублениях – нишах, образованных с медиальной стороны поясничными позвонками и m. psoas major, сзади – m. quadratus lumborum и ножками диафрагмы, сбоку – 11-12 рёбрами и снизу гребнем подвздошной кости. Почечная ниша создаёт благоприятные условия для фиксации органа. В целом фиксирующий аппарат почки состоит из 6 основных элементов:

--- почечная ниша ( имеет значение глубина, степень развития мышц);

--- почечная сосудистая ножка;

--- забрюшинная фасция , образующая наружную капсулу почки;

--- жировая капсула почки;

--- брюшинные связки;

---внутрибрюшное давление, присасывающее действие диафрагмы.

При нарушении фиксации появляется патологическая подвижность почек – блуждающая почка, нефроптоз, что приводит к нарушению дренажа мочи и развитию гидронефроза. При перегибе почечной ножки и нарушении кровоснабжения почки наблюдается повышение артериального давления с возникновением синдрома артериальной гипертензии почечного генеза.

Почки в своих вместилищах расположены таким образом, что вертикальные оси их наклонены к средней линии и образуют угол от 15 до 30 градусов в зависимости от типа телосложения. Расстояние между верхними полюсами – 7см, между нижними – около 11см. Необходимо подчеркнуть, что почки расположены глубоко и в норме их пальпация невозможна.

Скелетотопия почек неодинакова справа и слева. Левая почка прослеживается от 11-го грудного позвонка до нижнего края 2-го поясничного. Правая почка лежит несколько ниже – от 12-го грудного до 3-го поясничного. Правая почка лежит на 1см выше гребня подвздошной кости, что соответствует горизонтальной линии, проведенной через пупок. Нормальные размеры почек, что особенно важно для расшифровки рентгенограмм: 11см в длину и 6-7 см в ширину, т. е. не более трёх позвонков в длину. Ворота почек находятся на уровне 1-го поясничного позвонка. Практически важными ориентирами для диагностики заболевания и для выполнения пункционной биопсии почки являются передняя и задняя почечные точки – проекция ворот почки на переднюю и заднюю брюшную стенку. Передняя почечная точка соответствует месте пересечения 9-го ребра и наружного края прямой мышцы живота, задняя почечная точка соответствует пересечению 12-го ребра и края разгибателя спины. Надавливание в этих точках при заболеваниях почек часто сопровождается острой болью.

Для дифференциальной диагностики заболеваний важное значение имеет синтопия почек. На передних поверхностях почек выделяют зоны соприкосновения. У правой почки имеются следующие зоны соприкосновения:

--- дуоденальная; --- надпочечниковая;

--- печёночная; --- ободочно-кишечная.

У левой почки зоны соприкосновения несколько иные:

--- надпочечниковая; --- желудочная;

--- селезёночная; --- ободочно-кишечная;

--- тощекишечная; --- панкреатическая.

Почечная ножка. В воротах почки находятся окружённые жировой клетчаткой почечные сосуды и лоханка, переходящая в мочеточник. Взаиморасположение этих элементов таково: лоханка и начало мочеточника лежат позади, кпереди от лоханки – артерия и нервные волокна и ещё более кпереди и выше – вена ( ВАЛ).

Форм а почечной лоханки может быть ампулярная и дендритическая (ветвистая), а кроме того,

внепочечная и внутрипочечная.

Кровоснабжение почек осуществляется на счёт почечных артерий, отходящих от аорты на уровне 1-2 поясничных позвонков. Приблизительно у 1/3 людей имеются добавочные почечные артерии, о чём необходимо помнить хирургу при операции нефрэктомии. Правая почечная артерия длиннее, так как аорта располагается несколько левее срединной линии. В области ворот почки артерия делится на 2 ветви – переднюю и заднюю. Передняя кровоснабжает 2/3 почки, задняя – 1/3. На основе распределения сосудов в почке проводится линия естественной делимости почки – линия Зондека. Эта линия проходит на 1см кзади от наружного края почки. Рассечение почки в этом месте во фронтальной плоскости сопровождается относительно меньшим кровотечением, что учитывается при нефротомии и резекции почки. Передняя и задняя ветви почечной артерии, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, к-рые в ткани почек не анастомозируют между собой. Сегментарное строение почки используется при сегментарной резекции почек. В почке выделяется 5 сегментов:

--- верхний полюсной;

--- верхний предлоханочный ( передний);

--- нижний предлоханочный (передний);

--- нижний полюсной;

--- залоханочный (задний).

Отличительной особенностью кровеносной системы почек является двойная сеть капилляров:

--- артериальные капилляры почечных телец обеспечивают мочевыделительную функцию;

--- другая часть капилляров обеспечивает питание почечной ткани и связана с венозной системой.

Важное место в кровоснабжении почки, кроме основных и добавочных сосудов, имеют коллатеральные пути:

--- по фиброзной капсуле – arcus arteriosus renalis (аркада);

--- внепочечная сосудистая аркада располагается, в основном, в жировой капсуле почки; она образуется за счёт анастомоза a. capsularis ( ветвь a. testicularis ) и артериями почки, a. suprarenalis.

Из ворот почки выходят почечные вены, к-рые принимают в себя не только вены почки, но и вены соседних тканей ( например, в левую почечную вену впадает v. ovarica или v. testicularis), забрюшинные вены. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену. Полая вена располагается ближе к воротам правой почки, поэтому правая почечная вена короткая и широкая. Этим объясняется частое проникновение тромба из почечной вены в нижнюю полую вену, например, при раке почки.

Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного постганглионарными волокнами из трёх источников:

--- верхние брыжеечные узлы;

--- аортально-почечные узлы;

-- волокна поясничного ствола симпатического нерва.

Таким образом, у ворот почек образуется густая сеть нервных волокон, покрывающих ветви почечных артерий и дальше идущая вдоль главного ствола. Почечные сплетения обильно анастомозируют с брыжеечными сплетениями, солнечным и их производными – печёночным и поджелудочной железы. Наличием этих связей объясняется сложность болевых симптомов при заболеваниях почек и соседних органов и универсальный механизм действия новокаина, введённого в околопочечную клетчатку при паранефральной блокаде по Вишневскому.

Топография брюшного отдела мочеточника. Проекция мочеточника определяется по наружному краю прямой мышцы живота. Мочеточник окружён забрюшинной фасцией и покрыт тонким слоем клетчатки. Соскальзывая с большой поясничной мышцы в таз, мочеточник пересекает n.genitofemoralis, что объясняет типичную иррадиацию болей при почечной колике в пах и на бедро и имеет большое клиническое значение для дифференциальной диагностики.

Операции на почке. Оперативные доступы к почке могут быть двух видов – внебрюшинные, через поясничную область, и чрезбрюшинные. Урологи отдают предпочтение внебрюшинным доступам, т. к. при этом не инфицируется брюшная полость, а, как известно, нередко при операциях на почке вскрывается её полостная система, которая может содержать инфицированную мочу; и вторая причина – хирург-уролог при внебрюшинном доступе не контактирует с кишечником, брыжейкой, и, таким образом, исключается послеоперационный парез кишечника. При операциях на сосудах почечной ножки, например, при почечной вазоренальной гипертонии, многие сосудистые хирурги используют чрезбрюшинный доступ, т. е. лапаратомию, что обеспечивает более широкий доступ. Из внебрюшинных доступов наиболее широко используется косой поясничный разрез Бергмана-Израэля. Разрез кожи начинают в углу между 12-м ребром и наружным краем разгибателя спины, и ведут косо вниз, кпереди и на 3-4см выше гребня подвздошной кости, где и заканчивается на уровне передней верхней ости. При необходимости разрез может быть продлён книзу параллельно паховой связке, что позволяет подойти к дистальному отделу мочеточника. Разрез кожи по Фёдорову начинается там же, огибает рёберную дугу, идёт кпереди к пупку и оканчивается на уровне наружного края прямой мышцы живота. После разреза кожи хирург послойно разъединяет ткани до поперечной фасции. При этом необходимо не повреждать два нерва – подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый. Брюишнный мешок тупо отслаивается кпереди. После этого вскрывается задний листок забрюшинной фасции и раздвигается клетчатка около почки. Из чрезбрюшинных доступов следует отметить параректальный доступ, при к-ром разрез коржи проводится по наружному краю прямой мышцы живота.

Виды операций на почке:

--- операция на почечной ткани (декапсуляция почки, нефрораффия, нефротомия);

--- операции на полостной системе почки, лоханке, чашечках и мочеточнике ( нефростомия, пиелотомия, пиелостомия, уретеротомия);

--- операции на сосудах почки;

--- нефрэктомия – удаление почки;

--- трансплантация почки.

Принципы отдельных операций на почке:

--- декапсуляция почки – рассечение фиброзной капсулы почки; операция преследует две цели – уменьшение напряжения в почечной ткани, к-рое возникает вследствие отёчности и усиленного кровенаполнения её под неподдающейся растяжению фиброзной капсулой; кроме того, при гнойном процессе лучше выявляются гнойно-деструктивные очаги; декапсуляция - при почечной недостаточности, в связи с развитием гемодиализа, применяется всё реже;

--- нефропексия по Фёдорову – Ривоиру – фиксация почки при нефроптозе;

--- нефрораффия – шов почки при травме; при этом нередко с целью гемостаза производится тампонада раны почки «разбитой мышцей» или кусочком околопочечного жира; рану почки шьют кетгутом, не проникая в лоханки и чашечки;

--- нефротомия – рассечение почки; по направлению разреза различают поперечную и продольную нефротомию; лучше делать разрез по линии Зондека; цель нефротомии, как правило, удаление больших коралловидных камней из почечной ткани;

--- нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки; операция выполняется при нарушении оттока мочи при обструктивном остром пиелонефрите;

--- пиелотомия – пиелолитотомия; рассечение стенки лоханки с целью удаления камней; в зависимости от расположения разреза на стенке лоханки различают переднюю или заднюю пиелотомию;

--- пиелостомия - введение в лоханку трубки, как правило, применяют при гнойном пиелите, осложняющим почечнокаменную бболезнь;

--- резекция почки – операция, при к-рой производят удаление части почки; выполняют при наличии солитарной кисты почки, при туберкулёзе почки;

--- нефрэктомия – полное удаление почки обычно производят при злокачественных опухолях почки или необратимых изменениях почки при почечнокаменной болезни, пионефрозе, гидронефрозе;

--- пластические операции на лоханке при гидронефрозе; резекция лоханки выполняется при наличии сохранённой почечной ткани;

--- операции на сосудах почек: тромбинтимэктомия при неспецифическом аортоартериите или атеросклеротическом поражении поченой артерии, эндартерэктомия, резекция суженного участка, обходной шунт; цель операций на сосудах почки – восстановить кровоснабжение почки, снять ишемию почки, снизить давление при реноваскулярной гипертонии, предупредить развитие вторично сморщенной почки;

--- трансплантация почки – гомотрансплантация, аутотрансплантация почки при нефроптозе и врождённых уродствах, вазоренальной гипертонии.

Из истории трансплантации почки. Первую трансплантацию почки от трупа человеку сделал советский хирург ЮЮ Вороной в апреле 1933 года в Харькове. Он имел опыт трансплантации почки у животных. Женщина 26 лет была доставлена в больницу через 24 часа после отравления сулемой. ;4 дня её лечили консервативно, но эффекта не было получено. У больной отмечалась анурия. ЮЮ Вороной сделал ей трансплантацию почки на бедро от 60-летнего мужчины, умершего от перелома основания черепа. Мужчина имел I группу крови, а больная – III. После операции почка заработала и работала некоторое время. За это время отмечено улучшение состояния больной, что было подтверждено клиническими данными и биохимическими исследованиями. Через два дня больная всё же погибла.

Первая успешная трансплантация почки от одного человека другому была выполнена в США от одного близнеца другому близнецу по фамилии Херрик в 1954 году Мурреем. Этому хирургу в 1990 году присуждена Нобелевская премия. Оба брата живы до настоящего времени.

В России первая успешная гомотрансплантация почки выполнена в 1967 году БВ Петровским.

Виды операций на мочеточнике:

--- уретеротомия;

--- резекция и шов мочеточника при гинекологических операциях, при повреждениях, при сужениях;

--- пересадка мочеточника в мочевой пузырь;

--- пластика мочеточника сегментом подвздошной кишки при врождённых сужениях.

ОСОБЕННОСТИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

( для педиатрического факультета)

У детей раннего возраста забрюшинная клетчатка развита очень слабо, что объясняет большую подвижность органов. Жировая капсула почки начинает развиваться с 3-5-летнего возраста. Слабее всего развита околоободочная клетчатка, у маленьких детей она, практически, отсутствует. Фасции очень тонкие. Количество клетчатки начинает увеличиваться с 7-8-летнего возраста. Фиксирующий аппарат почки у маленьких детей выражен слабо, поэтому почки легко смещаются.

Особенности почек у детей. Скелетотопия почек в детском возрасте. Обычно в раннем возрасте почки располагаются ниже, чем у взрослых. У грудных детей 12-е ребро пересекает почку ближе к верхнему полюсу. Нижний полюс до 3 лет лежит на уровне 4-5-х позвонков, в возрасте 3-7 лет – на уровне 4-го позвонка, старше 7 лет – на уровне 3-4-х позвонков, к 8-10 годам положение почек соответствует их положению у взрослых. Продольные оси почек у детей раннего возраста почти параллельны позвоночнику. В 5-6-летнем возрасте они сходятся под углом. У новорожденных почки занимают 5-6 позвонков ( у взрослых – 3 ).Ворота почек обращены кпереди, и только по мере роста поворачиваются кнутри. У детей в большинстве случаев почечные лоханки имеют ампулярную форму, ветвистая встречается реже. У новорожденных лоханки лежат интраренально, к 5-10 годам – экстраренально.

ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК

В основе врождённых аномалий развития почек лежат два фактора:

--- нарушение подъёма и поворота почки;

--- нарушение формирования кровоснабжения почки.

Пороки развития почек и мочеточников имеют большое значение для детской клинической практики, т. к. значительное число врождённых аномалий имеют функциональные проявления в раннем детском возрасте и даже у новорожденных. Ещё Bigler (1934 год) установил, что у половины детей с хронической мочевой инфекцией имеются врождённые обструктивные изменения в мочевой системе. Важным обстоятельством для уяснения ряда почечных аномалий является ознакомление с особенностями перемещения почек из таза в поясничную область. Такое своеобразное восхождение почек происходит между 7 и 8-й неделями эмбрионального периода. Вначале почки располагаются низко в тазе и лоханки обращены кпереди и внутрь. Впоследствие, по мере «восхождения», почки поворачиваются вокруг продольной оси; при этом происходит ротация чашечно-лоханочной системы, вначале чашечки обращены внутрь, затем кпереди, и, наконец, когда почки займут нормальное положение, чашечки ротируются кнаружи.

Кровоснабжение5 почек устанавливается на 8-9-й неделе за счёт аорты и полой вены на уровне 2-го поясничного позвонка. До этого зачатки почек кровоснабжаются из каудальных сосудов. Сохранение эмбриональных сосудов может служить причиной различных видов дистопии почки. Выделяют следующие виды аномалий развития почек и верхних мочевых путей:

1. Аномалии количества почек:

--- двусторонняя почечная агенезия;

--- односторонняя почечная агенезия;

--- добавочная третья почка – образуется при расщеплении развивающейся почки;

встречается редко.

2. Аномалии объёма почки:

--- аплазия почки; маленькая недоразвитая почка, состоящая из фиброзно-жировой ткани,

с единичными признаками почечной ткани, лоханка отсутствует, следовательно, почка

не выделяет мочу;

--- гипоплазия почки; почка малых размеров; чаще бывает односторонней; но почка

имеет корковое и мозговое вещество, нормальный мочеточник; нередко проявлением

гипоплазии является почечная гипертония;

--- врождённая гипертрофия почки; нередко сочетается с гипоплазией и агенезией другой

почки.

3. Аномалии формы почек:

--- дольчатая почка; сохранение эмбриональной формы почек обычно клинически никак

не проявляется;

--- подковообразная почка; оба почечных сегмента соединяются по средней линии

перешейком. В 90% случаев срастаются нижние полюса. Занимает второе место по

частоте среди врождённых аномалий почек. Важно, что подковообразная почка

сочетается с другими врождёнными пороками. Обычно подковообразная почка смещена

вниз, причём глубоко в таз. Перешеек почки располагается впереди аорты и полой

вены, но в 10% случаев позади. Лоханки могут быть ротированы кпереди, нередко

отсутствуют вовсе, тогда чашечки прямо отходят от почечной ткани. Иногда имеется

удвоение мочеточников. В 2/3 случаев подковообразная почка снабжается кровью

от 3-5 артерий, причём сосуды входят не в ворота, а прямо в почечную ткань.

Подковообразная почка, как и другие виды аномалий, предрасполагает к гидротораксу.

--- галетообразная почка; встречается редко; располагается глубоко в тазу;

--- L – образная или S – образная почка.

4.Аномалии положения почек.

--- врождённая почечная дистопия или эктопия. Может быть одно- и двусторонней.

Дистопированные почки удерживаются в своём положении, главным образом, аномальным

сосудистым аппаратом, т. е. сосудами, сохранившимися в процессе эмбриогенеза, когда

почки располагались в тазу. Дистопированные почки часто сохраняют дольчатый вид.

Наибольшее значение имеет тазовая дистопия. Мочеточник обычно длинный и

Перегибается, что приводит к гидронефрозу и калькулёзу;

--- перекрёстная дистопия почки; характеризуется смещением одной почки в

противоположную сторону и нередко сращением; образуется односторонняя двойная

почка;

--- врождённая подвижность почки, часто вследствие длинной почечной ножки.

5.Аномалия структуры почки; врождённый поликистоз; довольно частая аномалия.

6. Аномалии лоханки.

--- двойная лоханка или удвоенная; образуется в процессе расщепления роста лоханки и

мочеточника в эмбриогенезе; часто сочетается удвоением мочеточника;

--- врождённый гидронефроз, или вследствие стриктуры лоханочно-мочеточникового

сегмента, или вследствие наличия аномальных сосудов.

Педиатру важно помнить, что своевременная коррекция врождённых аномалий приводит к восстановлению нормального развития органа и восстановлению его функции.

Лекция 12. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА, ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА.

План лекции:

--- костно-связочная основа таза, связь с соседними областями;

--- анатомические особенности женского таза;

--- этажи малого таза;

--- ход брюшины в малом тазу, значение при патологии;

--- фасции и клетчаточные малого таза;

--- операции на органах малого таза.

Таз по взаимоотношению костей, связок, мышц, сосудов, нервов и органов, расположенных в нём, является очень сложной анатомической областью. В целом топографо-анатомически таз рассматривать очень трудной, поэтому его изучение разделяется на отдельные разделы, а, кроме того, необходимо выделить особо область малого таза.

Костный таз состоит из парных костей – подвздошных, седалищных и лонных и непарных – крестца и копчика. Первые три пары костей в области вертлужных впадин срастаются и образуют единые тазовые кости, к-рые в заднем отделе связаны с крестцом, а впереди образуют лонное сочленение. Различают большой и малый таз, разделённые пограничными линиями – linea terminalis. Костные части, лежащие над этой линией и представленные преимущественно подвздошными костями, называют большим тазом, а кости и связки, лежащие ниже этой линии и образующие вместе с мышцами своеобразный канал, носят название малого таза. Вход в малый таз ограничен спереди верхним краем симфиза, с боков – пограничными линиями, сзади – сочленением 5-го поясничного позвонка с крестцом, к-рое выдаётся вперёд в виде мыса – promontorium. Выход из таза

Ограничен впереди краем симфиза, с боков – ветвями седалищной и лонной костей, буграми седалищных костей , lig. sacrotuberale, а сзади – копчиком. Большой таз даёт опору туловищу, мышцам живота, спины, нижним конечностям. Малый таз – вместилище прямой кишки и мочеполовых органов, у женщин он является ещё и родовым каналом. В целом же кости таза образуют прочное замкнутое кольцо. Настолько прочное, что таз может выдержать давление более 250 кг. Особой прочностью обладают места сочленения костей таза, поэтому при травмах чаще наблюдаются переломы в местах, где кости таза тонкие и узкие – это ветви лонной и седалищной костей, т. е. в области запирательного отверстия. Обычно переломы таза происходят при приложении больших сил, т. е. это обычно автодорожная травма, падение с большой высоты, несчастные случаи в горнорудной промышленности. Тяжесть переломов таза обусловлена тремя анатомическими причинами:

--- быстро развивающейся анемией вследствие кровотечения из губчатого вещества костей и венозных сплетений малого таза;

--- множественностью переломов, чаще встречаются двойные переломы с нарушением тазового кольца;

--- повреждением органов малого таза ( прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, влагалища у женщин).

Кроме двух больших отверстий в тазу ( входа и выхода), выделяют относительно небольшие отверстия:

--- запирательное отверстие, к-рое образовано седалищной и лонной костями; отверстие прикрыто membrana obturatoria, в верхней части которой проходит запирательный канал, пропускающий на бедро запирательные сосуды и нерв; таким образом, значение канала состоит в том, что через него клетчатка малого таза связана с областью бедра; этот канал является путём распространения мочевых затёков и гематом при переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря или уретры; известный русский хирург Буяльский предложил через разрез на бедре и далее через запирательную мембрану дренировать флегмоны таза;

--- в задне-нижней части таза выделяют два отверстия, ограниченные седалищной вырезкой и связками ( lig. sacrospinale, sacrotuberale) – большое и малое седалищные отверстия. Большое седалищное отверстие разделено грушевидной мышцей на два небольших отверстия – foramen supra – и infrapiriformis. Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нервы, через нижнее - нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний нижний нерв бедра и внутренний срамной сосудисто-нервный пучок. Последний, обогнув lig.sacrospinale, направляется в малое седалищное отверстие внутрь малого таза в седалищно-прямокишечную ямку. Значение отмеченных отверстий состоит в том, что через них также идёт распространение гнойных затёков при флегмонах таза и гематомах в ягодичную область и заднее ложе бедра.

Женский таз имеет существенные отличия от мужского – они определяются анатомо-физиологическими особенностями женского оргнизма:

--- женский таз (цилиндр) шире и ниже мужского (конус) таза; стенки таза уплощены и крылья подвздошных костей больше расходятся в стороны;

--- крестец более плоский и широкий, удалён кзади, увеличивая таким образом ёмкость малого таза;

--- угол наклонения таза (inclinatio pelvis - угол между осью таза и горизонтальной плоскостью от 45 60 градусов у некоторых женщин) у женщин больше; у мужчин ось таза расположена более вертикально;

--- angulus subpubicus у мужчин меньше прямого угла (75 градусов), у женщин – приближается к прямому углу или превосходит его ( 95-100 градусов);

--- особенно характерна форма входа в малый таз: у женщин мыс почти не вдаётся в полость таза, поэтому отверстие круглое; у мужчин форма отверстия напоминает карточное сердце;

--- запирательное отверстие женского таза по форме похоже на треугольник, мужского – на овал, длинная ось к-рого направлена вертикально;

--- расстояние между седалищными буграми больше 11см;

--- вертлужные впадины развёрнуты кпереди.

Большое значение размерам женского костного таза придаётся в акушерстве. Прямой размер входа в малый таз, т.е. расстояние между верхним внутренним краем лонного сочленения и мысов равен 11см.Это, так называемая, истинная конъюгата – conjugata vera. Различают ещё анатомическую конъюгату – расстояние между мысом и верхним краем сочленения – 11,5 см. Поперечный размер плоскости входа в малый таз равен половине расстояния между удалёнными точками гребней подвздошных костей, т. е. – 13см.

В полости малого таза выделяют три этажа:

--- брюшинный этаж – cavum pelvis peritoneale;

--- подбрюшинный этаж – cavum pelvis subperitoneale;

--- подкожный этаж – cavum pelvis subcutaneum.

Первый этаж малого таза – брюшинный, ограничен вверху плоскостью входа в малый таз. Это самый нижний отдел брюшинного мешка.

Ход брюшины в малом тазу. С передней стенки живота брюшина переходит на мочевой пузырь, образуя переходную складку. Таким образом, передняя стенка мочевого пузыря почти не покрыта брюшиной и при наполнении пузырь поднимается вверх, и непокрытая брюшиной часть его значительно выходит из-за лона, отодвигая брюшинный мешок вверх. Поэтому при наполнении мочевого пузыря, если по какой-то причине не удаётся вывести мочу катетером, можно произвести его пункцию для удаления мочи проколом по средней линии на 2см выше лона. На этой же особенности основан внебрюшинный доступ к мочевому пузырю. У мужчин брюшина с мочевого пузыря переходит на прямую кишку с образованием выемки – excavatio vesicorectalis. В женском тазу брюшина переходит с мочевого пузыря на переднюю поверхность, дно и заднюю поверхность тела матки и влагалище. Очень важно, что вверху 1-2см задней стенки влагалища покрыто брюшиной. Затем брюшина переходит на прямую кишку. Таким образом, в женском тазу образуется две выемки: пузырно-маточная ( excavatio vesicouterina), относительно неглубокая, и более глубокая – маточно-прямокишечная (excavatio rectouterina – пространство Дугласа). Практическое значение этих пространств состоит в том, что они являются самым отлогим место брюшинного мешка, где происходит скопление гноя и образование остаточных абсцессов в брюшной полости при перитонитах. У мужчин тазовые абсцессы бывают часто следствием острого гнойного аппендицита, а в женском тазу – чаще из-за воспаления придатков матки.

Диагностику тазовых абсцессов у мужчин начинают с пальцевого исследования прямой кишки и при наличии признаков абсцедирования производят пункцию. При получении гноя вскрытие и дренирование пузырно-прямокишечного пространства производят также через прямую кишку. Диагноз тазового абсцесса у женщин начинают с влагалищного исследования. При наличии признаков абсцедирования выполняют пункцию заднего свода влагалища. При получении гноя, вскрытие и дренирование прямокишено-маточного пространства выполняют через влагалище. Пункция заднего свода влагалища используется также для уточнения диагноза при прервавшейся внематочной беременности. Следует обратить внимание на то, что брюшина не покрывает боковые поверхности матки (рёбра), а в виде двойной складки тянется к боковым стенкам таза. Это, так называемая, широкая маточная связка, на задней стороне которой расположены придатки матки – трубы и яичники.

Второй этаж малого таза, подбрюшинный, ограничен вверху нижней поверхностью брюшинного мешка, внизу – диафрагмой таза. Во втором этаже органы и стенки таза покрыты фасциями и окружены рыхлой и жировой клетчаткой.

Фасции таза:

--- тазовая фасция; --- предпузырная пластинка;

--- брюшинно-промежностный апоневроз ( Денонвилье-Салищева).

Тазовая фасция, основная фасция таза , является продолжением внутрибрюшной фасции. Она имеет два листка. Пристеночный (париетальный) листок тазовой фасции выстилает стенки таза. Особо отметим, что париетальный листок тазовой фасции фиксирует сосудисто-нервные пучки таза к стенкам таза посредством отрогов и образует влагалища сосудисто-нервных пучков. Благодаря этому при травмах таза сосуды не спадаются – образуются массивные гематомы. Далее париетальный листок образует сухожильную дугу, от к-рой начинается мышца, поднимающая задний проход, покрывает её с двух сторон, образуя для неё влагалище. Два листка тазовой фасции и m. levator ani образуют диафрагму таза. Под симфизом m. levator ani отсутствует, и образуется треугольной формы пространство, где два листка тазовой фасции, покрывавших мышцы , срастаются в прочную мембрану, к-рая со стороны промежности укреплена мышцами промежности. Это, так называемая, мочеполовая диафрагма.

Таким образом, диафрагма таза имеет:

--- мышечную часть (pars muscularis);

--- мембранозную часть ( pars membranacea или trigonum urogenitale).

Диафрагма таза делит тазовый канал на верхний и нижний отделы; два этажа выше и два – ниже.

Со стенок тазовая фасция переходит на органы. Эту часть тазовой фасции называют висцеральным листком. Он идёт в виде двух отрогов в сагиттальной плоскости от крестца к лону, крестцово-лонные пластинки. Таким образом, органы таза оказываются заключёнными между двумя крестцово-лонными пластинками с боков, симфизом – спереди и крестцом – сзади. Кроме того, в тазу есть ещё две фасции, к-рые являются висцеральными фасциями и лежат во фронтальной плоскости. Предпузырная пластинка лежит впереди мочевого пузыря, образуется из эмбриональной брюшины, имеет вид треугольника, ограниченного с боков облитерированными пупочными артериями. Брюшинно-промежностный апоневроз (апоневроз Денонвилье-Салищева) – это фасция, имеющая плотный фиброзный вид, расположена между влагалищем и прямой кишкой у женщин, и между предстательной железой и прямой кишкой – у мужчин. Апоневроз разделяет таз на передний и задний отделы. Благодаря наличию сагиттальных пластинок и двух висцеральных фасций клетчатка малого таза оказывается разделённой на клетчаточные пространства. Висцеральный листок тазовой фасции образует капсулы органов с отрогами. Связки с париетальным листком фиксируют органы таза к стенкам. Отроги обычно идут по сосудам.

В клетчаточных пространствах вокруг органов возможно образование воспалительных процессов. Обычно воспаление возникает вследствие внебрюшинного повреждения мочевого пузыря при переломах таза, так называемые, урофлегмоны. Вскрытие их выполняется поперечным надлобковым разрезом ( по Рейну), или разрезом по внутренней поверхности бедра под паховой связкой с перфорацией membrana obturatoria ( доступ Мак Уотера-Буяльского).

В женском тазу висцеральные листки тазовой фасции, окружающие матку и влагалище, доходят до боковых стенок таза, образуя, так называемый, закрепляющий аппарат матки: кардинальные, крестцово-маточные, пузырно-лобковые связки.

Третий этаж таза располагается между диафрагмой таза, её нижней поверхностью, и кожными покровами. С боков от прямой кишки здесь находится самое большое клетчаточное пространство таза. К нему относят клетчатку, лежащую в седалищно-прямокишечной ямке, fossa ischiorectale. Именно здесь чаще всего локализуются гнойновоспалительные процессы около прямой кишки – парапроктиты. Это одно из самых частых заболеваний прямой кишки. По локализации гнойников в клетчатке около прямой кишки выделяют следующие виды парапроктитов: ---ишиоректальный(самый частый); --- подкожный; ---подслизистый; ---пельвиоректальный (самый опасный, анаэробный); --- позадипрямокишечный.

Вскрывают парапроктит дугообразным разрезом, сбоку от прямой кишки.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА МАЛОГО ТАЗА

Пристеночные	Висцеральные
1.Боковые (2). 2.Собственное предпузырное (Ретция). 3.Позадипрямокишечное.	1.Предпузырное предбрюшинное. 2.Околопузырное. 3.Позадипузырное. 4.Околопрямокишечное (жировая капсула Амюза). 5.Околоматочное. 6.Капсула предстательной железы (Пирогова-Ретция).

ТОПОГРАФИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка – конечный отдел толстого кишечника. Начинается на уровне 3-го крестцового позвонка. У прямой кишки выделяют два отдела – тазовый и промежностный, а в тазовом – надампулярный и ампула.

Строение прямой кишки отличается от толстой кишки следующими особенностями:

--- отсутствие брыжейки;

--- продольная мускулатура представлена в виде сплошного слоя;

--- продольное направление кровеносных сосудов в стенке прямой кишки;

--- значительно более широкий просвет.

В практическом отношении важно обратить внимание на особенности кровоснабжения этого органа. Прямая кишка снабжается кровью от пяти артерий:

--- верхняя прямокишечная артерия непарная, конечная ветвь нижней брыжеечной артерии;

--- средняя и нижняя прямокишечные артерии – парные, ветви внутренних подвздошных артерий.

Венозные сплетения прямой кишки располагаются в разных слоях кишечной стенки и тканей, окружающих её:

--- подслизистое венозное сплетение;

--- подфасциальное венозное сплетение;

--- подкожное венозное сплетение.

Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену – это главный коллектор. Эти вены лишены клапанов, что имеет большое значение в развитии застоя в венах прямой кишки. Кроме того, вены подслизистого сплетения в дистальной части имеют вид кавернозных вен.

В настоящее время большинство исследователей и хирургов считает, что кавернозные вены подразделяются в дистальной части прямой кишки на 3 группы, обычно с одним дренирующим венозным сосудом, и располагаются на 3, 7. и 11 часах. Поэтому при операции по поводу геморроя, когда вены расширены и тромбированы, достаточно перевязать дренирующую вену соответственно на 3, 7, и 11 часах и иссечь всю группу узлов. Такого типа операция при геморрое получила распространение и называется геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

Предстательная железа – мышечно-железистый орган, расположенный у шейки мочевого пузыря, окружённый плотной капсулой, задняя часть к-рой образована брюшинно-промежностным апоневрозом. С возрастом у части мужчин вследствие дегенеративных изменений в ткани железы последняя увеличивается, возникает аденома предстательной железы, к-рая по современным воззрениям относится к доброкачественным опухолям. В клинической картине преобладают симптомы нарушения мочеиспускания. Неумелая грубая катетеризация мочевого пузыря сопровождается повреждением изменённой рыхлой ткани железы и уретры с образованием ложных ходов и развитием абсцесса предстательной железы. При этом пути распространения гноя будут носить следующие направления: в заднюю уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, промежность, предпузырную клетчатку, реже – в брюшную полость. Вскрывают абсцессы простаты дугообразным разрезом промежности кпереди от заднего прохода или через прямую кишку.. При радикальной операции по поводу аденомы простаты железа довольно легко вылущивается со стороны мочевого пузыря благодаря наличию у неё плотной капсулы.

К органам таза хирург может подойти следующими доступами:

--- нижняя срединная лапаратомия, т. е. через переднюю брюшную стенку ( к матке, яичникам, трубам, мочевому пузырю, прямой кишке, простате);

--- паховый доступ по Пирогову к сосудам таза;

--- промежностные доступы для вскрытия гнойников простаты, парапроктитов;

--- через запирательное отверстие для дренирования флегмон таза;

--- через прямую кишку к предстательной железе и для дренирования абсцессов пузырно-прямокишечного пространства;

--- через крестец к прямой кишке.

Дополнение к лекции

(для педиатрического факультета)

Возрастнгые особенности таза

Для педиатра важно знать, что до 16-18-летнего возраста таз состоит из раздельных костей, к-рые скреплены хрящом. Знание возрастных особенностей и соответствующих им рентгенологических изменений и обязательно для правильной диагностики заболеваний и повреждений таза и их дифференциальной диагностики с возрастными отличиями. Ширина лонного сочленения изменяется с возрастом: до 3-х лет – 6-10мм, 12-15 лет – 5-8мм, вы 18-20 дет – 3-5мм. В возрасте 12-15 лет появляются дополнительные точки окостенения в области вертлужной впадины, так называемые, вертлужные кости; они расположены симметрично у верхнего края впадины и нередко принимаются за отломки вследствие травмы. Сращение же костей таза происходит только к 16-18 годам. Y-образный хрящ представлен на рентгенограмме полоской просветления, к-рую можно принять за травму вертлужной впадины.

Врождённые пороки развития органов малого таза.

Для педиатра они имеют особое значение, т. к. они нередко первые обнаруживают врождённые аномалии у новорожденного, Очень важным является своевременное распознавание этой патологии, поскольку врождённые уродства мочевого пузыря и прямой кишки грубо нарушают топографию органов таза и сопровождаются тяжёлыми, нередко опасными для жизни функциональными осложнениями.

Одной из тяжёлых форм врождённого уродства мочевого пузыря является экстрофия мочевого пузыря – врождённое отсутствие передней стенки мочевого пузыря и прилежащей брюшной стенки, расщепление передней стенки мочеиспускательного канала (эписпадия) и расхождение лонного сочленения. При этом задняя стенка мочевого пузыря лежит открыто в виде выступа, слизистая сильно кровоточит. Патология нередко сочетается с недоразвитием яичек, крипторхизмом, т. е. они не опущены в мошонку; у женщин – с недоразвитием влагалища. Лечение только оперативное.

Пороки развития таза:

--- пороки костной системы; --- пороки органов; --- сложные пороки.

В детском возрасте могут проявляться нек-рые врождённые аномалии костного таза. Их клиническое значение в том, что они нередко приводят к тяжёлым неврологическим расстройствам – нарушению функции тазовых органов и статико-динамическим расстройствам.

--- spina bifida – незаращение дужек крестца; может быть разной степени тяжести – незаращение дужек одного позвонка или полное незаращение крестца с образованием спинномозговой грыжи с развитием паралича тазовых органов;

---частичное или полное отсутствие крестца и копчика; встречается редко;

--- аплазия подвздошных костей; приводит к деформации таза;

--- в крестцово-копчиковой области возможны опухоли; это миомы, фибромы, сплошные тератомы;

--- врождённый вывих бедра.

Врождённые пороки прямой кишки:

Чтобы понять процесс образования пороков прямой кишки, надо вспомнить процесс формирования прямой кишки и промежности у зародыша. На самых ранних стадиях эмбрионального развития задняя кишка продолжается дальше того места, где впоследствии образуется анальное отверстие, и оканчивается слепым мешком – клоакой. В клоаку открываются канал первичной почки, хвостовая кишка, аллантоис. На четвёртой неделе начинается процесс разделения клоаки. Клоака разделяется двумя процессами. Из верхней части клоаки между задней стенкой аллантоиса и стенкой кишки растёт мезодермальная складка Турне, на боковых стенках клоаки растут выросты мезензимы – складки Ратке навстречу друг другу и навстречу опускающейся шпоре. В результате соединения их образуется одна урогенитальная перегородка. Она делит клоаку на два синуса – урогенитальный и аноректальный. Процесс заканчивается на 7-й неделе ( NB!). Формирование прямой кишки идёт из двух зачатков:

--- из погружающейся эктодермы формируется анальный канал;

--- из энтодермы задней кишки формируется верхний отдел.

Выделяют следующие пороки развития прямой кишки:

--- эктопия анального отверстия:

--- промежностная; --- вестибулярная;

--- врождённые свищи при нормально сформированном заднем проходе:

--- в половую систему (влагалище); --- в мочевую систему;

--- врождённые сужения заднего прохода и прямой кишки;

--- атрезии:

--- анального отверстия, анального канала, прямой кишки;

--- атрезии со свищами;

--- казуистика : клоака, удвоение прямой кишки.

Для диагностики необходим профилактический осмотр промежности через 6-10 часов и при отсутствии стула. При подозрении на какую-либо патологию – срочная консультация хирурга.

Лекция 13. ОБЩАЯ КОНСТРУКЦИЯ ФАСЦИЙ НА КОНЕЧНОСТЯХ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ФАСЦИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН.

План лекции:

--- определение и классификация фасций;

--- законы Пирогова построения фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков;

--- функции фасций и их прикладное значение;

--- строение фасциальных влагалищ и клетчаточные промежутки верхней конечности;

--- принципы и техника операций при гнойно-воспалительных заболеваниях.

Фасцией называют плотную оформленную соединительную ткань пластинчатого вида, покрывающую мышцы, сухожилия, сосуды, нервы и органы. Более толстые фасции фиброзного характера называют апоневрозами.

Классификация фасций ( по происхождению):

--- мышечные фасции; --- параангиальные фасции; --- целомические фасции.

Микроскопическая структура фасций как части соединительной ткани организма представлена тремя компонентами:

--- волокнами (коллагеновые, эластические);

--- основным веществом (белки, кислые мукополисахариды);

--- клеточные элементы (фибробласты, гистиоциты, макрофаги, тучные клетки).

ОБЩАЯ КОНСТРУКЦИЯ ФАСЦИАЛЬНОГО КАРКАСА ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ТЕЛА

На верхней и нижней конечностях выделяют подкожную жировую клетчатку, в толще к-рой лежит поверхностная фасция. Под ней располагаются поверхностные сосуды и нервы. Необходимо подчеркнуть, что на конечностях хорошо развита система поверхностных вен, для к-рых поверхностная фасция служит опорой.

Второй фасцией на конечностях является собственная фасция области. По своему строению она более плотная и толстая. Собственная фасция, как на руке, так и на ноге, широкими межмышечными фасциальными перегородками на всём протяжении отдельных областей соединяется с костью, составляющей основу области, и образует защитные футляры или мышечно-фасциальные ложа. Таким образом, фасциально-мышечная система конечностей имеет футлярное строение.

В мышечно-фасциальных ложах или футлярах располагаются отдельные группы мышц, клетчатка и глубокие сосудисто-нервные пучки. НИ Пирогов вывел и описал законы построения фасциальных футляров и сосудисто-нервных влагалищ на конечностях ( «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций»,1837 год):

--- фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков образованы удвоенными фасциями мышц, лежащих возле сосудов, иначе говоря, собственной фасцией мышц;

--- форма фасциальных влагалищ призматическая- на поперечном срезе треугольная;

--- вершина призматического влагалища сосудисто-нервного пучка соединяется с ближайшей костью, то есть сливается с мышечно-фасциальной перегородкой.

Функции фасций:

--- опороно-механическая:

--- к фасциям присоединяются мышцы;

--- мягкий скелет для сосудисто-нервных пучков;

--- трофическая (метаболическая);

--- защитная (барьерная);

--- репаративная (пластическая);

--- регуляция крово- и лимфообращения;

--- морфогенетическая ( структурообразовательная).

Опорно-механическая функция – одна из важнейших, т. к. фасции образуют мягкий соединительно-тканный каркас, остов человеческого тела. Прикрепляясь к костям, фасции являются продолжением костного скелета, покрывают мышцы, образуют для них футляры и служат опорой для мышц и сухожилий. Таким образом, фасции удерживают мышцы в определённом положении, создают боковое сопротивление при сокращении. В области суставов фасции утолщены и образуют удерживатели сухожилий. Фасция противостоит двум силам: растяжению и давления. «Крепость и сила человека вернее всего может быть определена плотностью и крепостью мягкого его остова» (Матюшенков ИП).

Трофическая функция фасций определяется её клетками и основным веществом соединительной ткани фасций. Покрывая сосуды, фасции обеспечивают сосудисто-тканевую проницаемость и обмен веществ. Основное вещество соединительной ткани при этом способно депонировать тканевую воду и минеральные вещества.

Защитная функция фасций (барьерная) складывается из двух компонентов. Во-первых, фасции образуют механические барьеры, футляры, влагалища, капсулы. Во-вторых, неспецифическая защита; клетки соединительной ткани, образующей фасции, способны к фагоцитозу и иммунному ответу (макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки). Защитная функция фасций особенно ярко проявляется при гнойно-воспалительных процессах. Фасции определяют течение флегмоны, распространение затёков, способствуют отграничению воспаления и инкапсулированию.

Репаративную функцию фасций можно назвать пластической. Благодаря высокой пролиферативной активности фибробластов, происходит быстрое восстановление повреждений как фасций, так и покрываемых ими тканей, обеспечивают гранулирование ран и заживление.

Роль регуляторов кровообращения проявляется в том, что фасции, образованные преимущественно коллагеновыми волокнами, не способны к значительному растяжению, и при значительно кровенаполнении сосудов фиброзное влагалище способствует повышению тонуса сосудистой стенки.

Морфогенетическая функция фасций или структурообразовательная проявляется в том, что фасции несут определённую позиционную информацию, покрывая определённые структуры, обеспечивают им специфическую архитектонику, иначе говоря, определённую форму мышц, органов.

Из функций фасций складывается их прикладное значение:

--- фасции определяют закономерности развития гнойных процессов, служат ориентиром при операциях по поводу абсцессов и флегмон, помогают планировать оперативные доступы, т. к. распространение флегмон и гнойных затёков идёт по фасциальным влагалищам мышц и сосудисто-нервных пучков;

---фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков помогают сосудистому хирургу ориентироваться при операциях. НИ Пирогов писал, что отыскать артерию точно и быстро можно только тогда, когда хирургу детально известно взаимоотношение сосудистого влагалища с окружающими образованиями;

--- футлярные принцип строения фасциально-мышечной системы конечностей положен в основу футлярных новокаиновых блокад при травмах конечностей и синдроме позиционного сдавления, разработанных Вишневским. Суть метода заключается в том, что выше места повреждения вводится новокаин 0,25 – 0,5% в отдельные фасциальные ложа; при этом не производится множественных инъекций, а новокаин вводится только под собственную фасцию в соответствии с количеством фасциальных лож;

--- использование фасций в качестве пластического материала при операциях на суставах, сухожилиях, сосудах, при грыжесечениях, т. е. можно брать участки фасций и переносить их в виде свободных лоскутов или на ножке в другие области, моделировать связки, делать заплатки и т. д.

.