Лечение антагонистами кальция

Антагонисты кальция имеют следующие механизмы действия:

•блокируют медленные кальциевые каналы и поступление кальция в гладкомышечные клетки, благодаря чему расслаб­ляются артерии, артериолы, уменьшается общее перифериче­ское сопротивление и проявляется гипотензивное действие;

•увеличивают почечный кровоток, не изменяя при этом или увеличивая клубочковую фильтрацию (если она менее 80 мл/мин); в основе нефропротекторного действия лежит спо­собность антагонистов кальция расширять преимущественно приносящие (афферентные) артериолы почечных клубочков;

•уменьшают реабсорбцию натрия в почечных канальцах, что приводит к повышению экскреции натрия (натрийуретическое действие) без существенной потери калия и гипокалиемии;

•уменьшают агрегацию тромбоцитов благодаря снижению про­дукции тромбоксана и увеличению продукции простациклина, который снижает агрегацию тромбоцитов и расширяет со­суды;

•уменьшают степень гипертрофии миокарда левого желудочка, что снижает опасность развития фатальных аритмий сердца;

•верапамил и дилтиазем оказывают противоаритмическое дей­ствие и являются препаратами выбора для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, а также для лечения суправентрикулярных экстрасистолий, возникающих у больных с артериальной гипертензией;

•обладают ангиопротекторным, антиатерогенным действием, препятствуют отложению холестерина и кальция в стенку со­суда.

Антагонисты кальция не изменяют липидного профиля плаз­мы, толерантности к углеводам, не повышают содержания в крови мочевой кислоты, не нарушают половой функции у мужчин, не ухудшают бронхиальную проводимость, не снижают физическую работоспособность, так как не усугубляют мышечную слабость.

В начале лечения антагонистами кальция снижение АД вызы­вает рефлекторное увеличение активности симпатической нервной системы, что проявляется повышением ЧСС, сердечного индекса, концентрации норадреналина. У лиц пожилого возраста активация симпатической нервной системы менее выражена при лечении антагонистами кальция по сравнению с больными молодого воз­раста. Возможно, это связано с меньшей чувствительностью барорецепторов у лиц пожилого возраста. Нифедипин, верапамил и дилтиазем метаболизируются в пече­ни и в значительной степени связываются с белками плазмы. У больных циррозом печени выведение верапамила замедляется, поэтому в такой ситуации необходимо уменьшение дозы и увели­чение интервалов между приемами.

В зависимости от химической структуры антагонисты кальция подразделяют на три группы:

•производные фенилалкиламина (верапамил, анипамил, галлопамил);

•производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем);

•производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, нисоддипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин).

Различают антагонисты кальция первого и второго поколе­ний.

Антагонисты кальция первого поколения

Основными антагонистами кальция первого поколения явля­ются:

•дигидропиридиновое производное нифедипин;

•фенилалкиламиновое производное верапамил;

•бензотиазепиновое производное дилтиазем.

Нифедипинвыпускается в виде следующих лекарственных форм:

•обычные лекарственные формы: адалат. коринфар, кордафсн, прокардиа, нифедипин в таблетках по 10 мг; в желатиновых капсулах по 10 и 20 мг; продолжительность действия этих форм — 4-7 ч;

•пролонгированные лекарственные формы — адалат ретард, адалат SR, прокардиаXL, нифедипин СС в таблетках и капсулах по 20, 30, 60 и 90 мг. Длительность ги­потензивного действия этих форм — 24 ч. Нифедипин СС — двухслойный препарат, состоящий из ядра с медленным вы­свобождением и наружного слоя с быстрым высвобождением нифедипина, имеет 2 пика концентрации: основной — между 2.5 и 5 часами и второй — между 6 и 12 часами после приема препарата.

Нифедипин является самым сильным антагонистом кальция короткого действия, обладает выраженным антиангинальным и гипотензивным эффектом. Для купирования гипертонического криза капсулы или таб­летки короткого действия, предварительно разжеванные, прини­мают под язык. Гипотензивный эффект наступает через 1-5 мин, максимум действия — через 20-30 мин, продолжительность дейст­вия — 2-4 ч. При приеме внутрь гипотензивный эффект наступает через 0.5-1 ч (капсулы по 10 мг) или через 1 ч (таблетки по 20 мг), пик действия — через 2 ч, продолжительность действия — 4-7 ч. Указывается, что короткодейст­вующая форма нифедипина может использоваться для купирова­ния гипертонических кризов, а также для лечения артериальной гипертензии в дозах, не превышающих 40 мг в сутки как времен­ная терапия, если нет других способов эффективного контроля за АД. При отсутствии специальных противопоказаний следует рас­смотреть возможность применения нифедипина в комбинации с β-адреноблокаторами.

Для регулярного лечения артериальной гипертензии приме­няют нифедипин пролонгированного действия — таблетки и кап­сулы медленного высвобождения и таблетки очень пролонгиро­ванного высвобождения, их назначают по 20-30 мг 1 раз в день; с интервалом 7-14 дней дозу можно постепенно увеличить до 60-90 мг 1 раз в день; лекарственные формы продленного действия не­обходимо проглатывать целиком, без разжевывания; максимально допустимая суточная доза составляет 120 мг.

Формы нифедипина с замедленным высвобождением (продленного действия), в частности, прокардиа XL, оказывают более выраженный гипотензивный эффект, чем нифедипин ко­роткого действия: на высоте действия АД снижается на 66%, в конце действия — на 44%. Препараты нифедипина продленного действия значительно реже вызывают ишемию миокарда по срав­нению с препаратами короткого действия.

Наиболее существенными побочными явлениями нифедипина являются:

•головная боль;

•покраснение лица;

•пастозность на лодыжках и голенях;

•тахикардия;

•учащение приступов стенокардии или безболевой ишемии миокарда ("синдром обкрадывания")

•снижение сократительной способности миокарда.

Основные противопоказания к лечению нифедипином: стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, снижение сокра­тительной способности миокарда, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.

Верапамил выпускается в виде следующих лекарственных форм:

•обычные лекарственные формы: верапамил, изоптин, финоптин в таблетках, драже и капсулах по 40 и 80 мг;

•продленные формы: таблетки по 120 и 240 мг, капсулы по 180 мг;

•ампулы по 2 мл 0.25% раствора (5 мг вещества в ампуле).

Для лечения артериальной гипертензии препарат применяется следующим образом:

а) в обычных лекарственных формах — начальная доза со­ставляет 80 мг 3 раза в день; у пожилых больных, а также у лиц с малой массой тела, с брадикардией — 40 мг 3 раза в день. В тече­ние первых 3 месяцев эффект верапамила может нарастать. Мак­симальная суточная доза при артериальной гипертензии — 360-480 мг;

б) продленные формы верапамила — начальная доза состав­ляет 120-180 мг 1 раз в день, затем через неделю можно увеличить дозу до 240 мг 1 раз в день; далее при необходимости можно по­высить дозу до 180 мг 2 раза в день (утром и вечером) или по 240 мг утром и 120 мг вечером через каждые 12 ч.

Основными побочными действиями верапамила являются:

•развитие брадикардии и замедление атриовентрикулярной проводимости;

•снижение сократительной способности миокарда;

•запоры.

Верапамил способствует развитию гликозидной интоксика­ции, так как он снижает клиренс сердечных гликозидов. Поэтому при лечении верапамилом дозы сердечных гликозидов снижают на 50% и проводят мониторинг его концентрации в сыворотке крови. Основные противопоказания к лечению верапамилом:

•атриовентрикулярная блокада Н-Ш степеней;

•выраженная брадикардия;

•синдром слабости синусового узла;

•мерцательная аритмия у больных с дополнительными путями проведения;

•сердечная недостаточность.

Дилтиаземвыпускается в следующих лекарственных формах:

•обычные лекарственные формы: дилтиазем, дилзем, таблетках по 30, 60, 90 и 120 мг;

•пролонгированные лекарственные формы в капсулах по 60, 90 и 120 мг с медленным высвобождением лекарства; в специ­альных капсулах замедленного высвобождения: дилтиазем CDпо 180, 240 и 300 мг, дилтиаземSRпо 60, 90, 120 и 300 мг, дилтиаземXRпо 180 и 240 мг;

•ампулы для внутривенного введения (по 5 мг лекарственного вещества в 1 мл).

Для лечения артериальной гипертензии дилтиазем применя­ется следующим образом:

а) обычные лекарственные формы (таблетки капсулы) — на­чинают с дозы 30 мг 3 раза в день, затем суточную дозу постепен­но увеличивают до 360 мг (в 3 приема);

б) лекарственные формы длительного действия (замедленного высвобождения) — начинают с суточной дозы 120 мг (в 2 приема), затем суточную дозу можно увеличить до 360 мг (в 2 приема);

Дилтиазем в отличие от нифедипина при длительном приеме не вызывает рефлекторной тахикардии. Дилтиазему присущи те же побочные эффекты, что и верапамилу, но его отрицательное хроно- и инотропное действие выра­жено в меньшей степени.