Антагонисты кальция второго поколения

К антагонистам кальция второго поколения относятся новые формы дигидропиридина (амлодипин, лацидипин, исрадипин, никардипин, нимодипин, нисолдипин, нитрендипин, фелодипин), производные фенилалкиламинов (анипамил, галлопамил), производные бензотиазепинов (клентиазем).

Наиболее широкое распространение получили антагонисты кальция второго поколения — производные дигидропиридина. От нифедипина новые производные дигидропиридина отличаются более продолжительным действием (амлодипин, нитрендипин), меньшим отрицательным инотропным действием (никардипин, нисолдипин) или большей избирательностью к мозговым артериям (нимодипин, нимотоп)

Амлодипин (норваск) — выпускается в таблетках по 2.5, 5 и 10 мг. Препарат обладает длительным гипотензивным и антиангинальным действием, назначается 1 раз в день вначале в дозе 5 мг, при необходимости через 7-14 дней можно повысить дозу до 10 мг.

Лацидипин (лаципил) — выпускается в таблетках продленного действия по 4 мг. Гипотензивное действие продолжается в течение 24 часов. Начальная доза составляет 4 мг 1 раз в день, при отсутствии эффекта дозу можно постепенно увеличивать через каждые 3-4 недели до 6 мг. Пожилым больным рекомендуется суточная доза 2-4 мг.

Препараты антагонистов кальция второго поколения — про­изводные дигидропиридина — наиболее эффективны в раннее утреннее время (после пробуждения больного). Остальные антаго­нисты кальция второго поколения пока не получили широкого распространения в лечении артериальной гипертензии. Таким образом, антагонисты кальция являются эффективны­ми гипотензивными и антиангинальными средствами, которые приводят к обратному развитию гипертрофии левого желудочка, улучшению качества жизни, оказывают нефропротекторное дейст­вие, не вызывают существенных метаболических нарушений и половых дисфункций.

Показания к преимущественному назначению антагонистов кальция при артериальной гипертензии

•сочетание гипертонической болезни со стенокардией напря­жения и вазоспастической стенокардией;

•артериальная гипертензия у лиц, перенесших инфаркт мио­карда без зубца Q (в этом случае наиболее предпочтительны верапамил и дилтиазем);

•сочетание гипертонической болезни и цереброваскулярной недостаточности (в этом случае более предпочтителен нимотоп);

•сочетание артериальной гипертензии с выраженной дислипидемией;

•сочетание артериальной гипертензии с хроническими обструктивными заболеваниями бронхов;

•артериальная гипертензия у больных с диабетической нефропатией;

•наличие хронической почечной недостаточности у больных с артериальной гипертензией;

•сочетание артериальной гипертензии с нарушениями ритма сердца (в этой ситуации используются финоптин, изоптин, верапамил, дилтиазем, но не производные дигидропиридина); эти препараты являются препаратами выбора для купирова­ния пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии; они также используются для замедления желудочкового ритма у больных с мерцанием или трепетанием предсердий и для ле­чения суправентрикулярной экстрасистолии.

Антагонисты рецепторов ангнотензина II

В настоящее время доказано существование ренин-ангиотен-зиновой системы (РАС) в тканях, в том числе в ЦНС, сосудах, надпочечниках, сердце, почках, репродуктивных органах. Из изо­лированных тканей выделены все компоненты РАС, а именно ангиотензиноген, ренин, ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), ангиотензин II(ATII) и рецепторы ангиотензина. Ло­кальная тканевая РАС играет большую роль в развитии гипертро­фии миокарда и мышечного слоя артерий при артериальной ги­пертензии.

Установлено, что в сердце че­ловека только 10% ATIIобразуется с участием АПФ, а остальное количество — под влиянием фермента химазы. В связи с этим при лечении артериальной гипертензии ингибиторами АПФ не в пол­ной мере блокируется образованиеATIIв сердце.

Поэтому большое значение имеет применение препаратов, блокирующих рецепторы ATIIи непосредственно влияющих на биологическое действиеATII. Идентифицированы два основных типа рецепторов ангиотензинаII: АТ| и АТг.

Лозартан(козаар) является непептидным антагони­стом рецепторовATIIи блокирует следующие эф­фектыATII, имеющие отношение к патогенезу артериальной ги­пертензии:

• повышение АД;

• высвобождение альдостерона;

• высвобождение ренина (отрицательная обратная связь);

• высвобождение вазопрессина;

• усиление жажды;

• высвобождение катехоламинов;

• развитие гипертрофии миокарда левого желудочка.

Гипотензивная активность лозартана сопоставима с таковой у других гипотензивных препаратов, в том числе и ингибиторов АПФ. Преимуществами лозартана являются его хорошая перено­симость, отсутствие побочных эффектов, свойственных ингибито­рам АПФ. Показания к применению препарата такие же, как и для ингибиторов АПФ. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг. Лозартан применяется в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки.

α-Адреноблокаторы

α₁-Адреноблокаторы блокируют α₁-адренорецепторы (постсинаптические) на уровне периферических артериол, что снижает периферическое сопротивление и вызывает гипотензивный эф­фект. Для лечения артериальной гипертензии используются высо­коселективные постсинаптические α₁-адреноблокаторы — празозин и препаратыIIпоколения доксазозин, теразозин, эбрантил (урапидил). Постсинаптические α₁-адреноблокаторы не вызывают обрат­ного развития гипертрофии миокарда левого желудочка, обладают антиатерогенным действием (снижают содержание в крови холе­стерина, триглицеридов, атерогенных липопротеинов и увеличи­вают уровень липопротеинов высокой плотности). Так как эти препараты не действуют на пресинаптические α₂-адренорецепторы, они не вызывают рефлекторной тахикардии. Эти средства почти не задерживают натрий и воду в организме, не повышают содержания в крови мочевой кислоты, не оказывают отрицательного влияния на углеводный обмен.

Празозин (минипресс, адверзутен, пратсиол) выпускается в капсулах по 1, 2 и 5 мг и в таблетках по 1 и 5 мг. Лечение празозином начинают с дозы 0.5-1 мг перед сном, предварительно за несколько дней отменив диуретики. После первого приема препа­рата больной должен обязательно находиться в горизонтальном положении в связи с опасностью развития ортостатической гипотензии ("эффект первой дозы"). В дальнейшем празозин назнача­ют по 1 мг 2-3 раза в день, а при недостаточном гипотензивном эффекте суточную дозу постепенно увеличивают с интервалом 3-5 дней до 6-15 мг (в 2-3 приема). Максимальная суточная доза пре­парата — 20 мг, Если суточная доза 15 мг неэффективна, целесо­образно добавить тиазидные диуретики и только затем, при отсут­ствии гипотензивного эффекта, далее увеличить дозу. Начало гипотензивного эффекта отмечается через 2 ч после приема празозина, максимум действия — через 2-4 ч, продолжи­тельность действия — до 10. .MtБолее 90%. препарата выделяется гепатобилиарной системой. При печеночной недостаточности дозу празозина необходимо уменьшить. Празозин увеличивает почеч­ный кровоток и поэтому может применяться у больных нару­шенной функцией почек.

Постсинаптические α₁-адреноблокаторы второго поколения

Постсинаптические α₁-адреноблокаторы второго поколения обладают продленным действием, лучше переносятся, для них менее характерен феномен первой дозы (ортостатический обмо­рок), у них более выражены такие положительные свойства, как антиатерогенный эффект, улучшение метаболизма глюкозы, они также уменьшают гипертрофию предстательной железы.

Доксазозин(кардура) — применяется в суточной дозе от 1 до 16 мг (в 1 прием). Препарат метаболизируется в печени, поэтому при печеночной недостаточности дозу следует снизить. Только 1% лекарственного вещества выделяется с мочой в неизмененном ви­де, поэтому доксазозин можно назначать больным с почечной недостаточностью.

α-агонисты центрального действия

α₂-агонисты центрального действия стимулируют α₂-адренорецепторы в вазомоторном центре продолговатого мозга, что приводит к торможению симпатической импульсации из головного мозга и снижению артериального давления. Стимуляторы α₂-адренорецепторов центрального действия вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Клонидин (клофелин, катапресан, гемитон) — выпускается в таблетках по 0.075, 0.1, 0.15, 0.2 и 0.3 мг и в ампулах по 1 мл 0.01% раствора для парентерального введения, а также в виде спе­циальных, медленно высвобождающихся трансдермальных лекар­ственных форм (пластырь катапресITSс содержанием клонидина 2.5, 5 и 7 мг). Клонидин — липофильное лекарственное вещество, хорошо проникающее через гематоэнцефалический барьер. Клонидин свя­зывается с постсинаптическими α₂-адренорецепторами в вазомо­торном центре продолговатого мозга и гипоталамусе, стимулируя эти рецепторы. АД. При длительном применении клонидина снижается секреция ренина. При приеме таблеток клонидина внутрь начало гипотензивного эффекта отмечается через 30-60 мин максимум действия — через 2-4 ч, продолжительность действия составляет 6-12 ч. При сублингвальном приеме препарата эффект проявляется через 15-30 мин, продолжительность гипотензивного действия составляет 6 ч. При пероральном лечении клонидином артериальной гипертензии первоначальная доза составляет 0.075-0.1 мг 2 раза в день, затем каждые 2-4 дня суточную дозу увеличивают на 0.075-1 мг и доводят до 0.3-0.45 мг (в 2-3 приема). После достижения гипотен­зивного эффекта дозу можно постепенно понижать до поддержи­вающей, которая обычно составляет 0.15-0.2 мг в сутки. У пожилых больных доза клонидина должна быть уменьшена из-за возрастного снижения функции почек. Обычно назначают 0.075 мг препарата 3 раза в день. Для потенцирования гипотензивного эффекта клонидин можно комбинировать с диуретиками.

При использовании клонидина возможны нежелательные лекарственные реакции:

• выраженная сухость во рту в связи с угнетением секреции слюнных желез,

• сонливость, вялость, иногда депрессия;

• у мужчин среднего возраста возможно снижение половой функции;

• задержка натрия и воды вследствие повышения их реабсорбции в почках (повышение объема внеклеточной жидкости приводит к развитию толерантности к препарату и снижению гипотензивного эффекта; для уменьшения этого побочного эффекта рекомендуется сочетание приема клонидина с салуретиками);

• запоры при длительном применении;

• нарушение толерантности к углеводам, развитие утренней. гипергликемии при длительном лечении клонидином;

• значительное повышение АД (вплоть до гипертонического криза) при резкой отмене клонидина, что обусловлено увели­чением выделения норадреналина из нервных окончаний и снижением ингибирования пресинаптических α₂-адренорецепторов. В связи с этим рекомендуются медленное снижение дозы препарата и постепенная его отмена.

Эффективные комбинации препаратов.

По­мимо монотерапии используются комбинации из двух или трех антигипертензивных препаратов. Сре­ди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются: ингибиторы АПФ + диуретики; диуретики + бета-адреноблокаторы; диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензин 1; антагонисты кальция дигидропиридинового ряда + бета-адреноблокаторы; антагонисты кальция + ингибиторы АПФ; антагонисты кальция + диуретики; а-адреноблокатор + бета-адреноблокаторы; препарат цент­рального действия + диуретики. Довольно эффектив­ными являются также комбинации агонисты I₁-имидозолиновых рецепторов с диуретика­ми, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и блокаторами рецепторов ангиотензин 1.