Билет 15.

Переломы ключицы Переломы ключицы составляют до 16 % всех переломов костей и особенно часто встречаются в детском и подростковом возрасте. По механизму происхождения они могут быть прямыми (непосредственный удар по ключице, удар по плечу) и непрямыми ( при падении на плечо, локоть, вытянутую руку). Чаще переломы происходят в средней, реже – в наружной трети ключицы. Типичное смещение отломков при переломе ключицы – центральный отломок под влиянием тяги грудинно- ключично – сосцевидной мышцы уходит кверху и несколько назад. Периферический отломок под влиянием тяжести конечности смещается книзу и кнутри.

Симптомы. Надплечье на стороне повреждения укорочено, что можно определить при внешнем осмотре и точно установить измерением расстояния от акромиального отростка до грудинно – ключичного сочленения. При пальпации и давлении снаружи на плечевой сустав появляется боль в области перелома. Смещение отломков определяют не только при ощупывании, но нередко при внешнем осмотре. Ввиду болезненности движения в плечевом суставе ограничены.У детей поднадкостничные переломы распознаются на основании боли, припухлости, гематомы, нарушения функции.При рентгенографии выясняют характер перелома и его локализацию. Крайне редко при переломах ключицы могут повреждаться плевра, сосудисто-нервный пучок, кожные покровы.Первая помощь заключается в наложении повязки Дезо или подвешивании руки на косынке. В медицинском пункте части (МПП) при выраженной болевой реакции в область перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина.Лечение. Место перелома обезболивают введением 20 мл 1% раствора новокаина. При наличии смещения отломков проводят репозицию. Для этого больного усаживают на табурет. Приподнимают надплечье со стороны перелома и отводят плечевые суставы кзади, чем устраняют смещение периферического отломка по ширине. В подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик, приводят плечо к туловищу. При этом уменьшается смещение отломков по длине.Сопоставить отломки удается сравнительно легко, но удержать их в правильном положении довольно трудно. Переломы срастаются в сроки от 4-х до 6-ти недель.Обездвиживание отломков после их репозиции осуществляют различными повязками и устройствами. Их предложено около 200. Наибольшее распространение получили кольца Дельбе и восьмиобразная повязка, а также повязка Дезо.

Показания к оперативному лечению. К этому методу прибегают при переломах ключицы, сопровождающихся сдавлением сосудисто-нервного пучка, при угрозе перфорации кожи одним из отломков и при значительном неустраненном закрытым путем смещении отломков, особенно, когда промежуточный фрагмент расположен перпендикулярно к кости и имеется угроза повреждения сосудов. В большинстве случаев переломы ключицы лечат консервативно. Ложные суставы ключицы лечат оперативным путем. Для остеосинтеза ключицы применяют металлический штифт, длинный винт или болт, трубчатые или реконструктивные пластины с 5-6 отверстиями для винтов.

Остеосинтез стержнем. Фиксация отломков ключицы длинным винтом. Фиксация отломков ключицы гвоздем – болтом.

Повреждение внутреннего мениска коленного сустава Повреждения менисков коленного сустава являются частым видом травм, причем внутренний мениск страдает в 8-10 раз чаще, чем наружный. Это можно объяснить анатомо-биомеханическими особенностями. Наружные отделы менисков питаются средней артерией и суставной артериальной сетью. Внутренняя часть менисков не имеет сосудов и ее питание осуществляется только за счет синовиальной жидкости. Иннервируются мениски ветвями большеберцового,и седалищного нервов, а также не постоянно ветвями запирательного нерва. Паракапсулярные разрывы менисков при первичной травме срастаются благодаря хорошему кровообращению этой области, разрывы в хрящевой (бессосудистой) зоне, как правило, не срастаются. Мениски играют роль эластичных амортизаторов и стабилизаторов, дополняя углубление суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости. Ротационные движения при согнутом коленном суставе смещают мениски и изменяют их форму. Тесно связанные с мыщелками большеберцовой кости при разгибании мениски смещаются кпереди, а при сгибании кзади. Спереди мениски соединены поперечной связкой, стабилизирующей их передние рога при полном разгибании в коленном суставе. Внутренний мениск наружным своим отделом тесно сращен с капсулой сустава и внутренней боковой связкой, вследствие чего малоподвижен. Передний и задний рога наружного мениска постоянно соединены с капсулой сустава мениско-бедренными связками, однако в средней своей части он отделен от нее сухожилием подколенной мышцы. Это объясняет повышенную подвижность наружного мениска. Меньшей подвижностью внутреннего мениска, по сравнению с наружным, объясняется его более частая травматизация, а анатомической связью и общностью механизма травмы - нередкое сочетание его разрывов с повреждениями внутренней боковой и передней крестообразной связок («несчастливая триада»).

Наиболее частым и типичным механизмом повреждения внутреннего мениска является внутренняя ротация бедра и отклонение голени кнаружи при фиксированной стопе. Повреждения менисков могут также происходить при резком приседании, форсированном разгибании и при прыжках на вытянутые ноги. Наблюдаются следующие повреждения: отрыв мениска в паракапсулярной зоне, области переднего, заднего рога, разрыв тела мениска в трансхондральной зоне и различные комбинации этих повреждений. Чаще возникают разрывы тела мениска с распространением их на передний и задний рог («ручка лейки»), реже изолированное повреждение заднего рога (до 30%) и редко переднего рога. Повреждение обоих менисков редко бывает одновременным. Разорванная часть мениска может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая ограничение подвижности в суставе с болевым синдромом (блокада сустава). Наиболее часто блокада сустава бывает при разрывах внутреннего мениска по типу «ручки лейки». Установить повреждение менисков непосредственно после травмы не удается, т.к. возникает неспецифическая реакция сустава - припухлость, боль, нарушение функции, разлитая болезненность при пальпации. Однако наличие «блокады сустава» позволяет распознать характер повреждения сразу.

Симптомы. Острое повреждение мениска сопровождается синовитом, реже – гемартрозом. Отличается болезненность при пальпации суставной щели на стороне повреждения. При наличии «блокады» нога в коленном суставе находится в положении сгибания (140-160°), разгибание ограничено и болезненно. При повреждениях наружного мениска блокада сустава наблюдается редко, преобладает симптом переката или щелчка (Н.Волкович). Симптом проявляется образованием эластичного валика по наружной поверхности суставной щели при быстром разгибании из согнутого (до 60°) положения коленного сустава. При рентгенологическом исследовании костных повреждений не определяют.

Первая помощь. Вводят анальгетики, накладывают иммобилизацию и пострадавшего направляют в травмпункт или травматологический стационар.

Лечение. Прежде всего, вправляют ущемленный мениск, т.е. устраняют «блокаду сустава». Проводят пункцию и в сустав вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина. После обезболивания приступают к вправлению ущемленного мениска. Больного укладывают на стол, затем в коленном суставе проводят движения, обратные механизму травмы. Ногу сгибают в коленном суставе, отклоняют кнаружи и при продолжающемся вытяжении выполняют наружную, затем внутреннюю ротацию голени и форсированное разгибание. Восстановление полной подвижности в суставе свидетельствует, что ущемление мениска устранено. Осуществляют иммобилизацию конечности гипсовым тутором при сгибании коленного сустава под углом 170° в течение 3 нед., после снятия тутора – парафиновые аппликации и лечебную гимнастику.

При застарелых повреждениях мениска обычно наблюдаются повторные «блокады сустава», больных беспокоит боль в суставе, им трудно спускаться по лестнице, периодически развивается синовит.

Симптомы. Контуры коленного сустава сглажены (синовит), отмечается атрофия мышц бедра и голени на 1-2 см. При ущемлении мениска движения в суставе ограничены, особенно разгибание (симптом «пружины», «ладони»). При пальпации выявляется болезненность по суставной щели в области повреждения мениска и положительные симптомы Байкова, Турнера, Чаклина, Белера, Перельмана, Мак Муррея.

Из лучевых методов диагностики наиболее информативным является МРТ. Предварительный диагноз повреждения мениска устанавливают на основании анамнеза (механизм травмы, наличие повторных блокад), и клинических симптомов.

Можно выделить три основных показания к хирургическому лечению разрывов менисков: невозможность устранения блокады сустава закрытыми манипуляциями; повторные многократные блокады в анамнезе; сохранение стойкого болевого синдрома, ограничивающего функцию сустава и конечности в целом, несмотря на проводимое консервативное лечение.

В современной травматологии и ортопедии проблемы диагностики и хирургической коррекции патологии менисков решают одномоментно и исчерпывающе в ходе артроскопии. Проведение только диагностической артроскопии позволяет визуально исследовать сустав и оценить состояние мениска. После этого можно выполнить типичную артротомию и классическую "открытую" менискэктомию, не требующую специальных навыков и дорогостоящих инструментов.

Повторные «блокады сустава» в анамнезе либо невозможность устранения ущемления мениска консервативным путем могут являться показаниями к артротомии без предварительной артроскопии (в тех лечебных учреждениях, где нет артроскопа).

Организация помощи больным с травмами конечностей Боль-во травмированных (83-85%) нуждаются только в амбулаторном лечении.

Наиб рац форма орг-ии амбул. трав­м. помощи в городах – травм.каби­неты и травм. пункты (травм. отд. поликлиник). Регламентирующий документ – приказ Минздра­ва РФ № 140 от 20.04.99 г.

Обязат усл работы травм. кабинетов и травм пунктов (отд) явл. безотказный прием всех пострадавших, вне зав-ти от места жите-ва и работы, леч-е пострадавшего одним врачом от момента обращения до выздор-я, разм-е в одном здании с поликлиникой.

Круглосуточная амбул травм. служба организу­ется в одной из пол-к города с ч-лом жителей не менее 200 тыс. человек – в ночное время (с 21.00 до 9.00) обраща­ются 15-19% всех первичных больных с травмами.

Основные направления работы травм. кааб. и от­д. (пунктов):

1.Лечебно-диагностическая работа

Диагностика повреждений.

Оказание экстренной квалифиц-ой и специал-ой помощи.

Лечение до выздоровления выписанных из стационара.

Диспансеризация больных с последствиями травм.

Антирабическая и противостолбнячная профилактика.

2.Экспертная работа

Экспертиза врем. утраты трудосп-ти при травмах

Своеврем. направ-е больных на МСЭ при нал-ии признаков инвалидности.

Суд-мед экспертиза повреждений; опред-е тяж производств. травм.

Экспертиза объема и качества лечения.

3.Организационная работа

Анализ травм-ма и разработка мероприятий по его профилактике в районе обслуживания.

Руков-во и контроль за работой территориальных л.у. оказывающих медпомощь

4.Экспертная работа.

5.Санитарно-просветительная работа.

У входа в поликлинику размещают световое табло «Травматологиче­ский пункт. Работает круглосуточно».

Средние сроки нетрудоспособно­сти при основных повреждениях, составляют (в днях): при ушибах и растяжениях — 7,6; при ранах мягких тканей после наложения швов — 10,9; при повреждениях связок области голеностопного сустава — 8,6; при повреждениях сухо­жилий разгибателей — 26,5; при вывихах — 20; при привычном вывихе плеча — 11,4; при ожогах — 11,5; при инородных телах — 7,7. Одна из повседневных экспертных задач травматологического пунк­та — определение тяжести производственной травмы, которое произ­водится в соответствии со «Схемой определения тяжести несчастных случаев на производстве», утвержденной приказом Минздрава РФ № 322 от 17.08.99 г. В основе профилактики травматизма лежит изучение причин, обстоятельств и условий возникновения травм путем расследования каждого несчастного случая на месте происшествия. В соответствии с «Положением о рассмотрении и учете несчастных случаев на производстве» (1995) результаты расследования несчастного случая с потерей трудоспособности не менее 1 дня оформляются «Актом о несчастном случае на производстве» (ф. Н-1). Расследование причин групповых, смертельных или тяжелых производственных травм проводится в особом порядке государственным инспектором с участием представителя профсоюза в течение 15 дней с момента травмы и оформляется актом специального расследования. Заключение о тяжести полученных травм дают врачи лечебного учреждения, в котором лечится пострадавший, в соответствии с официально утвержденной «Схемой определения тяжести производственных травм».

Основные мероприятия по профилактике травматизма:тщательный учет всех случаев производственных и непроизводственных травм;анализ обстоятельств травм;информация всех заинтересованных учреждений (ГИБДД, территориальных отделений милиции);разработка медицинских санитарно-гигиенических мероприятий по

снижению травматизма;постоянный контакт со службой техники безопасности предприятий,

участие в составлении комплексных планов мероприятий по борьбе с травма­тизмом, контроль за их выполнением;обучение рабочих само- и взаимопомощи при травмахпредставление материалов о состоянии травматизма в административные органы данной территории;контроль за выполнением мероприятий по снижению всех видов травматизма.В этой работе принимает участие медицинский персонал здравпунктов, медико-санитарных частей (МСЧ), ведомственных поликлиник.Врачи травматологи-ортопеды должны проводить санитарно- просветительную работу по профилактике различных видов травматизма и правилам оказания первой помощи при повреждениях опорно-двигательного аппарата в объеме не менее 4 ч рабочего времени ежемесячно на каждую должность. Для этого исполь­зуются все средства массовой пропаганды: санитарные листки, газеты, бюллетени и т. п.