Билет 1.

Переломы ладъевидной кости кисти Механизм. Перелом происходит при падении на вытянутую кисть, находящуюся в положении тыльного разгибания. В редких случаях, например, при падении с перекладины может возникать перелом обеих ладьевидных костей. При такой травме одновременно с переломом ладьевидной кости может на­ступить вывих полулунной кости (переломо-вывих де Кервена).

Классификация. Различают переломы тела ладьевидной кости (внутрисуставные) и перелом бугорка (внесуставной). Линия пере­лома может проходить в проксимальной, средней или дистальной частях кости.

Симптомы. Припухлость и болезненность при пальпации в об­ласти «анатомической табакерки». В этом месте появляется боль при нагрузке по оси I и II пальцев, при ротации предплечья (супи­нация и пронация), отведении кисти в лучевую сторону или боль­шого пальца, а также при тыльном или ладонном сгибании кисти. Обычно устанавливают ограничение подвижности и в лучезапястном суставе. При рентгенологическом исследовании на прямой и профиль­ной рентгенограммах не всегда удается найти линию перелома. Делают дополнительную рентгенограмму — кисть устанавливают в положение пронации на 20°. Однако и при дополнительной рентгенографии часто не удается установить диагноз перелома, т. к. линия перелома может и не прослеживаться. При обоснованном подозрении на перелом осуществляют необходимую иммобилизацию на 2 недели после чего повторяют рентгенографию. К этому, времени развивается резорбция костной ткани на месте перелома и на рентге­нограмме он становится хорошо различим.

Лечение. Переломы ладьевидной кости обычно срастаются в течение 4—6 мес. Часто раз­виваются ложные суставы из-за повреж­дения питающих сосудов. в мо­мент перелома, внутрисуставного его ха­рактера или несовершенства гипсовой иммобилизации. В этих случаях часто, кро­ме ложного сустава, образуется одна или несколько кист в теле кости. Переломы бугорка ладьевидной кости срастаются хо­рошо и тогда иммобилизацию проводят не более 3—4 нед.

При переломах без смещения отломков применяют иммобилизацию гипсовой цирку­лярной повязкой от головок пястных кос­тей и до верхней трети предплечья. I палец фиксируют повязкой до середины концевой фаланги Кисть устанавливают в положение небольшой тыльной флексии и лучевого отведения. Через 2—3 мес. снимают иммо­билизацию и делают рентгенограмму. Если перелом еще не сросся, накладывают по­вязку вновь на 1—2 мес.

Наличие отчетливо определяемого перелома, смещения отлом­ков является показанием для оперативного вмешательства. Методы оперативного лечения включают остеосинтез винтом, спицами, аппаратами внешней фиксации, костно-пластические. Опе­рация остеосинтеза винтом обеспечивает сдавление отломков их раневыми поверхностями и надежную фиксацию, что приводит к сращению перелома в сроки до 2-х мес. и быстрому восстановлению функции лучезапястного сустава. При всех методах лечения после иммобилизации гипсовой повязкой больному рекомендуют движения в суставах пальцев кисти Остеосинтез отломков ладьевидной кости винтом. Ложные суставы ладьевидной кости развиваются при несвое­временной диагностике, а также при неправильном лечении. Хи­рургическая тактика может быть различной. Если размер фраг­мента ладьевидной кости небольшой и фиксировать его нельзя, фрагмент удаляют. Целесообразно впоследствии провести резекцию шило­видного отростка лучевой кости, благодаря чему устраняется давление на ладьевидную кость и исчезают боли. В тех случаях, когда хирург владеет навыками в хирургии кисти выполняют несвободную костную пластику на мягкотканной питающей ножке. В качестве, пластического материала используют фрагмент лучевой кости (бугорок Листера), который аккуратно, не нарушая его связей с мягкими тканями выделяют, формируют мягкотканную ножку и, развернув костный фрагмент на 180º, плотно внедряют его в межотломковую зону. Кровоснабжаемый костный фрагмент в короткие сроки консолидируется с отломками ладьевидной кости. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 1,5-2 мес., после чего назначают комплекс восстановительных мероприятий.

Выраженный болевой синдром, грубая деформация ладьевидной кости, нарушение функции лучезапястного сустава являются показаниями к выполнению артродезирования костей запястья. При развитии асептического аваскулярного некроза выполняют эндопротезирование ладьевидной кости. Эндопротез готовят из синтетических материалов по форме, повторяющей ладь­евидную кость.

Гигантоклеточная (бурая) опухоль Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома, бурая опу­холь) является истинной бластомой, способна перерождаться в злокачественную опухоль и давать метастазы.Опухоль развивается из костеобразовательной мезенхимы и основными структурными элементами ее являются атипичные остеобласты и остеокласты. Остеокласты образуют гигантские многоядерные клетки. Из-за гистологической структуры гигантоклеточную опухоль называют остеобластокластомой. Опухоль имеет эмбриональный тип кровообращения. В ней наблюдается незамкнутая сеть капилляров, и эритроциты медленно передви­гаются по межклеточным пространствам. Длительное пребыва­ние эритроцитов в межклеточных про­странствах приводит к их гибели и об­разованию гемосидерина, что придает ей бурую окраску.Заболевают лица преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Локализация опухоли - эпиметафизарные отделы, чаще бед­ренной, большеберцовой и лучевой кос­тей. Как правило, страдает одна кость. Исключение составляет одновременное поражение бедренной и большеберцовой костей, головки бедренной и подвздошной костей, когда опухоль прорас­тает связки и переходит по ним из од­ной кости в другую.Клиника. Больных беспокоит ною­щая боль в области опухоли. Поражен­ный отдел сегмента конечности увеличен в объеме. Кожа над опухолью с выраженным сосудистым рисунком. Можно пропальпировать плотное, умеренно болезненное образование и ощутить «пергаментный хруст». Нередко возникает нарушение функции сустава, вблизи которого локализуется опухоль. Иногда в зоне деструкции кости возникают патологические переломы.Выделяют следующие формы остеобластокластом: доброкачественная форма со спокойным течением (рентгенологически – ячеистая форма), с агрессивным течением (рентгенологически – литическая форма); рецидивная форма; злокачественная форма (первично-злокачественная и вторично-злокачественная).При ячеистой форме остеобластокластомы опухоль поражает эпиметафизарный отдел кости, разрушает ростковую зону, имеет мелкоячеистую структуру и истонченный кортикальный слой Литическая форма опухоли также поражает метаэпифизарный отдел, но не имеет четких границ и мелкоячеистой структуры - костный рисунок опухоли размыт.В результате нерадикального лечения могут возникнуть рецидивы, а нередко - малигнизация опу­холи с последующим метастазированием. К этому особенно склонны литические формы гигантоклеточной опухоли. Клини­ческими признаками малигнизации остеобластокластомы являются резкое усиление боли и быстрый рост опухоли. Иммобилизация конечности не уменьшает болевого синдрома. Рентгенологически выявляются “прорыв” костной “скорлупы” и распространение опу­холи в мягкие ткани. Наиболее важными гистологическими призна­ками являются полиморфизм стромы опухоли и наличие митозов.Лечение. Радикальное оперативное удаление опухоли. При ограниченных поражениях - краевая резекция, при распростра­ненном поражении суставного конца его полностью удаляют Образовавшиеся дефекты костной ткани замещают ауто- и аллотрансплантатами. После резекции суставного конца выполняют эндопротезирование, в случае малигнизации опухоли - ампутацию.

Основные методы лечения пострадавших с переломами костей Принципы лечения переломов сводятся к следующим мероприятиям: обезболивание, хирургическая обработка раны, репозиция отломков и их обездвиживание (лечебные шины, гипсовая повязка, скелетное вытяжение, внутренний или внешний чрескостный остеосинтез и др.). В течение всего периода назначают восстановительное лечение.При наличии кровопотери, шока перед тем, как приступить к активному лечению перелома, осуществляют мероприятия по выведению пострадавшего из шока, останавливают кровотечение, восполняют кровопотерю. Оперативные вмешательства выполняют только по жизненным показаниям. Только после нормализации общего состояния пострадавшего приступают к репозиции отломков или другим хирургическим вмешательствам по поводу перелома. Иммобилизация - создание неподвижности поврежденной части тела

Иммобилизация применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых воспалительных процессов конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах. Бывает двух типов Транспортная и лечебная Транспортные шины: шина Дитерихса, лестничные шины (шина Крамора) Методы лечения 1) консервативн (фиксационный- применение гипса и п.р. создают покой конечности применяют при переел без смещения после одномомент ручной репозиции отломков бывают в виде шин и циркул повязок. Экстензионный – метод костного вытяжения используют спицу кешнера и груз) , с помощью аппарата иллизарова- Внеочаговый компрессионно-дистракционный Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами. наложением гипсовой повязки, редрессация и наложение этапных гипсовых повязок, методы вытяжения, аппаратотерапия (ортопедические аппараты для больных со сколиозом, ортопедическая обувь), физические методы лечения(гимнастика, массаж, лучевая терапия, санаторно-курортное лечение) 2) Оперативный идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. остеосинтез, остеотамия, трансплантация кости, эндопротезирование Остеосинтез-хирургическое соединение костных отломков различными способами Остеотомия - оперативное рассечение кости производят при различных искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний (врожденный вывих бедра) Трансплантация кости пересадка различных костных тканей применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей) Эндопротезирование показаниями к аллопластике являются двусторонний анкилоз и тяжелые формы деформирующего коксартроза тазобедренных суставов, артрозоартириты, развивающиеся у больных в возрасте 30-40 лет после перенесенного в детстве двустороннего вывиха бедер, дефекты суставных поверхностей при опухолях суставных концов костей, последствия травмы и др