155

Глава XIII. Основны военно-врачебной экспертизы на военно-морском флоте

1. Общие положения

Главным руководящим документом, определяющим цель, задачи и содержание военно-врачебной экспертизы в Российской Федерации, является "Положение о военно-врачебной экспертизе". Оно утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123. (Далее — Положение).

В соответствии с пунктом 5 Положения порядок его применения в Вооруженных Силах РФ, других войсках, воинских формированиях, а также порядок оформления, рассмотрения и утверждения заключений военно-врачебных комиссий определяются соответствующими федеральными органами исполнительной власти.

Применительно к Вооруженным Силам РФ Приказом Министра Обороны РФ от 22.09.95 № 315, _____________ введена в действие "Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации". (Далее — Инструкция). Инструкция определяет:

• порядок организации военно-врачебной экспертизы (далее — ВВЭ);

• порядок организации медицинского освидетельствования (далее — освидетельствование) в Вооруженных Силах РФ (далее ВС РФ) при первоначальной постановке на воинский учет, при призыве на военную службу, поступлении на военную службу по контракту;

• порядок определения причинной связи полученных гражданами увечий (ранений, травм, контузий) (далее — увечья), заболеваний с прохождением ими военной службы, военных сборов (далее — причинная связь увечий, заболеваний).

Согласно Инструкции целью ВВЭ является осуществление комплектования и медицинского обеспечения ВС РФ, медико-социальной помощи гражданам, проходящим (проходившим) военную службу (военные сборы).

Для осуществления этой цели ВВЭ решает следующие задачи:

• определение категории годности граждан к военной службе по состоянию здоровья;

• определение степени тяжести и причинной связи увечий и заболеваний;

• определение видов, объемов и сроков осуществления медико-социальной помощи военнослужащим и их нуждаемости в реабилитации;

• освидетельствование при обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы, получивших увечье.

Термин "медицинское освидетельствование" означает изучение и оценку состояния здоровья и физического развития граждан на момент освидетельствования в целях определения их годности к военной службе, обучению (службе) по отдельным военно-учетным специальностям, а также решение других, предусмотренных Положением вопросов с вынесением письменного заключения.

Для решения перечисленных выше задач в ВС РФ созданы органы ВВЭ — штатные и нештатные (постоянно и временно действующие) военно-врачебные комиссии (далее — ВВК) и врачебно-летные комиссии (далее — ВЛК). В отдельных случаях ВВК могут создаваться в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, в которых по согласованию с соответствующими территориальными органами управления здравоохранением проходят обследование и лечение военнослужащие. Перечень штатных и нештатных постоянно действующих ВВК и ВЛК приведен в ст.ст. 3, 4 Инструкции.

К штатным ВВК относятся: Центральная ВВК Министерства Обороны РФ, Центральные ВВК видов ВС РФ (в том числе 4 Центральная ВВК Военно-Морского флота), а также военно-врачебные комиссии военных округов, флотов, флотилий. В Военно-Морском флоте штатные ВВК имеются на Балтийском, Северном, Тихоокеанском и Черноморском флотах, Каспийской и Камчатской флотилиях. Все шатанные ВВК содержатся по соответствующему штампу, имеют свою гербовую печать и угловой штамп. Они комплектуются квалифицированными врачами, имеющими служебный опыт и клиническую подготовку по одной из врачебных специальностей (терапия, хирургия, неврология, отоларингология, офтальмология, психиатрия).

Нештатные ВВК (ВЛК) делятся на постоянно действующие и временно действующие.

Постоянно действующие ВВК (ВЛК) создаются в военно-медицинских учреждениях, гарнизонах, воинских частях, военно-учебных заведениях, предприятиях и организациях Министерства Обороны, военных комиссариатах и некоторых гражданских лечебно-профилактических учреждениях. Они не являются самостоятельными медицинскими учреждениями, не имеют утвержденного штатного расписания. Эти комиссии назначаются ежегодно приказами соответствующих должностных лиц. Все врачебно-экспертные документы данных комиссий скрепляются гербовой печатью той воинской части или учреждения, при которых они созданы.

Применительно к медицинской службе ВМФ нештатные постоянно действующие ВВК создаются в военно-морских госпиталях, поликлиниках, военно-морских лазаретах, на госпитальных судах, в военно-морских училищах, учебных отрядах. При специальных поликлиниках объединений атомных подводных лодок создаются ВВК для освидетельствования личного состава этих объединений.

Временно действующие ВВК (ВЛК) назначаются на кратковременный период времени для решения конкретных вопросов медицинского освидетельствования, как например, при окончательном осмотре поступающих в военно-учебные заведения, для медицинского освидетельствования молодого поколения при распределении его по воинским частям, при назначении военнослужащих на должности и по определенным военно-учетным специальностям, а также в других необходимых случаях.

Для распределения поступающего на флот молодого поколения по учебным подразделениям, кораблям и береговым частям на флотах и флотилиях создаются приемно-технические комиссии (ПТК). В их состав, наряду с другими подразделениями, входит военно-врачебная подкомиссия (ВВПК). Ее задачей является определение категории годности вновь призванных военнослужащих к службе в различных родах сил ВМФ (надводные корабли, подводные лодки, морская пехота и др.), к работе с радиоактивными веществами (РВ), источниками ионизирующего излучения (ИИИ), компонентами ракетного топлива (КРТ), источниками электромагнитного поля (ЭМП), а также для выявления лиц, не годных к военной службе.

Кандидаты в специалисты слухового или зрительного профиля, а также водолазы освидетельствуются с целью определения годности к работе по данной специальности.

ВВПК ПТК назначается по представлению начальника медицинской службы (управления) флота приказом командующего флотом (флотилией) на срок, необходимый для освидетельствования прибывающего на флот молодого поколения. Формирование состава подкомиссии, организация ее работы возлагаются на начальника медицинской службы флота (флотилии). Состав врачей–специалистов определяют главные медицинские специалисты.

В состав ВВПК назначаются председатель, заместитель председателя, секретарь и члены (хирург, терапевт, невропатолог, отоларинголог, офтальмолог, стоматолог, психиатр, дерматолог). При необходимости привлекаются врачи других специальностей. Председателем подкомиссии назначается представитель штатной ВВК, как правило, заместитель начальника ВВК флота (флотилии). В состав ВВПК назначаются средний медицинский и другой персонал: рентгентехники, лаборанты, фельдшеры, санинструкторы, баталеры, писарь и др.

Численность состава ВВПК ПТК определяется в зависимости от предполагаемого количества поступающего пополнения и, тем самым, организации работы в одну или две смены. О результатах медицинского освидетельствования председатель ВВПК докладывает начальнику штатной ВВК флота (флотилии).

2. . Военно-врачебная экспертиза и освидетельствование военнослужащих плавсостава Военно-Морского флота

Перечень категорий военнослужащих плавсостава ВМФ и сроки их освидетельствования приведены в ст. 179 Инструкции. Согласно ей освидетельствование проводится один раз в 12 месяцев:

• личного состава подводных лодок (ПЛ) для определения годности к военной службе на ПЛ, а личного состава атомных подводных лодок (АПЛ), кроме того, для определения годности к службе с РВ и ИИИ;

• личного состава надводных кораблей с атомными энергетическими установками, источниками ЭМП, лазерного излучения, непосредственно занятого обслуживанием этих установок и источников, для определения годности к службе с РВ, ИИИ, источниками ЭМП, лазерного излучения;

• водолазов, водолазов глубоководников, акванавтов, водолазных специалистов и других специалистов, работающих в условиях повышенного давления газовой среды, для определения годности к работе в условиях повышенного давления газовой среды;

• специалистов технических средств управления кораблем, зрительной связи и наблюдения, оптических средств измерения, средств управления ракетным и противолодочным оружием, радиотехнических средств наблюдения, управления средствами радиосвязи для определения годности к службе по военно-учетной специальности.

Медицинское освидетельствование личного состава АПЛ осуществляется ВВК, которая создается при специальной поликлинике (медицинской группе) объединения подводных лодок. В работе комиссии в качестве врача-хирурга принимает участие врач АПЛ, личный состав которой проходит освидетельствование.

На объединениях и соединениях АПЛ ежегодно составляется план–график освидетельствования экипажей. Командование подводной лодки заблаговременно представляет в ВВК список личного состава с указанием цели освидетельствования, срока службы и данных индивидуального дозиметрического контроля. Врач АПЛ в медицинских книжках личного состава оформляет эпикризы за период, прошедший после предыдущего освидетельствования, в которых указывает результаты медицинского наблюдения. Перед началом освидетельствования начальник медицинской службы АПЛ знакомит членов ВВК с результатами медицинского наблюдения за состоянием здоровья экипажа. Всему личному составу перед освидетельствованием проводятся антропометрия, флюорография органов грудной полости, клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, общий анализ мочи.

Офицерскому составу и мичманам в возрасте старше 35 лет, а также совершившим более 10 автономных походов или прослужившим на АПЛ более 10 лет, лабораторные и инструментальные исследования проводятся в расширенном объеме в соответствии с "Методическими указаниями по диспансеризации офицерского состава ВМФ".

По окончании обследования военнослужащим, у которых не выявлено отклонений в состоянии здоровья, препятствующих службе на АПЛ, ВВК выносит заключение только о годности к службе на АПЛ и по отдельным военно-учетным специальностям. В случаях выявления заболеваний, препятствующих службе на АПЛ и по отдельной военно-учетной специальности, военнослужащий направляется на стационарное обследование с последующим медицинским освидетельствованием госпитальной ВВК.

О результатах освидетельствования личного состава начальник медицинской службы докладывает командиру АПЛ и флагманскому врачу с представлением плана лечебно-профилактических мероприятий по итогам освидетельствования.

Особое внимание уделяется медицинскому обследованию и освидетельствованию командования объединений и соединений кораблей, командиров подводных лодок и надводных кораблей 1 и 2 ранга. Их служебная деятельность сопровождается воздействием значительных психоэмоциональных нагрузок, связанных с решением поставленных задач в длительных походах и нахождении в местах базирования. Им проводится ежегодное обследование в стационарных условиях сроком 3–5 дней с участием ведущих и главных медицинских специалистов, которое завершается освидетельствованием госпитальной ВВК.

При назначении офицеров на должности командиров соединений кораблей, командиров подводных лодок и командиров надводных кораблей 1 и 2 ранга, им проводится освидетельствование в гарнизонных или госпитальных ВВК для определения годности к службе в предназначенном роде сил ВМФ.

Внеочередное освидетельствование проводится по медицинским показаниям или по решению командования.

Военнослужащим, признанным не годными к службе на подводных лодках, ВВК определяет годность к службе на надводных кораблях, а признанным не годными к службе в плавсоставе ВМФ, обязательно определяется категория годности к военной службе.

Следует иметь в виду, что лица, признанные годными к службе в плавсоставе, годны к плаванию в любых широтах Мирового океана.

Личный состав подводных лодок, а также гидроакустики и радиотелеграфисты надводных кораблей перед длительным (свыше 2 месяцев) плаванием в мирное время подлежат освидетельствованию, если после предыдущего освидетельствования прошло более 6 месяцев.

Корабельному врачу важно знать, что лица, командированные на надводные корабли и подводные лодки, уходящие в плавание, подлежат освидетельствованию ВВК для определения годности к службе на них. В отдельных случаях командированным лицам, у которых имеются заболевания, препятствующие службе на НК и ПЛ, ВВК может вынести заключение в формулировке: "Противопоказаний к выходу в море на надводном корабле (подводной лодке) на срок не более 3 месяцев не имеется".

Заключение ВВК оформляется справкой (приложением №2 к Инструкции).

Освидетельствование военнослужащих ВМФ проводится и в других случаях:

• при возникновении заболеваний, препятствующих продолжению военной службы;

• перед поступлением в военно-учебные заведения;

• для оформления допуска к работе в изолирующих противогазах;

• военнослужащим, проходящим военную службу по призыву в береговых частях, имеющим рост 190 см и выше для предоставления им дополнительного питания в пределах половины предусмотренных для них норм продовольственного пайка.

Офицерский состав, мичманы, прапорщики, старшина и матросы, проходящие военную службу по контракту, могут освидетельствоваться для определения:

• годности к прохождению военной службы (для членов их семей — к проживанию) в местностях с неблагоприятными климатическими и экологическими условиями;

• годности к управлению транспортными средствами;

• нуждаемости в первоочередном получении жилой площади;

• их нуждаемости и членов их семей в переводе для продолжения лечения из одного медицинского учреждения в другое;

• необходимости лечения члена семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту;

• необходимости стационарного лечения офицера, уволенного с военной службы, общая продолжительность военной службы которого составляет 20 лет и более;

• необходимости сопровождения (с указанием количества сопровождающих лиц) военнослужащего, следующего на лечение в лечебное или санаторно-курортное учреждение, в отпуск по болезни или к избранному месту жительства при увольнении с военной службы;

• необходимости сопровождения (с указанием количества сопровождающих лиц) членов семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, следующих на лечение в лечебное или санаторно-курортное учреждение;

• необходимости проезда освидетельствованного и сопровождающих его лиц воздушным, железнодорожным или водным транспортом;

• необходимости проезда больного, требующего изоляции, и сопровождающих его лиц в отдельном купе или каюте;

• нуждаемости в переводе из госпиталя в санаторий для продолжения лечения;

• тяжести увечья для получения страхового обеспечения.

Кроме того, освидетельствование проводится только у членов семей военнослужащих для определения:

• транспортабельности (не транспортабельности) к месту прохождения службы военнослужащим;

• нуждаемости в длительном лечении и медицинском наблюдении в специализированном медицинском учреждении.

3. Медицинское освидетельствование военнослужащих при хирургических болезнях и травмах

Медицинское освидетельствование при заболеваниях и травмах проводится на завершающем этапе лечения освидетельствуемого, когда определился врачебно-экспертный исход увечья или заболевания.

Под определившимся врачебно-экспертным исходом понимается такое состояние здоровья, когда результаты обследования и лечения дают основание военно-врачебной комиссии вынести заключение о категории годности к военной службе и когда дальнейшее лечение не приведет к изменению этой категории годности.

Медицинское освидетельствование при заболеваниях и травмах проводится в соответствии с требованиями Расписания болезней и таблиц дополнительных требований (далее — Расписание и ТДТ), изложенных в приложении к "Положению о военно-врачебной экспертизе".

Клинико-статистическая группа и наименование болезней в Расписании в точности соответствуют их расположению в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ­–10). Они идентичны данным, принятым военно-медицинской службой отчетов, согласно номенклатуре болезней, утвержденной ГВМУ МО РФ в 1999 г.

Такое построение Расписания соответствует требованиям Всемирной организации здравоохранения по учету болезней и физических недостатков населения.

Структура Расписания построена также в соответствии с принципом группировки заболеваний (патологических состояний) по отдельным органам и системам, с учетом традиционного для ВВЭ их разделения в зависимости от профиля медицинской специальности.

Следует иметь в виду, что клинико-экспертное заключение ВВК о состоянии здоровья военнослужащего включает в себя три важных аспекта:

• медицинский — формирование клинико-экспертного диагноза с определением функционального состояния органа или системы;

• юридический — определение годности к военной службе;

• социальный — определение причинной связи увечий и заболеваний, а также осуществление медико-социальной помощи военнослужащим и их реабилитации.

В руководящих документах по ВВЭ часто встречаются упомянутые выше термины: увечье, ранение, травма, контузия. Эти понятия по данным медицинской литературы определяются следующим образом:

• увечье — повреждение тканей, органов и систем при внешнем воздействии, сопровождающееся кратковременной, частичной или полной утратой способности к несению военной службы (трудоспособности);

• ранение — повреждение тканей или органов с нарушением их целостности и образованием раны в результате внешнего механического воздействия (операционная рана к понятию "ранение" не относится);

• травма — нарушение анатомической целостности тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды (механических, термических, химических, лучевых и др.);

• контузия — повреждение организма, возникшее в результате механического воздействия на всю поверхность тела или большую его часть тупого предмета, резкого перепада давления окружающей среды или вибрации, сопровождающееся потерей сознания, нарушением сердечной деятельности и дыхания.

В Расписании указаны следующие категории годности к военной службе:

"А" — годен к военной службе.

Этой категории соответствуют граждане, у которых заболевания отсутствуют или имеются отдельные хронические заболевания или физические недостатки при отсутствии их обострений в течение нескольких лет, без нарушения или с незначительным нарушением функции органов и систем и способные исполнять обязанности военной службы без ущерба для здоровья. Заключение о категории годности (или негодности) к военной службе в отдельных видах или родах войск (силах флота) и по некоторым военно-учетным специальностям выносится в соответствии с Расписанием и ТДТ.

"Б" — годен к военной службе с незначительными ограничениями.

Этой категории соответствуют граждане, у которых имеются хронические заболевания или физические недостатки с редкими (не более 1 раза в год) обострениями или незначительными нарушениями функций органов и систем, не ограничивающими способность исполнять обязанности военной службы, но не годные к военной службе в соответствии с Расписанием и ТДТ в воздушно-десантных войсках, морской пехоте, плавсоставе, спецсооружениях и по отдельным военно-учетным специальностям, если иное не оговорено Расписанием и ТДТ.

"В" — ограниченно годен к военной службе.

Этой категории соответствуют граждане, имеющие устойчивые нарушения жизнедеятельности вследствие болезни или увечья и ограничивающие способность исполнять обязанности военной службы без ущерба для здоровья. При этом в отдельных случаях при сохранной фактической способности исполнять обязанности военной службы в отношении военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, ВВК может быть вынесено заключение о годности к военной службе с незначительными ограничениями, если Расписанием предусмотрена индивидуальная оценка категории годности.

"Г" — временно не годен к военной службе.

Этой категории соответствуют граждане, которые утратили способность исполнять обязанности военной службы в течение ограниченного промежутка времени вследствие заболевания или увечья с нарушением функций органов или систем обратимого характера. При освидетельствовании ВВК выносит заключение о нуждаемости в отпуске по болезни или освобождения от исполнения обязанностей военной службы.

"Д" — не годен к военной службе.

Этой категории соответствуют граждане, у которых нарушения жизнедеятельности вследствие болезни или увечья привели к стойкой утрате способности исполнять обязанности военной службы.

Таки образом, понятие "годен к военной службе" не является синонимом полного здоровья и наличие некоторых заболеваний и физических недостатков не является препятствием для прохождения военной службы.

Следует особо подчеркнуть, что категория годности освидетельствуемого к военной службе находится в прямой зависимости не столько от нозологической формы заболевания, сколько от функциональной способности организма адаптироваться к конкретным условиям военной службы. Поэтому экспертный подход должен быть дифференцированным, с учетом военно-учетной специальности и степени нарушения функций. Другими словами — метод индивидуальной оценки категории годности к военной службе является определяющим.

Большое значение при этом имеет клинический прогноз, основанный на анализе результатов лечения, характере течения заболевания и его осложнений, а также степени обратимости морфологических изменений и функциональных нарушений.

Следовательно, годность к военной службе определяется по последствиям перенесенных заболеваний и травм в зависимости от нарушения функций органов и систем на момент освидетельствования и при определившемся врачебно-экспертном исходе.

Перечень последствий перенесенных заболеваний и травм излагается в пояснениях к применению каждой статьи Расписания.

В практике ВВЭ выделяют три степени выраженности функциональных нарушений:

• незначительные нарушения функций — это состояние повышенного напряжения адаптационных механизмов при уровне нагрузок, превышающих обычные для конкретного человека. При этом способность исполнять обязанности военной службы, как правило, сохранена или незначительно ограничена, но военнослужащий не может проходить военную службу в отдельных видах и родах войск и по некоторым военно-учетным специальностям (ВДВ, плавсостав, морская пехота и др.).

• умеренные нарушения функций — это состояние срыва адаптационных механизмов, проявляющиеся при повседневных (обычных) для конкретного человека нагрузках. Способность исполнять обязанности военной службы при этом ограничена.

• значительные нарушения функций — это состояние полного срыва адаптационных механизмов, выявляемое в покое. Способность исполнять обязанности военной службы стойко утрачивается.

Таким образом, степень нарушения функций организма с точки зрения ВВЭ оценивается прежде всего с позиции их влияния на способность освидетельствуемого исполнять обязанности военной службы. При этом кроме перечисленных медицинских критериев, следует учитывать и социальные критерии, т.е. факторы, связанные с профессиональной деятельностью военнослужащего. К ним относятся: степень физического и нервно-психического напряжения, наличие нагрузки на отдельные органы и системы, влияние неблагоприятных условий службы и профессиональных вредностей. Учитывается также уровень образования, возраст, опыт службы, мнение командования и врача воинской части о фактической способности освидетельствуемого исполнять обязанности военной службы, а также направленность самого военнослужащего на продолжение военной службы. Поэтому на военнослужащих, направленных на освидетельствование и проходящих военную службу по контракту, обязательно представляется служебная и медицинская характеристика.

В служебной характеристике должны быть отражены сведения о влиянии состояния здоровья на исполнение обязанностей военной службы по занимаемой должности, мнения о целесообразности сохранения военнослужащего на военной службе. Служебную характеристику подписывает командир воинской части.

В медицинской характеристике должны быть указаны сведения о результатах диспансерного наблюдения, об обращаемости за медицинской помощью и трудоспособности за последние 2 года. Эти сведения должны быть подтверждены данными медицинской книжки и другими документами.