реактивный артрит

Реактивный артрит (РеА) — воспалительное поражение суставов, развивающееся после некоторых инфекций (мочеполовой, кишечной, носоглоточной).

Симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Рейтера.

МКБ-10 ● M02 Реактивные артропатии.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Основной диагноз	Триггерная инфекция	Тип течения	Форма поражения суставов	Поражение околосуставных тканей	Внесуставные проявления
Реактивный артрит	Мочеполовая Хламидиозная инфекция	Острое течение	Олигоартрит (правый голеностопный, левый коленный суставы)	Ахиллобурсит слева	Конъюнктивит

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ После бактериальной дизентерии РеА развивается в 2,5% случаев, после мочеполовых инфекций — в 0,8%. Преобладающий возраст — 20–40 лет. Преобладающий пол — мужской (урогенитальный РеА у мужчин возникает в 20 раз чаще, чем у женщин, а энтероколитический РеА — в 10 раз чаще).

ПРОФИЛАКТИКА Профилактические мероприятия в отношении триггерных инфекций также предохраняют и от развития РеА. Не следует пить некипячёную воду ввиду возможной контаминации возбудителями кишечных инфекций (видами Shigella,Campylobacter, Yersinia). Необходимо соблюдать правила приготовления и сроки хранения мясной и молочной пищи с целью профилактики сальмонеллёзной инфекции. Лицам, позитивным по Аг HLA-B27, рекомендуют профилактический приём антибиотиков во время путешествий (норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сут)B. Необходимо избегать случайных половых контактов либо использовать презервативы для профилактики хламидиозаD.

КЛАССИФИКАЦИЯ Различают урогенитальный, энтероколитический РеА и РеА после носоглоточной инфекции. По течению различают острый (менее 6 мес), затяжной (от 6 до 12 мес) и хронический (более 12 мес) РеА.

ДИАГНОСТИКА ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ У всех лиц (особенно молодого возраста) с мочеполовой или кишечной инфекцией в анамнезе, предшествовавшей развитию артрита в период до 6–8 нед, следует проводить поиск триггерных возбудителей. Проводят исследование на хламидии и/или уреаплазмы в мазках из мочеиспускательного канала либо бактериологическое исследование кала. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Поражение суставов: ■ Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перенесённой острой кишечной или мочеполовой инфекции. ■ Возможно вовлечение любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспалённых суставов редко превышает шесть. ■ Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит). Поражение энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов и находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок). ■ Наиболее частая локализация энтезитов — пяточная область. ■ Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит). Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта). ■ Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним. ■ Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита. Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз с преобладающей локализацией на подошвенной части стоп и ладонях (отдельные очаги могут возникать на любой части тела). Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии. Системные проявления: ■ Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения АВ-проводимости, гломерулонефрит. ■ В редких случаях возможен серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит). ■ Лимфаденопатия, особенно паховая (при мочеполовой триггерной инфекции).

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательное: ■ Общий анализ крови: характерны лейкоцитоз, повышение СОЭ, нормохромная анемия. ■ Общий анализ мочи: часто обнаруживают протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию (при отрицательных результатах бактериологического исследования мочиD). ■ Диагностика хламидиозной инфекции: «золотой стандарт» — культуральный метод — малоприменим в рутинной практике. Используют исследование АТ к хламидиям либо поиск Аг (фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов), т.е. полимеразную цепную реакцию (ПЦР), а лучше и то и другое, так как каждый из этих методов имеет высокий процент ложноположительных результатов. Материал для исследования — соскобы из мочеиспускательного канала и канала шейки матки. ■ Исследование на АТ к ВИЧ — всем больным для исключения одновременного с другими заболеваниями, передающимися половым путём, заражения ВИЧ-инфекцией. ■ Исследование на гонококки для исключения гонореи в составе микст-инфекции. ■ Бактериологическое исследование фекалий: выявление Salmonella, Shigella. ■ Антиядерные АТ, ревматоидный фактор: отсутствуют. Дополнительное — исследование синовиальной жидкости. При РеА наблюдают признаки воспалительного процесса: низкую вязкость синовиальной жидкости, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5000–10 000/мкл) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов. В отличие от септического артрита, снижение концентрации глюкозы нехарактерно.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательные — рентгенологические исследования. Изменения на рентгенограммах обнаруживают только при хроническом течении заболевания. Признаки сакроилеита, обычно одностороннего, наблюдают чаще у носителей Аг HLA-B27. Паравертебральные грубые оссификаты нехарактерны. Дополнительные — ЭхоКГ: выявление поражения аортальных клапанов при аортите (наблюдают редко).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Разработан проект российских критериевD, основанных на следующих положениях. * Наиболее доказательны положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза — прямая иммунофлюоресценция, ПЦР, определение АТ в сыворотке крови; для энтеробактерий — определение АТ в сыворотке крови). ■ РеА относят к группе спондилоартритов (серонегативных спондилоартритов). ■ Для диагностики РеА решающее значение имеет временнaя связь с острой кишечной или мочеполовой инфекцией, вызываемой определёнными микроорганизмами. ■ Диагноз РеА необходимо подтвердить лабораторными данными о перенесённой триггерной инфекции. «Большие» критерии: 1. Артрит (необходимо наличие двух из трёх характеристик): ✧асимметричный; ✧поражение ограниченного числа суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей; ✧поражение суставов нижних конечностей. 2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений): ✧уретрит/цервицит, предшествующий артриту в период до 8 нед; ✧энтерит, предшествующий артриту в период до 6 нед. «Малый» критерий — лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni,Shigella flexneri)*. Диагноз определённого РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и малого критерия. Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ■ Септический артрит протекает в форме моноартрита. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий лейкоцитоз (20 000–100 000/мкл), низкую концентрацию глюкозы; результаты бактериального посева положительны. ■ Ревматоидный артрит, дебютирующий у молодых людей олигоартритом, часто вызывает диагностические сложности в случае несимметричности поражений и серонегативности. Необходим тщательный поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике. ■ Для анкилозирующего спондилита характерны ранние и выраженные боли и ограничение подвижности в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах. ■ При псориатическом артрите, развившемся до появления кожных симптомов, для исключения РеА большое значение имеет поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике. ■ Для болезни Лайма характерны анамнестические данные, указывающие на укус клеща; в сыворотке крови обнаруживают антиборрелиозные АТ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ■ Ревматолог: подозрение на РеА. ■ Уролог: наличие признаков мочеполовой инфекции. ■ Окулист: развитие увеита.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ Устранение боли и воспаления суставов, лечение триггерных инфекций.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Уточнение диагноза, тяжёлое течение артрита, системные проявления.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Режим. В течение первых двух недель заболевания показан покойD. Иммобилизация нецелесообразнаD. Комплекс лечебных физических упражнений подбирают индивидуальноD. Диета. Необходимости в специальной диете нет. Физиотерапевтическое лечение. Холод на воспалённые суставыD. Преимущества электролечения не доказаны.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ЛС для лечения РеА подбирают индивидуально в зависимости от вида триггерной инфекцииD. Антимикробные ЛС: ■ Реактивный хламидийный артрит. ✧Препараты выбора: – доксициклин 0,3 г/сут внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; – азитромицин 1 г/сут в первый день, затем по 0,5 г/сут внутрь в течение 30 дней; – кларитромицин 0,5 г/сут внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; – спирамицин 9 млн МЕ/сут в 3 приёма в течение 30 дней. ✧Альтернативные препараты (при непереносимости или неэффективности вышеуказанных ЛС): – офлоксацин 600 мг/сут внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; – ципрофлоксацин 1500 мг/сут внутрь в 2 приёма в течение 30 дней; – ломефлоксацин 400–800 мг/сут внутрь в 1–2 приёма в течение 30 дней. ■ При энтероколитическом РеА необходимость антимикробной терапии не доказана. НПВП назначают всем больным РеА на длительный срок, используя те же ЛС и схемы, что и при других артритахD. Глюкокортикоиды для внутрисуставного введения применяют при условии исключения септического артрита, используют те же ЛС и дозы, что и при других артритахD. Длительно действующие ЛС применяют при хроническом течении артрита. ■ Сульфасалазин по 2 г/сутD. ■ Метотрексат по 7,5–15 мг/недD.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Необходимости в оперативном лечении при РеА, как правило, не возникает.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ■ Острое течение — 30–60 дней. ■ Подострое течение — 35–65 дней. ■ Хроническое течение — 30–35 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО При каждом визите следует оценивать степень воспаления суставов, наличие внесуставных проявлений, проводить общие анализы крови и мочиC. Длительное применение доксициклина требует ежемесячного контроля активности АЛТ, АСТ и концентрации билирубина в крови.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Важно информировать больных о причине их заболевания и подходах к лечению, о необходимости регулярного приёма назначенных антибиотиковD. Пациенты должны быть осведомлены о тесной связи исхода заболевания с эрадикацией возбудителя. Важное значение имеют обследование и лечение половых партнёров лиц, заболевших РеАB.

ПРОГНОЗ Обострение РеА продолжается 3–5 мес, рецидивы связаны с реинфицированием. У 20–50% больных развивается хронический артрит. Тяжёлое нарушение функции суставов возникает у 15% больных. Наиболее тяжёлое течение отмечают у ВИЧ-инфицированных больных.