ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

МКБ–10 ● М05 Серопозитивный ревматоидный артрит ● М06 Другие ревматоидные артриты ● М05.0 Синдром Фелти ● М05.1Ревматоидная болезнь лёгких ● М05.2 Ревматоидный васкулит ● М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем ● М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит ● М06.1 Болезнь Стилла у взрослых ● М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Форма	Серопринадлежность  (поревматоидному фактору)	Степень активности	Рентгенологическая стадия	Функциональная недостаточность
Ревматоидный артрит	Серопозитивный	II	IIA	II

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РА — одно из наиболее распространённых хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1% (0,6–1,6%). Болезнь развивается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

ПРОФИЛАКТИКА Этиология болезни неизвестна, поэтому первичную профилактику данного заболевания не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ ■ На основании наличия ревматоидного фактора в крови: серопозитивный и серонегативный. ■ Варианты активности РА (в настоящее время о необходимости их использования ведут дискуссии; вместо критериев активности 1979 г. предлагают применять различные индексы либо совокупность симптомов). ✧Лёгкий вариант (степень активности I) характеризуется артралгиями, припухлостью и болезненностью менее 5 суставов, внесуставных проявлений нет. Ревматоидный фактор в крови отсутствует или содержится в низких титрах, концентрация CРБ и СОЭ в норме или умеренно повышены. Рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп не обнаруживают. ✧Умеренно тяжёлый вариант (степень активности II) проявляется артритом 6–20 суставов, отсутствием внесуставных проявлений, высоким титром ревматоидного фактора, стойким увеличением СОЭ и концентрации CРБ, остеопенией, умеренным сужением суставных щелей и небольшими единичными эрозиями при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп. ✧ При тяжёлом варианте (степень активности III) поражаются более 20 суставов, быстро развиваются нарушения функций суставов. Отмечают стойкое значительное увеличение СОЭ и концентрации CРБ, анемию, гипоальбуминемию, высокие титры ревматоидного фактора. Беспокоят внесуставные проявления. ■ Функциональные классы: ✧I — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения; ✧II — адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определённые трудности); ✧III — ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки; ✧IV — полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки. ■ Рентгенологические стадии: ✧I — околосуставной остеопороз; ✧IIA — изменения, характерные для стадии I + сужение суставных щелей; ✧IIB — изменения, характерные для стадии IIA + немногочисленные костные эрозии (до 5); ✧III — изменения, характерные для стадии IIB + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах; ✧IV — изменения, характерные для стадии III + костный анкилоз.

ДИАГНОСТИКА ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Диагноз РА необходимо подозревать при развитии симметричного эрозивного серопозитивного олигоартрита или полиартрита, сопровождающихся утренней скованностью. Для подтверждения диагноза устанавливают наличие критериев РА, определяют ревматоидный фактор в крови и проводят рентгенографию суставов кистей и стоп. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Среди общих симптомов чаще наблюдают слабость, утреннюю скованность, артралгии, похудание, субфебрильную лихорадку, лимфаденопатию. ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА — утренняя скованность, длительность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее 1 ч. Для РА характерны следующие поражения суставов. ■ Кисти: ульнарная девиация в пястно-фаланговых суставах, обычно развивающаяся через 1–5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом». ■ Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера). ■ Стопы: подвывихи в плюснефаланговых суставах, латеральная девиация, деформация большого пальца. ■ Шейный отдел позвоночника: подвывихи в атлантоосевом суставе, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии. ■ Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит. ■ Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и суставов кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава, киста Бейкера. ВНЕСУСТАВНЫЕ (СИСТЕМНЫЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ ■ Общие симптомы: слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка. ■ Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа. ■ Поражения ССС: перикардит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), васкулит, раннее развитие атеросклероза. ■ Поражения дыхательной системы: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана). ■ Нарушения мочевыделительной системы: амилоидоз, васкулит, нефрит. ■ Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсомоторная невропатия, множественный мононеврит (в результате васкулита), миелит. ■ Офтальмологические проявления: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия. ■ Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, невропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений. ■ Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ■ Общий анализ крови: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, тромбоцитоз, нейтропения (при синдроме Фелти). ■ Общий анализ мочи: при отсутствии амилоидоза или инфекции мочевых путей изменений нет. ■ Биохимический анализ крови: увеличение концентрации CРБ. Ревматоидный фактор класса IgM обнаруживают у 70–90% больных. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ■ Исследование синовиальной жидкости: выявляют снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6•109/л), нейтрофилёз (25–90%). ■ Определение АТ к циклическому цитруллинированному пептиду превосходит ревматоидный фактор по специфичности, иногда позволяет диагностировать заболевание у некоторых серонегативных лиц, однако в настоящее время это исследование недоступно в рутинной практике. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ Рентгенологическое исследование суставов: обнаруживают околосуставной остеопороз, нечёткость контуров суставных поверхностей, эрозии (или узуры) на суставных поверхностях (чаще всего выявляют в области пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно — головки V плюсневой кости), остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп), анкилоз, подвывихи суставов. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ■ МРТ проводят для выявления остеонекроза. ■ УЗИ суставов с целью диагностики периартикулярных изменений, оценки толщины хряща. ■ Двуэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию применяют для диагностики остеопороза. ■ ЭхоКГ показана для выявления перикардита.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Для диагностики РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.). ■ Утренняя скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч. ■ Артрит 3 или более суставов: припухание или выпот, установленные врачом, по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных. ■ Артрит суставов кистей: припухлость, по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых. ■ Симметричный артрит: сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых). ■ Ревматоидные узелки: подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях. ■ Обнаружение повышенных титров ревматоидного фактора в крови любым методом. ■ Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически поражённых суставах. Диагноз РА выставляют при наличии 4 и более критериев (при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 нед). Чувствительность критериев составляет 91–94%, а специфичность — 89%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ■ Остеоартроз обусловлен дегенерацией суставного хряща дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей, запястно-пястного сустава I пальца, коленных, тазобедренных, плюснефалангового сустава I пальца, суставов шейного и поясничного отделов позвоночника. При рентгенографическом исследовании обнаруживают остеофиты и сужение суставных щелей, лабораторные показатели в норме. Характерны незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение интенсивности боли при движении и к концу дня. ■ Системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание, характеризующееся продукцией АТ к множеству различных клеточных белков, симметричным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов и развитием неэрозивного недеформирующего артрита, деформирующего артрита (за исключением артрита Жакку). Может развиваться отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален. В крови обнаруживают антиядерные АТ (хотя их выявляют и у 30% больных РА), редко — невысокие титры ревматоидного фактора. Костных эрозий при рентгенографии не отмечают. ■ Подагра обусловлена отложением кристаллов уратов в тканях сустава и вокруг него. Впервые заболевание проявляется в виде моноартрита, преимущественно I плюснефалангового сустава. При хронической форме отмечают симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов. Возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах. В 30% случаев выявляют ревматоидный фактор. Диагноз основывается на обнаружении кристаллов, двоякопреломляющих свет при исследовании в поляризационном микроскопе, в синовиальной жидкости или тофусах. ■ Псориатический артрит характеризуется наличием разнообразных проявлений: моноартрита, асимметричного олигоартрита, симметричного полиартрита, мутилирующего артрита, поражения осевого скелета. Часто вовлекаются дистальные межфаланговые суставы; характерны веретенообразная припухлость пальцев, изменения кожи и ногтей, наличие HLA-B27. ■ Анкилозирующий спондилит — хроническое системное воспалительное поражение осевого скелета, с возможным вовлечением периферических суставов и развитием апикального лёгочного фиброза. Артрит — асимметричный, с преимущественным поражением тазобедренных, плечевых суставов и поясничного отдела позвоночника. Характерно наличие HLA-B27. Беспокоит боль в спине. ■ Синдром Рейтера (реактивный артрит) возникает при инфицировании различными микроорганизмами (Chlamydia,Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia) и включает уретрит, конъюнктивит и артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей. Характерно наличие HLA-B27. Пациенты жалуются на боли в пяточных областях (из-за развития энтезитов), при осмотре выявляют бленнорейную кератодермию на ладонях и подошвах и циркулярный баланит. ■ Инфекционный эндокардит сопровождается поражением крупных суставов, повышением температуры тела, шумами в сердце. В крови обнаруживают лейкоцитоз. У всех пациентов с лихорадкой и полиартритом следует проводить бактериологическое исследование крови. ■ При острой ревматической лихорадке развиваются артрит (мигрирующий, олигоартикулярный, с преимущественным поражением крупных суставов), кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Характерны специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции. ■ Инфекционный септический артрит обычно поражает 1 сустав, но может поражать и несколько (олигоартрит). Преимущественно вовлекаются крупные суставы. При осмотре выявляют гипертермию, гиперемию и припухлость суставов с ограничением объёма движений. Поражение может иметь мигрирующий характер. Диагноз подтверждают при микроскопии и окраске по Граму суставной жидкости, полученной при аспирации, а также при бактериологическом исследовании крови и аспирационного материала. Необходимо помнить, что у больных РА может развиться септический артрит. ■ Вирусный артрит вызывается вирусом Эпстайна–Барр, аденовирусами, парвовирусом B19, вирусами краснухи, гепатита B и C. Заболевание проявляется симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, утренней скованностью, вирусной экзантемой. В крови может выявляться ревматоидный фактор. Диагноз подтверждают серологическими реакциями. Вирусная артропатия имеет самоограничивающий характер и в большинстве случаев исчезает в течение 4–6 нед (за исключением парвовирусной инфекции). ■ При системной склеродермии отмечают распространённую васкулопатию (с поражением мелких сосудов) и фиброз. Обычно беспокоят артралгии, синдром Рейно и уплотнение кожи, редко может возникать артрит. В связи с прикреплением кожи к подлежащей фасции возникает ограничение объёма движений. ■ Миозит — воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением активности КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями электромиограммы. Редко развивается артрит с выраженным синовитом. ■ В 60–70% случаев смешанного заболевания соединительной ткани формируется артрит (может быть деформирующим и эрозивным). У пациентов определяют характерные особенности системной красной волчанки, системной склеродермии и миозита, АТ к рибонуклеопротеину. ■ Болезнь Лайма — системное воспалительное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi, на ранних стадиях манифестирует мигрирующей эритемой и патологией сердца, на поздних — интермиттирующим моноартритом или олигоартритом (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатией и невропатией. Диагноз подтверждают серологическими реакциями (иммуноблоттинг); 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на болезнь Лайма. ■ Ревматическая полимиалгия характеризуется диффузной болью и утренней скованностью в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Припухлость суставов обнаруживают реже; характерно выраженное увеличение СОЭ. Заболевание редко возникает в возрасте моложе 50 лет, в 10–15% ассоциировано с гигантоклеточным артериитом, хорошо поддаётся терапии глюкокортикоидами. ■ Болезнь Бехчета проявляется рецидивирующими болезненными язвами на слизистых оболочках рта и половых органов. В 50% случаев болезни развивается моноартрит с преимущественным поражением крупных суставов, увеит, поражение ЦНС. Характерен положительный тест патергии (тест патергии — реакция кожи на укол стерильной иглой, а именно в виде появления в этом месте через 24–48 ч высыпания размером 3–10 мм). Следует проводить дифференциальную диагностику со склеритом при РА. ■ При амилоидозе возникает периартикулярное отложение амилоида, может быть выпот в полость сустава. Диагноз верифицируют при микроскопии аспирированной суставной жидкости, окрашенной конго красным. ■ Гемохроматоз — аутосомное рецессивное заболевание, проявляющееся нарушением всасывания и отложения железа. Характерно увеличение объёма костных структур II и III пястно-фаланговых суставов, повышение концентрации железа и ферритина в крови со снижением железосвязывающей способности крови. Заболевание часто сопровождается сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени. На рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз. Диагноз подтверждают при биопсии печени. ■ Саркоидоз — хроническое гранулематозное заболевание, в 10–15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом (при сочетании с узловатой эритемой формируется синдром Лёфгрена). Заболевание диагностируют на основании характерной клинической картины и результатов биопсии (гранулёма). ■ Гипертрофическая остеоартропатия проявляется олигоартритом коленных, голеностопных и лучезапястных суставов. Обнаруживают периостальное новообразование кости, деформацию пальцев по типу «барабанных палочек», связь с лёгочным заболеванием. Беспокоят глубокая и ноющая боль в конечностях при определённом положении. ■ При лимфопролиферативных заболеваниях могут развиваться моноартрит и полиартрит. ■ Мультицентрический ретикулогистиоцитоз характеризуется дерматоартритом, околоногтевыми папулами, болезненным деструктивным полиартритом. При биопсии поражённого участка кожи обнаруживают характерные изменения. ■ Семейная средиземноморская лихорадка проявляется рецидивирующими атаками острого синовита в одном или нескольких крупных суставах, сопровождающимися лихорадкой, плевритом и перитонитом. Характерны семейный анамнез, принадлежность к определённым этническим группам и амилоидоз (позднее осложнение). ■ При рецидивирующем полихондрите отмечают распространённое прогрессирующее воспаление и деструкцию хрящевой и соединительной ткани. Возникают мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов, воспаление и деформация хряща ушной раковины. В 30% случаев данная патология бывает проявлением других ревматических заболеваний. ■ При фибромиалгии беспокоят распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, нарушения сна (особенно апноэ во сне), множественные симметричные триггерные точки (для диагноза достаточно выявления билатеральной болезненности при пальпации в 11 из 18 точек следующей локализации: в области затылка в месте прикрепления подзатылочных мышц; в области V–VII шейных позвонков; в середине верхнего края трапециевидной мышцы; над лопаткой около медиальной границы надостистой мышцы; в области перехода костной части II ребра в хрящевую; на 2 см дистальнее латерального надмыщелка бедренной кости; в верхнем наружном квадранте ягодиц, кзади от большого вертела; в области коленей, несколько проксимальнее сустава, в середине мягкой жировой прокладки). При лабораторных исследованиях и обследовании суставов патологии не обнаруживают. Заболевание следует дифференцировать с ранним РА.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ■ Ревматолог: все случаи РА для выбора адекватной терапии. Консультация ревматолога также показана пациентам со следующими жалобамиC: ✧ наличие трех и более воспаленных суставов; ✧ положительный тест «сжатия» (болезненность пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов обеих рук при их поперечном сжатии); ✧ утренняя скованность в суставах более 30 мин. ■ Ортопед: ✧ наличие технических возможностей изготовления ортезов для деформированных конечностей; ✧ необходимость протезирования суставов. ■ Физиотерапевт, реабилитолог: для разработки программ индивидуальной физической реабилитации.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ■ Уменьшение выраженности симптомов. ■ Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов. ■ Достижение ремиссии и сохранение качества жизни. ■ Увеличение продолжительности жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ■ Подбор базисных противовоспалительных препаратов. ■ Стойкий воспалительный процесс в суставах (или обострение болезни), несмотря на лечение базисными противовоспалительными препаратами. ■ Развитие системных проявлений. ■ Подозрение на развитие интеркуррентной инфекции; септический артрит, требующий проведения антибактериальной терапии. ■ Реконструктивные операции на суставах.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ■ Режим: следует изменить стереотип двигательной активности пациента (например, избегать положения сгибания в суставах конечностей и отведения кисти в локтевую сторону). Один из важных компонентов лечения РА — лечебная физкультура. Необходимо повторно инструктировать больного о необходимости ежедневных упражнений. ■ Прекращение курения: выявлена связь между количеством выкуриваемых сигарет и наличием ревматоидного фактора, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин). ■ Диета: необходимо включать в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА)C, кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в крови). Гипергомоцистеинемия особенно часто развивается на фоне лечения метотрексатом и сульфасалазином и может способствовать развитию атеросклероза. Пациенту желательно иметь идеальную массу тела. ■ Физиотерапевтические процедуры. При небольшой или умеренной активности заболевания показана лазеротерапия. Санаторно-курортное лечение проводят больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. Лечение, включающее применение естественных лечебных факторов (грязи, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие источники), проводят в санаториях средней полосы России или на курортах Кавказа (Сочи, Мацеста), Крыма (Евпатория), Прибалтики. ■ Ортопедические пособия (ортезы) — приспособления (преимущественно из термопластических материалов), удерживающие сустав в правильном положении [шины для запястья; корсет для шеи, необходимый в первую очередь при поездках в транспорте (при наличии у больного признаков поражения суставов шейного отдела позвоночника), соответствующая обувь].

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Современный стандарт лечения РА требует ранней диагностики заболевания для быстрого назначения агрессивной терапии (метотрексат в сочетании с глюкокортикоидами или без них; при отсутствии эффекта добавляют инфликсимаб). Для лечения длительно текущего РА назначают высокие дозы или комбинации базисных противовоспалительных препаратов. Применение НПВП и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению их функции. Отличительной чертой базисных противовоспалительных препаратов является непосредственное влияние на основные патогенетические механизмы, составляющие сущность РА, что приводит к устранению воспалительных нарушений и торможению деструкции суставов.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Основные средства симптоматической терапии — НПВП, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах. ■ НПВП не влияют на прогрессирование поражения суставов и редко полностью подавляют клинические проявления артрита. Эффективность НПВП должна оцениваться в течение 2 нед приёма. ■ Монотерапию НПВП можно проводить только в течение короткого времени (не более 6 нед) до подтверждения диагноза РА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с базисными противовоспалительными препаратами. ■ Необходим тщательный мониторинг побочных эффектов НПВП, особенно со стороны ЖКТ, печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), АД. ■ НПВП существенно не различаются по эффективности, поэтому выбор конкретного ЛС должен основываться на профиле безопасности и стоимости. ■ Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2A не уступают в эффективности стандартным НПВП, но реже вызывают поражение ЖКТ. У пациентов со склонностью к тромбообразованию эти препараты следует применять с осторожностью, а у больных с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений НПВП и ингибиторы циклооксигеназы 2 следует сочетать с приёмом низких доз аспирина. ■ Системная терапия глюкокортикоидами. ✧При системном применении глюкокортикоиды обычно быстро подавляют воспаление при РА. ✧Глюкокортикоидная терапия замедляет прогрессирование деструкции суставов. ✧Назначение глюкокортикоидов осуществляет по строгим показаниям только врач-ревматолог. ✧При отсутствии особых показаний доза глюкокортикоидов при РА не должна превышать 10 мг/сут в пересчёте на преднизолон. Средние и высокие дозы глюкокортикоидов применяют только при развитии тяжёлых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных препаратов [низкие дозы — менее 15 мг/сут (в пересчете на преднизолон), средние дозы — 15–30 мг/сут, высокие дозы — более 30 мг/сут (или более 0,5 мг/кг массы тела в сутки]. ✧Глюкокортикоиды при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами. ✧С целью профилактики остеопороза на фоне лечения глюкокортикоидами обязателен приём препаратов кальция (1000–1500 мг/сут) и витамина D (400–800 МЕ/сут), а при высоком риске переломов — антиостеопоретических препаратов (алендроновая кислота, кальцитонин). ■ Локальная терапия глюкокортикоидами (инъекции в мягкие ткани и полость сустава). ✧Имеет вспомогательное значение. Оказывает влияние только на местное воспаление, причём временное. ✧Показаниями к внутрисуставным инъекциям глюкокортикоидов служат признаки воспаления в одном или нескольких суставах. ✧В опорные суставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более 3 инъекций в год, в один и тот же сустав — чаще одного раза в 3 мес. ✧Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон. –Бетаметазон обладает быстрым (через 1–3 ч после введения) и пролонгированным (до 4–6 нед) противовоспалительным действием, не вызывает местных микрокристаллических реакций, не оказывает дистрофического действия на ткани. –В крупные суставы (коленный, плечевой) и кисту Бейкера следует вводить по 1 мл препарата, в средние (лучезапястный) — по 0,5 мл, в мелкие (межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые) — по 0,25 мл. –Для введения в мягкие ткани, плечевой сустав, подакромиальную и вертельные сумки необходимо применять сочетание глюкокортикоидов с местным анестетиком или с 0,9% раствором натрия хлорида в равных количествах (в плечевую или вертельную область в соотношении 1:2–1:5). В другие суставы и сумки ЛС вводят без анестетика. –Следует использовать иглу как можно меньшего диаметра; процедуру необходимо проводить наименее травматично для суставного хряща. –Необходима частичная иммобилизация сустава на 24 ч и исключение физических нагрузок в течение 1 нед после внутрисуставного введения глюкокортикоидов, что повышает эффективность лечения, особенно при введении ЛС в крупные суставы. –Триамцинолон, оказывающий наиболее длительное действие, следует применять при экссудативных явлениях в крупных суставах (при неэффективности первой инъекции короткодействующих глюкокортикоидов). –Противопоказания для внутрисуставных инъекций: острый моноартрит (возможность бактериальной этиологии), любые изменения кожи вблизи места пункции и нестабильность опорного сустава.