Методичні вказівки з гінекології.Каф.2007

VII. Методичне забезпечення заняття

Місце проведення: навчальна кімната, оглядовий кабінет гінекологічного відділення, маніггуляційна, ендоскопічний кабінет, жіноча консультація.

Оснащення: навчальні таблиці, муляжі, схеми лікування, набір слайдів, контрольних запитань, ситуаційних задач, завдань для самостійної роботи, 2—3 хворих з раком шийки матки.

Контрольні запитання і завдання

1.Частота і ступінь ризику раку шийки матки серед всіх локалізацій.

2.Перерахуйте клінічні форми раку шийки матки.

3.Назвіть гістологічні форми раку шийки матки.

4.Розкажіть про класифікацію раку шийки матки за системою TMN.

5.Перерахуйте клінічні симптоми раку шийки матки.

6.Назвіть обов'язкові та додаткові методи дослідження, які використо­ вуються для діагностики раку шийки матки.

7.Які морфологічні зміни епітелію характерні для преінвазивного та мікроінвазивного раку шийки матки.

8.Назвіть послідовність клінічного обстеження при підозрі на рак ший­ ки матки.

9.Назвіть клінічні групи раку шийки матки.

10.Перерахуйте основні методи лікування раку шийки матки залежно від стадії розповсюдження процесу, в тому числі і об'єм хірургічного лі­ кування.

11.Розкажіть про основні етапи комбінованого способу лікування, його ефективність.

12.Варіанти поєднаної променевої терапії і її ефективність.

13.Роль поліхіміотерапії в лікуванні раку шийки матки.

14.Варіанти лікування преінвазивного і мікроінвазивного раку шийки матки.

15.Від чого залежить об'єм лікувальних заходів при даній патології.

16.Трудова експертиза при різних стадіях раку шийки матки.

17.Профілактика раку шийки матки.

18.Скрінінг-діагностика раку шийки матки.

Завдання для самостійної роботи студентів

1.Ознайомитись з навчальною літературою при низькому рівні знань.

2.Відпрацювати практичні навики на муляжах, фантомах.

3.Зібрати анамнестичні дані у хворої з раком шийки матки.

4.Обстеження хворої за допомогою основних гінекологічних методів.

5.Забір матеріалу для цитологічного дослідження, оформлення матері­ алу, оцінювання результатів дослідження.

169

6.Складання плану додаткового обстеження хворої з раком шийки матки.

7.Проведення диференційної діагностики.

8.Складання плану лікування хворої.

9.Визначення методів профілактики раку шийки матки.

10.Проведення експертизи непрацездатності.

Задача №1. Хвора Н., 42 роки, звернулася до лікаря зі скаргами на те, що в останні 6 місяців у неї після статевих зносин з'являються кров'янисті виді­ лення. З гінекологічного анамнезу встановлено, що менструації проходять своєчасно, без особливих змін. При огляді в дзеркалах на задній губі шийки матки виявлено дефект епітелію — 2,5x2,0 см, червоного кольору з частковим некротичним нашаруванням, при дотику ватним тампоном виникає кровоте­ ча. При огляді per vaginum: змін зі сторони матки, придатків, лараметрія не виявлено. Попередній діагноз. Що потрібно робити далі?

Задача №2. Хвора К., 45 років, звернулася до лікаря зі скаргами на рідкі світлі виділення в значній кількості та кров'янисті виділення після статевого акту. При огляді: шийка матки деформована післяпологовими розривами, на передній губі шийки є папілярні розростання у вигляді "кольорової капусти", що кровоточать. Тіло матки нормальних розмірів, рухливе, не болюче, гладка поверхня. Ліве склепіння скорочене, де пальпується інфільтрат 3,5x4,0 см, який доходить до стінки таза. Праве склепіння глибоке, придатки не пальпу­ ються. При ректальному дослідженні дані ті ж самі. Слизова прямої кишки рухлива, складчатість збережена. Який клінічний діагноз? Який об'єм ліку­ вання необхідно провести для даної хворої?

Задача №3. У хворої Б. 39 років на профілактичному огляді на шийці матки виявлено ерозивну ділянку, вкриту некротичними нашаруваннями. Взято мазок для цитологічного дослідження, і хвора направлена в гінекологічний стаціонар для подальшого обстеження. Цитологічно виявлено четвертий тип мазка, в стаці­ онарі проведено кольпоскопію. Кольпоскопічно встановлено дефект епітелію на межі циліндричного та багатошарового плоского епітелію, розміри 1,5x2,0 см, дно вкрите некротичними масами, краї нерівні, виявлено бульозний набряк та наявність атипових судин. Пальпаторних змін з боку матки, придатків, ларамет­ рія не виявлено. Проведено роздільне діагностичне вишкрібання стінок порож­ нини матки і цервікального каналу та прицільну біопсію. Патології з боку цервікального канапу і порожнини матки не виявлено. При біопсії встановлено плоскоклітинний рак з інвазією в строму до 3-х мм. Сформулюйте клінічний діагноз. Складіть план лікування.

Завдання для УДРС, НДРС

1.Проведіть бібліографічний пошук за даною темою.

2.Перекладіть іноземне літературне джерело.

3.Складіть реферат за одним із зазначених літературних джерел.

ПО

4.Складіть огляд літератури за темою.

5.Проведіть експертну оцінку фрагментів історії хвороби.

6.Складіть етапний епікриз.

7.Розробіть первинну документацію (виписка з історії хвороби тощо).

8.Проаналізуйте наслідки вивчення архівних матеріалів.

9.Зробіть порівняльну оцінку та визначте віддалені наслідки лікування раку шийки матки різними методами.

10.Складіть таблицю, зробіть фотографії, які покращать вивчення теми.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1.Онкогинекология /Под редакцией Гилязудиховой З.Ш., Михайлова К.М. — М.: Москва, 2000.—335 с.

2.Онкогинекология /Под редакцией Винницкой В.К. — К.: Здоров'я, 1983. — 139 с.

3.Передрак и рак шийки матки /Коханевич З.В., Иляшенко Н.А. —К.: Здоров'я, 1988.

4.Степанківська Г.К., Михайлеико О.Т. Гінекологія. — К.: Здоров'я, 1999.

РАК ТІЛА МАТКИ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Останнім часом у ряді країн відзначено зростання захворювань раком тіла матки, що, можливо, пов'язано зі збільшенням середньої тривалості життя, прогресуючим зростанням "хвороб цивілізації".

Дані, зібрані Комітетом по раку Міжнародної федерації акушерівгінекологів, показують, що лише близько 60% оперованих хворих доживають до 5-річного терміну спостереження, а не менше як 30% вмирають від реци­ дивів і метастазів. Це свідчить про актуальність даної теми і надзвичайну ва­ жливість профілактики.

О. Навчальио-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати:

1)етіологію і патогенез раку тіла матки, варіанти патогенетичного перебігу;

2)класифікацію раку тіла матки за стадіями, за системою TNM, за клініч­ ними групами;

3)методи діагностики раку тіла матки;

4)клінічні прояви раку ендометрія;

5)методи лікування раку тіла матки і його профілактику.

У результаті проведення заняття студенти повинні уміти:

171

1)володіти методикою забору матеріалу з порожнини матки для цитоло­ гічного дослідження;

2)при вагінальному дослідженні визначити ознаки, характерні для раку тіла матки;

3)визначити метод лікування раку ендометрія у даної хворої;

4)виписати рецепти на хіміопрепарати і гормони.

НІ. Базові знання

1.Анатомія жіночих статевих органів.

2.Загальні дані про етіологію і патогенез онкозахворювань.

3.Загальні принципи лікування і профілактики онкозахворювань.

4.Гістологічні форми раку і ступені їх злоякісності.

5.Методи обстеження гінекологічних хворих.

6.Класифікація клінічних груп хворих.

IV. Зміст навчального матеріалу

Патогенетичні варіанти

I. Гормонозалежний патогенетичний варіант спостерігається у 60—70% хворих з атичною гіперплазією і раком ендометрія (РЕ) і відзначається різно­ манітністю і глибиною проявів хронічної гіперестрогенії в поєднанні з пору­ шеннями жирового й вуглеводного обмінів (ожиріння, цукровий діабет).

II. Автономний патогенетичний варіант спостерігається у ЗО—40% хво­ рих. Відзначені ендокринно-обмінні порушення проявляються нечітко або й взагалі відсутні; притаманне поєднання фіброзу строми яєчників з атрофією ендометрія, на тлі якого виникають поліпи, атипічна гіперплазія і рак.

Таблиця. Ознаки двох основних патогенетичних варіантів гіперпластичних процесів Іраку тіла матки

172

Особливості пухлини і її клінічні прояви при двох патогенетичних варіантах раку тіла матки

На практиці визначення у кожної хворої І або II патогенетичного варіанту РТМ допомагає лікарю більш ретельно оцінити особливості організму і виб­ рати раціональний план лікування.

Класифікація раку тіла матки

Морфологічна: аденокарцинома, аденоакантома, ясноклітинна мезонефроїдна аденокарцинома, залозистоплоскоклітиниий недиференційований рак. Залежно від ступеня гістологічного диференціювання по Бахману: високодиференційований (gi), помірнодиференційований (g2), залозисто-солідний рак (g3) і низькодиференційований (g4). Класифікація раку тіла матки за системою TNM (5 видання, 1997).

173

N —регіонарні лімфатичні вузли;

N x — недостатньо даних для оцінки стану репонарних лімфатичних вузлів; N0 — немає ознак враження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів; N] —є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах;

М — віддалені метастази; Мх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;

М0 — віддалених метастаз не виявлено; Мі — є віддалені метастази.

Класифікація за клінічними групами

1 — передракові захворювання; I А — преінвазійний рак;

IIА — хворі, що підлягають радикальному лікуванню; II — хворі, що підлягають спеціальному лікуванню; III — практично здорові хворі після лікування;

IV — хворі, що підлягають симптоматичному лікуванню.

Клініка і перебіг раку ендометрія

Провідний симптом — кровотечі в 95—98% випадків. Менш постійні сим­ птоми — лімфорея і біль. Біль з'являється при стенозі шийкового каналу і пере­ шкоджанні виділень з порожнини матки, а також в занедбаних випадках.

Переважним шляхом метастазування у хворих, що померли від РЕ, є лімфогенний, звичайно в сполученні з гематогенним або імплантацією.

Спочатку утворюються метастази в лімфатичних вузлах таза, потім в по­ перекових, рідше в пахвинних і у віддалених органах.

Розрізняють три типи клінічного перебігу РЕ:

174

I. Повільний, порівняно сприятливий клінічний перебіг. У хворих вира­ жені симптоми гіперестрогенії і порушень обміну жирів і вуглеводів. Значна тривалість маткової кровотечі, зумовленої частіше гіперпластичними проце­ сами ендометрія. Гістологічне дослідження пухлини — високодиференційований рак з поверхневою інвазією в міометрій. Метастази в лімфатичні вузли відсутні.

II.Несприятливий клінічний перебіг. Ендокринно-обмінні порушення у хворих частіше виражені нечітко або відсутні. Тривалість симптомів захворю­ вання невелика. Диференціювання пухлини знижене. Пухлина глибоко вростає

вміометрій, визначаються метастази в лімфатичних вузлах таза. При переході пухлини на шийковий канал нерідко визначається подальша інфільтрація зв'язкового апарату матки і клітковини параметрія.

III."Гострий", вкрай несприятливий клінічній перебіг. Спостерігається рід­ ко і відзначається одночасним сполученням групи факторів: низьке диференці­ ювання, інтенсивне інвазивне зростання, метастази в клубових і поперекових лімфатичних вузлах. При проростанні серозного шару матки або ураженні яєч­ ників можливий "оваріальний" тип метастазування — метастази по парієтальній очеревині, у великому сальнику, асцит.

Діагностика. В клінічній практиці слід намагатися визначити у кожної хворої патогенетичний варіант захворювання, особливості гістологічної стру­ ктури, інвазивного росту і метастазування пухлини.

При ознайомленні з анамнестичними даними слід звернути увагу на стан менструальної функції (час настання menarche, тривалість репродуктивного періоду, наявність ациклічних кровотеч, особливості протікання клімаксу і час настання менопаузи) і генеративної функції (маса народжених дітей, паритет та ін.). Виявлення порушень обміну — ожиріння і цукрового діабету. З'ясування ліпідного складу сироватки крові і ліпопротеїдів, стан обміну вуглеводів.

1. Для з'ясування причини маткової кровотечі використовують: а) цитологічне дослідження мазків з поверхні ектоендоцервіксу; б) аспірат з порожнини матки; в) роздільне діагностичне вишкрібання (основний метод).

2. Визначення гормонального статусу:

а) цитогормональне дослідження вагінальних мазків; б) рівні естрогенів, прогестерону в сироватці крові; в) рівні ФСГ, ЛГ, кортизолу, пролактину в сироватці.

3.Дія визначення локалізації пухлини: а) гістероцервікографія або гістероскопія; б) УЗД.

4.Визначення гістоструктури пухлини:

а) прицільна біопсія пухлини (при гістероскопи). 5. З'ясування стану суміжних органів:

175

а) цистоскопія, ректороманоскопія; б) УЗД таза;

в) хромоцистоскопія, УЗД нирок, екскреторна урографія.

6.Стан регіонарних лімфатичних вузлів: а) ізотопна лімфографія; б) рентгеноконтрастна лімфографія.

7.Виявлення віддалених метастазів:

а) рентгенографія грудної клітки; б) сканування печінки, кісток, УЗД печінки; в) рентгенографія кісток.

Стандартне обстеження хворих

176

Лікування. Добір методу лікування раку тіла матки зумовлюється локалі­ зацією патологічного процесу, гістологічною структурою пухлини, ступенем її диференціювання, характером лімфогенного метастазування.

Терміни стандартного лікування хворих па рак тіла матки

Гормонотерапія застосовується як самостійний альтернативний метод лі­ кування як при протипоказаннях до операції, так і в будь-яких схемах ком­ плексного лікування при високодиференційованих пухлинах.

Для поліхіміотерапії використовують адріаміцин, циклофосфамід, фторурацил, вінкристин, цисплатин.

Схема лікування.

Цисплатин 60 мг/м2 довенно крапельно в перший день з форсованим діу­ резом.

Адріаміцин 50 мг/м довенно в перший день. Циклофосфан 600 мг/м2 довенно в перший день. Курс кожні 3—4 тижні.

Курс поліхіміотерапії включає прогестини і антиестрогени.

177

1—2 міс: ОПК 500 мг в/м через день; тамоксифен 10 мг 4 рази per os ко­ жного дня.

З—4 міс: ОПК 500мт в/м 2 рази на тиждень; тамоксифен 10 мг 4 рази per os кожного дня.

Далі: ОПК 500мг в/м 1 раз на тиждень; тамоксифен 10 мг per os кожного дня.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

A.Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня знань, базо­ вих та основних знань, видача завдань для самостійної роботи студентів.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача.

B.Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування за­ дач, усних виступів студентів про виконану роботу, проведення диференційного діагнозу, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття з оцінкою знань студентів питань деонтології, завдання додому.

VII. Методичне забезпечення заняття

Місце проведення: навчальна кімната, маніпуляційна, операційна палата. Оснащення: таблиці, історії хвороби або виписки з них, лімфограми, фо­

тографії гістологічних форм раку ендометрія, набір інструментів для аспіра­ ції, для діагностичного вишкрібання, цервікоскоп і гістероскоп, набір хіміо­ препаратів і гормональних засобів.

Контрольні запитаним та завдання

1. .Яка частота раку тіла матки?

2.Які варіанти патогенетичного перебігу ви знаєте?

3.Які ознаки двох патогенетичних варіантів раку тіла матки ви знаєте?

4.Як класифікується рак тіла матки (за стадіями, за напрямами росту, системою TNM, за клінічними групами)?

5.Які клінічні симптоми раку тіла матки?

6.Які методи використовуються для діагностики і диференційної діаг­ ностики раку тіла матки?

178