Методичні вказівки з гінекології.Каф.2007

3.Диспареунія — біль та дискомфорт при статевому акті.

4.Спостерігається деяке збільшення розмірив враженого органа (матки, яєчника) або екстрагенітального ендометріозу перед та під час менст­ руації.

5.Характерні порушення менструальної функції, які проявляються час­ тіше у вигляді альгодисменореї. Спостерігаються також інші розлади

— менорагії, передта пост менструальні кров'яністі виділення, по­ рушення ритму менструації та ін.

6.Безпліддя — частий супутник ендометріозу. Причини цієї патології рі­ зні: ановуляція, неповноцінна секреторна фаза, спайковий процес в малому тазу, зміни в ендометрії.

Діагноз ендометріозу встановлюють на підставі характерного анамнезу (типові скарги на біль під час менструації, постійний біль ниючого характеру унизу живота і у попереку, розлади менструального циклу за типом поліменореї), даних бімануального і додаткових методів дослідження (рентгенологі­ чного (гістеросальпінгографія), ендоскопічного (лапароскопія, гістероскопія, ректороманоскопія), ультразвукового, кольпоскопічного, морфологічного тощо).

Вибір тактики лікування при ендометріозі залежить від віку жінки, лока­ лізації, розповсюдженості та проявів симптомів захворювання, наявності фер­ тильності та необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідді.

Основні види лікування:

-консервативне, основним компонентом якого є гормонотерапія;

-хірургічне органозберігаюче, яке передбачає видалення вогнищ ендо­ метріозу та збереження органів;

-хірургічне радикальне з видаленням матки та яєчників;

-комбіноване (медикаментозне та хірургічне).

Принципи консервативної терапії:

-застосування гормонотерапії на фоні ензимотерапії (вобензим);

-застосування імуномодуляторів (лаферон, Т-активін, тималін, спленін та ін.);

-вплив на оксидантну систему (унітіол, аскорбінова кислота, токоферола ацетат);

-пригнічення синтезу простагландинів (аспірин, індометацин, ібупрофен та ін.);

-активація функції печінки та підшлункової залози (креон, мезим-форте, гепатофальк, легалон, гепатобене);

-нейротропний вплив (ноотропіл, мілдронат, пірацетам та ін.). Гормональна терапія включає:

-комбіновані естроген-гестагенні препарати (марвелон, мерсілон, гравістат та ін.);

112

-прогестагени (дуфастон, прималют-нор, норколут, оргаметрил, медроксіпрогестерона ацетат та ін.);

-антиестрогени (тамоксіфен, нолвадекс, тореміфен та ін.);

-антипрогестагени (гестрінон, мефіпрістон);

-інгібітори гонадотропінів (даназол, даноген, дановал та ін.);

-агоністи гонадотропін-релізінг гормонів (золадекс, декапептіл, сінарел та ін.). Профілактика ендометріозу полягає у запобіганні і своєчасному лікуванні

тих захворювань, які призводять до його розвитку, а також у запобіганні по­ трапляння ендометрія із порожнини матки в інші ділянки організму.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

A.Підготовчий — мотивація теми, контроль рівня базових знань.

B.Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача; збирання анамезу хворих, об'єктивне зовнішнє обстеження, інтерпретація результатів клінічних та лабораторних методів дослідження, вагінальне до­ слідження.

Самостіна оцінка ступеню тяжкості захворювання в конкретних обстеже­ них хворих з рекомендаціями щодо лікування в кожному конкретному випадку.

C. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом виступів студентів про встановлення діагнозу та визначення характеру перебігу захворювання в кожної конкретної хворої з урахуванням розповсюдженості процесу.

VII. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: навчальна кімната, відділення гінекології, ка­ бінет УЗД.

Обладнання: вагінальні дзеркала, таблиці, історії хвороби з результатами лабораторних досліджень, дані УЗД.

Контрольні запитання та завдання

1.Дайте визначення поняттю "ендометріоз".

2.Етіологія та патогенез ендометріозу.

113

3.Класифікація ендометріозу.

4.Основні методи діагностики ендометріозу.

5.Назвіть найбільш характерні клінічні симптоми ендометріозу.

6.Методи лікування і профілактики ендометріозу.

7.Показання до хірургічного лікування ендометріозу.

8.Ускладнення ендометріозу.

Завдання для самостійної роботи студентів

1.Дати оцінку ступеню тяжкості ендометріозу на підставі клінічних та лабораторних досліджень.

2.Виписати рецепти препаратів для лікування ендометріозу.

3.Скласти план лікування хворих на ендометріоз.

Ситуаційні задачі

Задача №1. Жінка 29 років скаржиться на темно-кров'яні мажучі виділен­ ня зі статевих шляхів до і після менструації. Вагінально: шийка матки цилін­ дрична, зів заритий, матка нормальних розмірів,рухома, неболюча. Придатки не визначаються. Дзеркально: на шийці матки — дрібно-кістозні багровосинюшні утворення, з яких виділяється темна кров. Який діагноз?

Задача №2. На консультативний прийом направлена жінка 37 років зі ска­ ргами на дисменорею, диспареунію, ректальний біль, предменструальну ма­ занину, біль в спині. При пальпації крижово-маткові зв'язки є чутливими, відзначається їх індурація і вузлуватість. Матка фіксована, щільна. При лапароскопії спостерігаються синьо-чорні утворення на перитонеальніи поверхні. Яка тактика лікаря?

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1.Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.—1999 р.

2.Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение зндометриоза.—1999 р.

3.Баскаков В.П. Клиника и лечение зндометриоза.

4.Стрижаков А.Н., Давьідов AM. Зндометриоз. Клинические и теоретические аспектьі.— і 995 р.

5.Коханевич Е.В. Актуальне вопросьі гинекологии.—1998 р.

НЕПЛІДНИЙ ШЛЮБ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Непліддя в сім'ї — одна з найбільш важливих проблем сучасного аку- шерства-гінекології, тому що 10—20 % сімей в усіх країнах Європи скар-

114

ЛАБОРАТОРІЯ В КИШЕНІ™ Крижопіль-

фарм

Krygopyltest

ВІЛ-інфекції, туговухості, вірусних гепатитів, геморою, сифілісу, німфоманії, гонореї, вад серц та п'яток, шизофренії та остеосаркоми та ін.

•Швидкість отримання результатів (вже через 10-15 діб.)

•Точність та надійність

•Міжнародні сертифікати якості

•Можливість раціонально тестувати будь-яку кількість пацієнтів

•Прості умови зберігання (-32,567°С)

•Немає необхідності в складному лабораторному обладнанні та спеці­ альних навичках (ризик помилки 50%)

WWW.cryGOPyl.UA

ТОВ "Крижопіль-фарм", 01133, м.Київ, вул, Щорсака, 31. тел.: +380 44 466 З WWW.cryGOPA.UAe-mail: Ryjyk@meta.ua

Ваш препарат выбора для заместительной гормональной терапии

Онаностимулин

Созданный Самой Природ ой

MYSARAY PHARMA

жаться на затримку настання вагітності, а 3—5 % цих сімей взагалі залиша­ ються стерильними.

Оскільки за останні роки ВООЗ визнало непліддя як хворобу жінки і чо­ ловіка, то виникла потреба забезпечити цій категорії хворих лікування, на зразок тих хворих, які мають незворотні анатомічні вади чи фізіологічні від­ хилення. У зв'язку з цими вимогами неплідні сім'ї мають право на лікування з використанням усіх методів, якими володіє сучасна репродуктивна медици­ на.

Непліддя важливе і цікаве не тільки з медико-біологічної точки зору, але має велике державне, національне та соціальне значення.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1)етіологію чоловічої та жіночої неплідності;

2)класифікацію неплідності;

3)об'єм обов'язкового та допоміжного обстеження чоловіка та жінки з неплідного шлюбу;

4)профілактику виникнення неплідності;

5)сучасні консервативні (медикаментозні), хірургічні та допоміжні мето­ ди лікування репродуктивної системи жінки.

Виховні цілі:

1.Виховувати у студентів усвідомлення важливості проблеми, зацікавити в детальному вивченні проблеми;

2.Дотримуватися деонтології у стосунках з хворими на непліддя та їх ро­ дичами;

3.Виховувати почуття особистої відповідальності лікаря будь-якого про­ філю за допомогу цій категорії хворих.

Урезультаті вивчення теми студент повинен уміти:

1)вибрати з даних анамнезу скарги, характерні для діагнозу непліддя;

2)скласти план обстеження неплідної пари;

3)прочитати, оцінити одержаний факт лабораторного та інструменталь­ ного обстеження неплідної пари;

4)надати рекомендації про існуюче додаткове обстеження та існуючі ме­ тоди відновлення репродуктивної функції.

III. Базові знання

і.Анатомія та фізіологічні особливості статевих жіночих та чоловічих органів.

2.Вплив оточуючого середовища та стану загального здоров'я сімейної пари на овуляцію та спермогенез.

3.Нейрогуморальна регуляція менструального циклу та її порушення.

115

4.Тести функціональної діагностики репродуктивної функції жінки.

5.Основні причини чоловічого непліддя.

6.Сучасні апаратні та лабораторні методи дослідження репродуктивної функції жінки.

7.Вплив лікарських (гормональних) засобів на репродуктивну функцію жінки.

Зміст

Визначення непліддя: з сучасної точки зору непліддя в сім'ї — це мимо­ вільне або патологічне непліддя. Таким чином, розглядається неплідний шлюб, а не жіноче непліддя, як було в минулому. За визначенням ВООЗ, не­ пліддя — це непередбачене непліддя в сім'ї.

Частота непліддя становить 50% жіночого та 50 % чоловічого непліддя. За даними ВООЗ (1999 — 2000 p.), 20 % сімей в Європі відчувають затримку в настанні І вагітності, а 3 — 5 % від цієї кількості залишаються неплідними на майбутнє. Довгий час дискутувалося питання: непліддя — це захворюва- j ність чи синдром. За визначенням ВООЗ — це захворювання чоловіка і жін­ ки, а тому в X Міжнародному переліку захворювань непліддя шифрується як захворювання чоловіка і жінки під різними номерами.

Якщо це хвороба, то такі хворі мають право на лікування, як це надається хворим з вродженими вадами чи стійкими функціональними порушеннями, цебто такі пари мають право одержати всі види медичної допомоги, якими володіє сучасна репродуктивна медицина.

Переважна більшість клініцистів вважає, що шлюб слід оцінювати неплі­ дним, якщо вагітність не настала протягом 2 — 3 років статевого життя без j застосування будь-яких протизаплідних засобів.

При цьому ВООЗ вважає основною перемінною в цьому визначенні вік жінки. Фертильним за оцінкою ВООЗ є вік від 18 до 49 років.

Класифікація непліддя:

I — фізіологічне (до настання менархе та менопаузи); II — патологічне.

Первинне — до 30 %, коли вагітності не було ніколи.

Вторинне — > 60 %, вагітність була, закінчилась пологами, абортом, по­ заматковою вагітністю, а більше не настає.

Непліддя абсолютне (коли немає гонад, матки) і відносне (запальні про­ цеси та інше).

Непліддя може бути вроджене, набуте, тимчасове і постійне. Основні причини чоловічого непліддя:

1.Патологічний склад сперми або відсутність сперматозоїдів;

2.Відсутність еякуляції (або її патологія);

3.Облітерація вивідних канальців спермогенеруючих органів чоловіка;

116

4.Хронічна інфекція;

5.Аутоімунні захворювання;

6.Непліддя неясного генезу, коли відхилень у здоров'ї не виявлено. Причини жіночого непліддя можуть бути спричинені патологією репро­

дуктивної системи жінки та рядом екстрагенітальних захворювань.

Згідно з даними ВООЗ, виділяють декілька причин непліддя. Понад 50 % становить ендокринне непліддя.

Згідно з класифікацією ВООЗ, виділяють 7 груп:

Ендокринні непліддя

I гр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність;

II гр. — гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція (у більшості хворих цієї гру­ пи наявні ознаки полікістозу яєчників);

III гр. — первинна недостатність яєчників;

IV гр. — порушення функцій геніталій (сексуальні порушення, порушен­ ня еякуляції);

V гр. — гіперпролактинемія за наявності пухлини гіпофіза;

VI гр. — гіперпролактинемія за відсутності пухлини гіпофіза, яку не мо­ жна виявити сучасними засобами;

VII гр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність за наявності пухлини гі­ пофіза.

Наступна група причин — запальні захворювання статевих органів. Запа­ льні процеси статевих органів різної локалізації по-різному впливають на ви­ никнення непліддя. Найбільше значення має запалення матки, маткових труб, очеревини в гострому періоді.

Певну роль відіграють хронічні інфекції: tbc, L, хламідіоз.

Значну роль в виникненні неплідного шлюбу відіграє імунологічне не­ пліддя.

Запліднення та імплантація, як вважають, є двома специфічними проце­ сами, характерними тільки для статевого розмноження.

Взаємодію яйцеклітини та сперматозоїдів порівнюють з реакцією "анти­ ген—антитіло". На поверхні яйцеклітини присутнім є фертилізин, а на повер­ хні сперматозоїда — антифертилізин. Ці детермінанти і допомагають зустрічі гамет.

В сім'яній плазмі та сперматозоонах людини виявлено до 30 повних анти­ генів, що сенсибілізують організм жінки і можуть призводити до створення лнтиспермальних антитіл. Це явище є позитивним, через те що антитіла елі­ мінують дегенеративно ослаблені сперматозоїди, не дають їм брати участь в заплідненні. Але в 10 % це явище має патологічний характер, спричиняє не­ пліддя. Антиспермальні антитіла в організмі жінки можуть бути в крові та в секретах статевих органів (зокрема, в слизі шийки матки), що і може обумов­ лювати неплідність. В жіночих гаметах також існують спектранти генів, цим

117

особливо відзначається Zona pellucida. Ці обставини диктують необхідність обстеження слизу цервікального каналу при неплідному шлюбі.

Причиною неплідності може бути ендометріоз статевих органів будь-якої локалізації.

Хронічні інтоксикації (ртуть, свинець, алкоголь, тютюн) та професійні шкідливості (рентген-опромінення, робота з радіоізотопами), вібрації. Емо­ ційні хронічні стреси та фізична перевтома (майстри великого спорту, напри­ клад). Ряд захворювань обміну речовин — ожиріння, гіпота гіперфункція щитоподібної залози, цукровий діабет — також є причиною непліддя. Вро­ джені вади розвитку статевих органів та неправильні положення статевих органів зустрічаються рідко, але можуть спричиняти непліддя.

До непліддя можуть призводити хірургічні втручання в черевній порож­ нині, навіть якщо не оперували на статевих органах, а також генні та хромо­ сомні аберації.

Досить значну групу складає непліддя невиясненого генезу, коли при всебічному обстеженні не виявлено будь-яких відхилень у здоров'ї партнерів, але вагітність відсутня протягом значного часу.

Ідеальним вважається можливість одномоментного обстеження партнерів неплідного шлюбу гінекологом, андрологом, а за необхідності — і сексопато­ логом.

При обстеженні жінки також слід перш за все детально зібрати загальний та спеціальний анамнез (вік, професія, становлення менструальної функції, давність статевого життя без запобігання вагітності, перебіг статевих зносин, libido та наявність оргазму, частота зносин, перенесені захворювання, опера­ тивні втручання будь-якої локалізації).

Об'єктивний огляд включає: зріст, масу тіла, конституцію, будову скеле­ та, вторинні статеві ознаки. Слід звертати увагу на ступінь оволосіння — гірсутне число Феррімана—Голлвея, розвиток молочних залоз — V ступенів по Таннеру. Огляд щитоподібної залози.

Далі проводиться обов'язкове гінекологічне обстеження: огляд зовнішніх статевих органів (збільшення клітора, аномалії розвитку, пухлини тощо), огляд вагіни та вагінальної частини шийки матки в вагінальних дзеркалах. Дворучне обстеження матки, придатків, параметріїв, за необхідності — рек­ тальне дослідження, кольпоскопія та цитологія.

З допоміжних методів обстеження жінок з неплідного шлюбу рекомендо­ вано проводити наступні: кольпоскопія та кольпоцитологія.

1.Тести функціональної діагностики: базальна t°, феномен "зіниці", краще "цервікальне число" — сума балів по 5 параметрах, що харак­ теризують слиз шийки матки.

2.Гормональні проби при аменореї з прогестероном.

3.Рентгенограма гіпофіза.

118