ДХСТ

Розділ 7. Доброякісні новоутворення кісток щелепно-лицевої ділянки

Під час пункції пухлини отримують прозору жовтуватого або жовто-білого кольору рідину, кристали холестерину в якій є не завжди (мал. 185, 186).

Рентгенологічна картина. О.Л.Козирєва описала дев'ять варіантів змін кісткової тканини щелепи у разі амелобластоми, які можна побачити на рентгенограмі. За умови полікістозного варіанту характерна наявність числен­ них, великих за розміром кулястих та овальних вогнищ розрідження кісткової тканини, з чіткими контурами і локалізацією (частіше) у ділянці кута та гілки щелепи. Кісти прилягають одна до одної, межі їх чіткі, але нерівні; іноді в одній з кіст можна виявити фолікул постійного моляра. Рідкісною є однокамерна форма (вогнище деструкції з поліциклічними контурами). Така кіста частіше локалізується у ділянці кута та гілки щелепи; межі її чіткі, розрідження кістки нерідко гомогенне, на порожнину може проекуватися ретинований зуб. Де­ структивні процеси в кістці зумовлюють зміщення, стоншення та переривання кортикального шару її в окремих місцях. Реакція окістя відсутня. Солідна амелобластома на рентгенограмі представлена гетерогенним розрідженням кістки, межі якого відносно чіткі. На цьому тлі можна виявити ледь видимі кістозні порожнини (за рахунок пухлинної тканини).

Амелобластому необхідно диференціювати із тими захворюваннями, для яких на ренгенограмі характерне розрідження кісткової тканини, тобто "мінустканина", а саме:

1.3 фолікулярною кістою — певна локалізація, відсутність у дузі постійно­ го зуба, під час проведення операції виявляється товста оболонка.

2.З радикулярною кістою — чітко окреслений дефект кістки, явно пов'я­ заний з гангренозним зубом, різна локалізація; макроскопічно: оболонка кісти товстіша і щільніша; гістологічно: відсутність двох типів клітин (циліндричних та зірчастих).

3.З остеобластокластомою - під час пункції пухлини отримують буру рідину; рентгенологічно — горизонтальна резорбція коренів зубів, які входять у пухлину.

4.Із саркомою — злоякісна пухлина, яка має інфільтративний швидкий ріст, рано спричиняє сильний біль, розхитаність зубів (руйнування кісткової ткани­ ни коміркового відростка чи коміркової частини). Рентгенологічно виявляється дефект (лізис) кістки з поїденими нерівними краями та періостальна реакція по нижньому краю щелепи у вигляді спікул.

Мал. 185. Пункція пухлини нижньої щелепи Мал. 186. Вміст амелобластоми хворого з амелобластомою

Лікування виключно хірургічне і полягає у резекції ділянки щелепи у межах здорової тканини, відступивши на 1—1,5 см від пухлини, без порушення перервності кістки (за Наумовим). За наявності значного ураження нижньо­ щелепної кістки найрадикальнішим методом є резекція або екзартикуляція ще­ лепи (мал. 187) з одномоментною аутопластикою провареним реплантатом (за Ю.Й.Бернадським та Л.В. Дробцюн). У термічно та механічно обробленому фрагменті нижньої щелепи (мал. 188, 189), що був видалений з приводу амело­ бластоми, необхідно видалити фолікули зубів, оскільки вони можуть стати дже-

Розділ 7. Доброякісні новоутворення кісток щелепно-лицевої ділянки

Мал. 191. Ортопантомограма того ж хворого після реплантації резекованого фрагмента нижньої щелепи, який фіксований двома срібними лігатурами

Мал. 194. Рентгенограма нижньої щелепи того ж хворого через 6 міс після операції

релом запалення у післяопераційний період. Після цього реплантат вміщують у підготовлене ложе і фіксують різними видами накісної, рідше — назубної фіксації (мал. 190—193). У разі проростання пухлини у прилеглі тканини треба видаляти і їх.

Сенс операції полягає у тому, що реплантат з часом розсмоктується, а ра-

280

зом з цим іде процес утворення кісткової тканини з боку періоста. Урівнова­ жені процеси резорбції та побудови кістки призводять до утворення нової кісткової тканини, за розмірами та конфігурацією подібною до щелепи, що ви­ являється на рентгенограмі (мал. 194).

Обов'язковими умовами під час проведення такої операції є:

1) підокісна резекція щелепи (за рахунок окістя іде відновлення кістки в післяопераційний період);

2) «невходження» у ротову порожнину, щоб не інфікувати реплантант з її

боку; Якщо уражена незначна ділянка щелепи, дефект кістки можна замістити

гребенем клубової кістки чи розщепленим ребром.

Негативними наслідками лікування можуть бути рецидиви пухлини, різні види післяопераційнихдеформацій щелеп, їх переломи, утворення несправжніх суглобів, остеомієліт, нагноєння тощо.

ОДОНТОГЕННІ ПУХЛИНОПОДІБНІ НОВОУТВОРЕННЯ

За міжнародною гістологічною класифікацією одонтоми та цементоми відносять до одонтогенних пухлин, що, на наш погляд, не досить правильно. О.Г.Лукомський, дослідивши одонтому, зробив висновок, що це не пухлина, а конгломерат з усіх або частини тканин, які утворюють зуб та зубну комірку. Це свідчить про походження одонтоми з епітелію ротової порожнини. О.О.ЛІМберг та П.ПЛьвов висували кілька теорій походження одонтоми: із залишків надмірно закладених тканин зуба (Брок); результат проліферації різних скла­ дових елементів зуба (Малясе); одонтома є епітеліальним утворенням із слизової оболонки ротової порожнини (О.ГЛукомський). Ми вважаємо за доцільне роз­ глядати одонтому та цементому як вади розвитку тканин зубів одонтогенного походження.

Одонтома

Одонтома складається з епітеліального та мезенхімального компонентів зуботвірних тканин і є результатом диференціації зуботвірного тканинного ком­ плексу у бік утворення структур, подібних до структури зуба на різних стадіях його розвитку. Одонтома збільшується за рахунок зміненого фолікула зуба, який має потенцію до росту. Характерний для пухлин безконтрольний мітоз клітин тут не спостерігається. Існує дві форми цієї пухлини — м'яка та тверда одонтома.

Тверда одонтома розвивається із одного або кількох зачатків зуба. Виникає у період формування постійних зубів, але спостерігається рідко. Локалізується пухлина переважно у ділянці різців, ікол та премолярів нижньої щелепи.

Розрізняють дві форми твердої одонтоми: просту та складну. Проста одон­ тома походить із тканин одного зуба і може бути простою повною (накопичен­ ня безладно розташованих тканин) та неповною (складається з одного виду твердих тканин зуба). Складна одонтома побудована із зачатків багатьох зубів, усі зубні тканини її добре розвинуті, але розташовані безладно. Така пухлина частіше локалізується на верхній щелепі.

281

Розділ 7. Доброякісні новоутворення кісток щелепно-лицевої ділянки

Скарги. Скарг обмаль і зводяться вони до відсутності зуба або на наявність безболісної деформації щелепи.

Клініка. Клінічна симптоматика одонтоми "бідна",більша частина з них має вторинний характер. Одонтома характеризується дуже повільним ростом. Поява її іноді супроводжується болем. Пухлина може проростати в різні боки нижньої щелепи. За умови проростання її у вестибулярний бік коміркової частини вона травмується зубами-антагоністами.У ділянці розвитку пухлини постійний зуб може бути відсутнім або ретенованим.

Макроскопічна картина одонтом дуже своєрідна: від утворень, які нагаду­ ють недорозвинутий або деформований зуб, до масивних комплексів, які складаються з кількох або багатьох зубоподібних утворень. Вони можуть лег­ ко розділятися або бути міцно спаяними між собою.

На рентгенограмі одонтома визначається як гомогенна чи негомогенна тінь високої інтенсивності, з чіткими горбистими контурами. По периферії ново­ утворення видно смугу розрідження кісткової тканини та обідок склерозу, що відмежовує одонтому від здорової тканини щелепи (мал. 195). На тлі тіні ново­ утворення можна бачити окремі зубоподібні утворення неправильної форми (мал. 196). У разі складної форми твердої одонтоми інколи визначаються чис­ ленні зубоподібні утворення різної форми та величини. У процесі росту ново­ утворення може спричиняти стоншення кістки та кортикального шару щелепи (мал. 197).

М'яка одонтома — новоутворення, що зустрічається у дітей дуже рідко. Існує припущення, що м'яка одонтома — це рання стадія утворення твердої одонтоми.

Скарг, особливо на початку захворювання, немає. Лише коли пухлина досягає великих розмірів, з'являється деформація тієї ділянки щелепи, де ло­ калізується м'яка одонтома.

Кл ін іка. За умови малих розмірів м'яка одонтома клінічно себе не про­ являє. У разі збільшення її з'являється деформація щелепи. Локалізується одон-

Мал. 197. Ортопантомограма дитини з одонтомою лівої половини нижньої щелепи. Виз­ начаються конгломерати зубоподібних тканин неправильної форми з ділянками розрідження кісткової тканини навколо них та обідком остеосклерозу

тома частіше в ділянці молярів — щелепа тут стає горбистою та щільною, але безболісною під час пальпації. У разі руйнування кортикальної пластинки но­ воутворення проростає у м'які тканини. На рентгенограмі м'яка одонтома на­ гадує в одних випадках - кісту, але межі її нечіткі, а в інших - полікістому.

Остаточний діагноз ставлять за даними патогістологічного дослідження. Диференційна діагностика твердої одонтоми проводиться з:

—остеомою — зустрічається рідко, для неї характерна завжди гомогенна тінь на рентгенограмі і щільність тканини, нижча за щільность тіні зуба (така, як у кістки);

—ретенованими та дистопованими зубами ( під час рентгенографічного дослідження у кількох проекціях вони зазвичай мають правильну анатомічну форму).

М'яку одонтому слід диференціювати насамперед з одонтогенною кістою, амелобластомою та кістозною формою остеобластокластоми.

Лікування - хірургічне. Високодиференційована пухлина підлягає екскохлеації, низькодиференційована видаляється методом резекції щелепи у ме­ жах здорової тканини (для запобігання рецидивам).

Після видалення пухлини кісткову порожнину заповнюють різними остеотропними речовинами. У разі великих одонтом під час видалення може ви­ никнути загроза перелому щелепи. Це треба передбачити, плануючи операцію.

Одонтогенна фіброма

Одонтогенна фіброма у дітей спостерігається дуже рідко.Утворюється із ди­ ференційованої сполучної тканини, яка походить з ембріональної мезенхіми зубного горбка або з тканин зубного фолікула. Іноді будова одонтогенних фібром подібна до будови тканин пульпи зуба. Локалізується частіше на нижній щелепі.

Скаргу дітей з одонтогенною фібромою зазвичай немає, лише іноді може виникати ниючий біль у певній ділянці шелепи.

Клініка. Довгий час одонтогенна фіброма нічим себе не проявляє. Ха­ рактеризується повільним, безболісним ростом, деформацією щелепи в разі значних розмірів новоутворення. В окремих випадках можливе приєднання за-

Розділ 7. Доброякісні новоутворення кісток щелепно-лицево) ділянки

пального процесу у ділянці фіброми внаслідок проникнення інфекції від карі­ озного зуба. У процесі росту новоутворення порушується прорізування зубів. На рентгенограмі видно гомогенне вогнище підвищеної рентгенпроникності кістки, яке нерідко прилягає до фолікулів зубів. Наявність подібних змін у кістковій тканині може нагадувати хронічний остеомієліт щелепи. У разі кальцифікації фіброзної тканини на рентгенограмі виявляється досить чітко ок­ реслена тінь фіброми, яка нагадує кістозну порожнину із склерозованими кон­ турами, що має різний ступінь рентгенпроникності. Спостерігається ретенція зубів.

Диференціювати одонтогенну фіброму слід з м'якою одонтомою. Лікування пухлини полягає у повному її видаленні у межах здорових

тканин.

Цементома

Цементома - пухлиноподібне утворення, що являє собою ваду розвитку одонтогенного походження. Складається з грубоволокнистої щільної ткани­ ни, подібної до цемента зуба. Характерним для цементоми є повільний ріст та чітке відокремлення від прилеглих тканин.

Скарг у разі цементоми у дітей зазвичай не виникає. Утворення можна випадково виявити під час рентгенологічного обстеження зубів з приводу їх захворювань.

Кл ін іка. Росте цементомадуже повільно, деформуючи щелепу. У разі роз­ витку на верхній щелепі може проростати у верхньощелепну пазуху та спричи­ няти відповідні порушення функцій.

Рентгенологічно цементома виявляється як однорідна щільна тінь кулястої, овальної або неправильної форми біля кореня зуба, утворюючи з ним єдине ціле. Контури тіні рівні, межі чіткі. За рентгенконтрастністю цементома нагадує тка­ нини кореня зуба (мал. 198).

Лікування цементоми полягає у частковій резекції ураженої ділянки ще­ лепи, бажано зі збереженням цілісності кісткової тканини.

Зпуліди

Епулідами, або епулісами, називають пухлиноподібні утворення травма­ тичної або запальної етіології, що розташовані на яснах або над яснами на ніжці

Мал. 198. Прицільна рентгенограма 34, 35, 36 зубів дитини 14 років з цементомою нижньої щелепи в ділянці 35 зуба. Визна­ чається кулясте новоутворення, яке за контрастністю нагадує кісткову тканину, оточене ділянкою розрідження та тісно пов'язане з несформованим коренем 35зуба

(у медичній літературі — наясенники або над'ясенники), які виникають уна­ слідок розростання тканин періодонта у разі хронічного подразнення його. Заз­ вичай епуліди у дітей виникають у змінному і постійному прикусі. Розрізняють фіброматозний та ангіоматозний епуліди, їх відносять до так званих баналь­ них. На відміну від них існує гігантоклітинний епулід, який є периферійною формою остеобластокластоми (див. "Остеогенні пухлини щелеп").

Скарги дитини на наявность пухлиноподібного утворення на яснах, чер­ воного кольору, що легко кровоточить у разі травмування (під час їди, розмови, чищення зубів) та повільно збільшується.

Клініка. Епулід частіше розташований на комірковому відростку з боку вестибулярної або язикової поверхні зуба (іноді кількох зубів), з незміненою або червонуватого кольору (у разі ангіоматозного епуліда) слизовою оболон­ кою над ним. Утворення під час пальпації безболісне, щільне у разі фіброзного і м'яке — у разі ангіоматозного епуліда. В останньому випадку під час іди час­ тіше виникає кровоточивість. За наявності епулідів зуб, що розташований у ділянці новоутворення, зазвичай з каріозною порожниною (запломбований або змінений у кольорі). Під час обстеження новоутворення зуболікарським зондом можна виявити "ніжку", яка пов'язана з тканинами періодонта.

З додаткових методів дослідження найінформативнішими є електроодонтодіагностика (ЕОД) та рентгенографія щелепи. Дані ЕОД свідчать про нежиттєспроможність пульпи. На рентгенограмі виявляється "причинний" зуб або такий, що має зміни у періодонті у вигляді розширення періодонтальної щіли­ ни. Якщо під час рентгенологічного дослідження знаходять зміни кістковоїтканиниу вигляді невеликих ділянок розрідження її біля періодонтальної щілини, то це швидше свідчить про банальний епулід. У разі виявлення вогнищ нерівно­ мірного розрідження та ущільнення їх у тілі шелепи зі значною часткою віро­ гідності можна говорити про периферійну форму остеобластокластоми. Крім того, за умови периферійної форми остеобластокластоми пухлина розташова­ на не з боку альвеолярного відростка, а на гребені його і має вигляд "пухлинивершника".

Лікування. Передбачає ендодонтичне лікування або видалення зуба (у кожному випадку індивідуально), а також висічен ня епуліда у межах здорових тканин з наступною електрокоагуляцією підлеглої тканини.

Розділ 7. Доброякісні новоутворення кісток щелепно-лицевої ділянки

КІСТИ ЩЕЛЕП

Кісти щелеп {herniae maxillae et mandibulae) відносять до пухлиноподібних новоутворень, які найчастіше зустрічаються на амбулаторному прийомі дитя­ чого стоматолога.

Серед одонтогенних кіст щелеп у дітей частіше розвиваються радикулярні та фолікулярні. За статистичними даними переважають радикулярні кісти, які становлять 94-96% від усієї кількості щелепних кіст. Фолікулярні розвивають­ ся у 4—6% дітей. Найчастіше кісти спостерігаються у дітей віком 7—12 років у період зміни тимчасових зубів, але можуть розвиватися і в молодшому (4—5 років) віці на нижній щелепі переважно в ділянці премолярів. Радикулярні кісти від тимчасових зубів переважають над кістами від постійних. Вони частіше ура­ жають нижню щелепу, причиною їх розвитку є переважно періодонтит тимчасових молярів.

Неодонтогенні кісти — вади розвитку, до яких відносять фісуральні (кісти різцевого або носо-піднебінного каналу, глобуломаксилярна або інтермаксилярна та носогубна), а також травматичні кісти (солітарна кісткова, геморагічна та безоболонкова кісти), у дітей зустрічаються дуже рідко (мал. 199).

Удітей у клінічній практиці використовують таку класифікацію кіст щелеп:

1.Одонтогенні кісти запального походження:

а) радикулярні; б) радикулярні зубовмісні;

в) резидуальна (залишкова, яка лишається після видалення «причинного» зуба).

2.Одонтогенні кісти незапального походження: а) фолікулярна; б) кіста прорізування.

3.Неодонтогенні кісти — вади розвитку:

а) фісуральна (різцевого або носо-піднебінного каналу; глобуломаксилярна або інтермаксилярна; носогубна);

б) травматична (солітарна, геморагічна, безоболонкова).

Патогенез. Розвиток одонтогенної кісти запального походження (радикулярної) звичайно починається з хронічного запального процесу (гранулематозний чи гранулювалвний періо­ донтит) навколо верхівки кореня, який зумовлює розростання грануляційної тканини. У подальшому, під впливом частих загострень запального процесу та порушення живлення центральних відділів гранульоми, відбувається

-- некроз деяких ділянок її, розташованих

цього у товщі гранульоми утворюються порожнини, оточені епітелієм, який і є оболонкою майбутньої кісти (мал. 200). Таким чином, кісти утворюються з епітеліальних елементів під впливом подразнювальної дії запального хронічного процесу в періодонті. Ріст кісти відбувається за рахунок внутрішньокістозного тиску, що виникає внаслідок накопичення трансудату, який постійно продукує оболонка утворення.

Виникнення кіст незапального походження пов'язане зі впливом екзота ендогенних чинників на епітеліальну тканину, яка лишилася у кістці внаслідок вади закладки та розвитку її. Але розвиток кіст може бути і наслідком метаплазії ендотеліальних клітин та вегетації епітелію через маргінальний періодонт. Можна провести аналогію з розвитком кістозних форм інших епітеліаль­ них утворень, наприклад амелобластомами. Найвірогідніше, нетипове місце закладки епітеліальної тканини і є загальною причиною кістозних утворень.

Малясе, Н.А. Астахов, А.В. Ривкінд, В.Р. Брайцев вважають, що епітелій, який знаходиться у гранульомі, є залишком зуботвірного епітелію. Це так звані клітини Малясе—Астахова—Брайцева (debrix epitheltalis paradentaries). Schuster, І.Г. Лукомський стверджують, що епітеліальні клітини в періодонті та кістковій тканині щелепи є результатом проникнення у кістку шарів епітелію ясен.

Скарги. На початку формування радикулярних чи фолікулярних кіст скарг немає. Коли кіста досягає великих розмірів і з'являється деформація щеле­ пи, тоді дитина чи її батьки вказують на цей симптом, а також на незручність під час жування, рухомість кількох зубів; у разі фолікулярної кісти — на відсутність у зубній дузі відповідного зуба, який за термінами мав би прорізатися.

У разі нагноєння кіст скарги такі ж самі, як і в разі запального захворювання (періоститу чи остеомієліту).

Клініка. Загальний стан дитини не змінений, лише у разі нагноєння кісти підвищується температура тіла, з'являються ознаки інтоксикації.

Місцевий статус за наявності ради­ кулярної чи фолікулярної кісти має такі загальні ознаки:

— деформація коміркового відро­ стка та тіла щелепи (мал. 201) відбу­ вається поступово, безболісно;

— пальпація деформованої ділян­ ки щелепи виявляє новоутворення щільної консистенції;

— у разі великих розмірів кісти стінка її (зазвичай зовнішня) стає тонкою

287

Розділ 7. Доброякісні новоутворення кісток щелепно-лицевої ділянки

і під час натискання на неї прогинаєть­ ся, це симптом Рунге—Дюпюїтрена — податливість кортикальної пластинки;

— слизова оболонка над кістою не змінена в кольорі.

Відмінними клінічними ознаками радикулярної та фолікулярної кіст є: у першому випадку наявність "причин­ ного" (тимчасового чи постійного) зуба в зубному ряді, ураженого карієсом; він змінений у кольорі, перкусія цього зуба може бути болісною, спостерігається його рухомість; у другому — відсутність у комірковій дузі постійного зуба за на­ явності всіх, що прорізалися.

Клінічна картина одонтогенних кіст змінюється у разі їх нагноєння і тоді вона нагадує гострий періостит щеле­ пи, а саме: з'являються скарги на при­ пухлість м'яких тканин лиця, болючу під час пальпації, та біль у зубах під час накушування. Під час огляду: обличчя асиметричне у зв'язку з набряком м'я­ ких тканин у зоні ураження, відкриван­ ня рота може бути обмеженим і боліс­ ним. Слизова оболонка біля "причин­ ного" та кількох поряд розташованих зубів набрякла, гіперемована, перехідна складка згладжена, болюча під час пальпації. "Причинний" зуб зазвичай зруйнований, перкусія його болісна.

Для підтвердження діагнозу (визначення, яка саме це одонтогенна кіста) та подальшої лікувальної тактики проводять рентгенологічне обстеження щелепи у необхідній укладці (на нижній щелепі — за Генешем, на верхній —

прицільний знімок та в аксіальній проекції) або виконують ортопантомограму. Характерною загальною рентгено­

логічною ознакою кіст щелепи є гомо­ генне просвітлення кулястої форми з чіткими межами. Уразі радикулярної кісти у її порожнині знаходяться корені "причинного" зуба (мал. 202); радикулярної від тимчасового зуба — зубовмісної — крім коренів тимчасового (зазвичай зруй­ нованого чи лікованого зуба) знаходять фолікул постійного зуба (мал. 203,204).

288

Мал. 205. Рентгенограма верхньої щелепи Мал. 206. Ортопантомограма дитини з дитини з фолікулярною кістою, що вросла у полікістозом нижньої щелепи. Визначаютьправу верхньощелепну порожнину, в ся множинні фолікулярні кісти аксіальній проекції

На верхній щелепі кісти можуть проростати у верхньощелепну порожнину, тоді на рентгенограмі в ній з'являється тінь "купола" з чіткими межами (мал. 205).

Резидуальні кісти, що залишаються після видалення "причинного" зуба, рентгенологічно виглядають як гомогенне просвітлення з чіткими межами в тілі щелепи у ділянці відсутнього зуба.

У разі фолікулярної кісти в її порожнині на рентгенограмі видно фолікул постійного зуба. Іноді можуть утворюватися і множинні фолікулярні кісти ще­ леп (мал. 206).

Труднощі під час рентгендіагностики можуть виникати у разі диференціації радикулярної кісти, що походить з тимчасового зуба, та фолікулярної кісти від постійного зуба. За наявності радикулярної кісти від тимчасового зуба фолікул постійного прикритий її оболонкою, а в разі фолікулярної — коронкова части­ на зуба звернена у порожнину й оболонка кісти фіксована до його шийки (мал. 207, 208). Якщо тінь кісти проекційно накладена на фолікул постійного зуба, діагноз уточнюють лише під час операції.

289

Розділ 7. Доброякісні новоутворення кісток щелепно-лицевої ділянки

Додатковим методом дослідження кіст щелеп є проведення пункції з/ визначенням характеру пунктату. Останній прозорий, жовтого кольору і завж­ ди містить кристали холестерину (продукт клітин епітелію оболонки кісти), які виблискують під промінням світла. Треба зазначити, що наявність кристалів холестерину не є патогномонічною ознакою запальних кіст щелеп. Вони мо­ жуть іноді зустрічатися і в пунктаті амелобластоми.

Для точнішої діагностики кіст щелеп в останній час використовують ульт­ развук. Отримані ехограми допомогають визначити розміри новоутворення та його локалізацію.

Диференційна діагностика: за клінічними ознаками вона повинна проводитися зі всіма пухлинами та пухлиноподібними новоутвореннями ще­ леп, які супроводжуються зменшенням чи відсутністю кісткової тканини. Клініко-рентгенологічна диференційна діагностика звужує коло таких ново­ утворень. До них належать:

—амелобластома, остеобласгокластома (її кістозна форма), радикулярні та фолікулярні кісти (між собою);

—парадентальні (періодонтальні, ретромолярні) кісти удітей не зустріча­ ються, оскільки виникнення їх пов'язано із утрудненим прорізуванням ниж­ нього зуба мудрості, яке відбувається у старшому віці.

Лікування. Для лі кування кіст шелеп у дітей використосовують два види хірургічних втручань: цистотомію та цистектомію; частіше застосовують цистотомію.

Цистотомія — операція, що передбачає усунення внутрішньокістозного тиску, внаслідок чого спостерігається поступове сплощення та зменшення кістозної порожнини аж до повного її зникнення.

Показаннями до цистотомії є:

—фолікулярні кісти щелеп;

—радикулярні кісти від тимчасових зубів (зубовмісні), у порожнині яких знаходиться фолікул постійного зуба;

—радикулярні кісти верхньої щелепи з порушенням кісткового дна носо­ вої порожнини та піднебінної пластинки;

—великі радикулярні кісти нижньої щелепи з різким стоншенням основи щелепи (товщина кістки менша ніж 0,5см). У такому разі часткове збереження кістозної оболонки є одним із заходів профілактики патологічних переломів.

Класична первинна методика цистотомії щелепи включає видалення сли­ зової оболонки разом з деформованою кісткою та передньою стінкою оболон­ ки кісти в межах випинання. Далі згладжуються гострі краї кістки і порожнина тампонується. У післяопераційний період проходить крайове зростання сли­ зової оболонки над краєм кістки з оболонкою кісти. Поступове западіння, яке зумовлене кістозним випинанням, нівелюється, і з часом поверхня вестибу­ лярної стінки стає рівною.

Цілком зрозуміло, що така методика поступово модифікувалася різними авторами, після чого цистотомія щелепи сьогодні передбачає: викроювання тра­ пецієподібного слизозо-окісного клаптя з ніжкою у бік перехідної складки, ви­ далення деформованої кістки та передньої частини кістозної оболонки з по-

290

дальшим закладанням трапецієподібного слизово-окісного клаптя у порожни­ ну кісти і придавленням його йодоформною марлею. Недоліком наведеної мо­ дифікації є ускладнення, яке відносно часто зустрічається через недодержання правила виконання важливого етапу кістотомії. Під час останнього — укладан­ ня трапецієподібного клаптя у порожнину кісти — він не завжди по всій пло­ щині прилягає до оболонки кісти, що залишилася, тому в післяопераційний період можливий рецидив. Цей недолік суттєвий і ніколи не спостерігається у разі виконання цієї операції класичним методом.

Під час цистотомії, яка проводиться за наявності радикулярних кіст від тимчасових зубів (зубовмісних), видаляється тимчасовий зуб, корені якого роз­ ташовані у порожнині кісти, кіста спорожнюється через цей отвір у комірково­ му відростку (частині). Тобто «вікно» у порожнину кісти ми робимо не через присінкову стінку, а через комірку видаленого зуба. Це дає можливість забезпечити прорізування постійного зуба. Після спорожнення кісти її порожнину тампонують йодоформною марлею. Спочатку її заміняють через З доби, а потім — 1 раз на тиждень, доки порожнина кісти не епітелізується. Перевагами цього втручання є його мінімальна травматичність і створення оптимальних умовдля прорізування постійного зуба у необхідному положенні, тобто в зубній дузі.

Цистектомія — операція, що передбачає радикальне видалення оболонки кісти та її вмісту. Вона показана у разі:

—невеликих радикулярних кіст, які розташовані у межах 1—2 зубів;

—збереженої кісткової стінки дна верхньощелепної пазухи та слизової оболонки чи тільки останної;

—радикулярних кіст, які відокремлені від верхньощелепної пазухи;

—фолікулярних кіст, коли загинув фолікул постійного зуба (останній змінив колір, відсутній природний блиск коронкової частини, м'який, що ви­ значається під час операції; частіше це буває за умови нагноєння кісти).

Класичною первинною методикою кістектомії є операція Брамана, яка передбачає викроювання слизово-окісного клаптя, ніжка якого звернена до перехідної складки, видалення деформованої та стоншеної кістки і всієї обо­ лонки кісти й укладання викроєного клаптя у кісткову порожнину. За такої методики немає ризику рецидиву, бо окістя клаптя прилягає не до оболонки кісти, яку модифікованій методиці кістотомії, а до кістки.

З часом цю класичну методику кістектомії також змінили. Така операція названа операцією Партч II. Вона виконується так: викроюється слизово-окіс­ ний клапоть у проекції найбільшого випинання кістки, відшаровується на верхній щелепі доверху, а на нижній — донизу; видаляються деформована кістка, оболонка кісти (мал. 209-211). Потім викроєний слизово-окісний клапоть не вкладається у кісткову порожнину, а фіксується швами на попереднє місце. Те, що порожнина кісти заповнюється кров'яним згустком або пломбується різни­ ми остеотропними речовинами, є непоганою умовою для нагноювання рани. Тому таке завершення операції не є оптимальним. Для запобігання запальним ус­ кладненням у післяопераційний період призначається антибактеріальна терапія.

У разі радикулярної кісти верхньої щелепи, що вросла у верхньощелепну

291

Розділ 7. Доброякісні новоутворення кісток щелепно-лицевої ділянки

Мал. 211. Порожнина після видалення кісти

пазуху, виконують гайморотомію. За умови зміненої слизової оболонки пазухи або неможливості проведення втручання без порушення цілісності слизової оболонки її роблять цистоназогаймороанастомоз з наступною тампонадою верхньощелепної пазухи та виведенням кінця йодоформного тампона у нижній носовий хід.

292

ОСТЕОГЕННІ ПУХЛИНИ КІСТОК

До остеогенних пухлин (tumor osteogenic?) відносять остеобластокластоми, остео'ід-остеоми, остеоми.

Остеогенні пухлини частіше спостерігаються у дітей віком 11-17 років, дуже рідко — у молодшому віці. Серед них переважну більшість складають остеобла­ стокластоми (майже половина з них розташовані центрально, тобто в щелепі, решта — периферійно, тобто на ній). Остеоми та остео'щ-остеоми у дітей зуст­ річаються вкрай рідко. Остеобластокластоми локалізуються на нижній щелепі у 2 рази частіше (зона молярів), ніж на верхній (зона премолярів).

ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА

Остеобластокластома {osteoblastoclastoma) — пухлина, що походить із кістко­ вої тканини. її також називають гігантомою, бурою, або гігантоклітинною, пухлиною. Назва пухлини обумовлена складом її клітин: одночасно у пухлині є гігантські багатоядерні клітини, які беруть участь у розсмоктуванні кістки (остеокласти), та одноядерні, які відновлюють останню, — остеобласти. Морфо­ логічно між периферійною і центральною формами остеобластокластоми різниці немає. Якщо гігантоклітинна пухлина локалізується на яснах, то це пе­ риферійна форма. Пухлина центральної форми міститься у кістці і відрізняєть­ ся від периферійної наявністю багатьох геморагічних вогнищ, тому її назива­ ють ще бурою пухлиною. У зв'язку з тим, що у порожнині кров циркулює по­ вільно, починається осідання еритроцитів, які розпадаються з утворенням гемосидерину, який і визначає бурий колір пухлини. Якщо кісти з'єднані в одну кістозну порожнину, найчастіше вони проростають фіброзною тканиною.

Остеобластокластома центральної форми розвивається як солітарне утво­ рення, тобто представлена одним конгломератом. В етіології значну роль відіграє травма кістки або інфекція.

Скарги. На початку розвитку пухлини скарг обмаль. Інколи може рано з'явитися біль у зубах, які знаходяться у зоні ураження, чи виявляється пору­ шення прорізування постійних зубів. З ростом пухлини, який відбувається повільно, з'являється біль під час жування.

До лікаря діти чи батьки звертаються у разі збільшення щелепи або пухли­ ну знаходять випадково, коли проводять рентгенологічне дослідження з іншою метою (травма щелепи, захворювання зубів або скронево-нижньощелепного суглоба). За умови невеликих розмірів пухлини асиметрія обличчя не виявляєть­ ся. У разі набування пухлиною великих розмірів виникає деформація щелепи, частіше веретеноподібна, що спричиняє асиметрію.

Кл ініка. Відкривання рота вільне, але може ускладнюватися з ростом пух­ лини, якщо вона локалізується у ділянці гілки нижньої щелепи. Слизова обо­ лонка над пухлиною довго не змінює колір.

Остеобластокластома частіше поширюється на зовнішню поверхню ниж­ ньої щелепи, а з часом може захоплювати тіло її. За умови досягнення великих

293

Розділ 7. Доброякісні новоутворення кісток щелепно-лицевої ділянки

розмірів остеобластокластоми та стон­ шенні нижнього краю шелепи виникає загроза перелому останньої. У пухлині періодично виникає запальний про­ цес, який може закінчуватися утворен­ ням нориць на слизовій оболонці ро­ тової порожнини.

За даними рентгенографічного та морфологічного досліджень централь­ ну форми остеобластокластоми по-

Мал. 212. Рентгенограма правої половини ДІляють на кістозну, коміркову та нижньої щелепи дитини, хворої на остеоблалітичну.

областокластоми. Пухлина росте повільно. Рентгенологічно виявляється вогни­ ще розрідження кістки із зоною склерозу навколо, що чітко відокремлює пухли­ ну від здорової тканини. Звичайно наявна горизонтальна резорбція коренів зубів у зоні пухлини, що є патогномонічною ознакою. Слід відрізняти горизонтальну резорбцію коренів зубів у разі остеобластокластоми від несформованих верхівок зубів та фізіологічної резорбції тимчасових зубів.

Коміркова форма пухлини у дітей спостерігається дуже рідко. Клінічно вона нагадує кістозну форму, але поверхня щелепи частіше горбиста. Рентгеноло­ гічно характеризується маленькими порожнинами, що розділені між собою пе­ ретинками (малюнок "мильних пухирів") і чітко відокремлені від здорової тка­ нини (мал. 212).

Літична форма — найбільш агресивна, зустрічається у 10—15 % випадків остеобластокластоми у дітей раннього віку та підлітків. Для неї характерний швидкий експансивний ріст. У разі локалізації на верхній щелепі може пророс­ тати у верхньощелепну пазуху та носову порожнину, а в деяких випадках — ви­ ходити за межі кортикального шару ураженої кістки. Пухлина часто призво­ дить до вираженої асиметрії обличчя. Спостерігаються біль у щелепі, зміщен­ ня та рухомість зубів. Рентгенологічно виявляються нечіткі контури кісткової тканини (на відміну від кістозної та коміркової форм).

Для постановки остаточного діагнозу необхідно застосувати додаткові ме­ тоди дослідження — пункцію та гістологічне визначення пухлини. Пункцію пух­ лини треба проводити під місцевим знеболюванням товстою голкою у ділянці найбільшого її випинання у нижньому полюсі. У разі остеобластокластоми от­ римують пунктат буро-вишневого кольору, який містить гемосидерин, без кри­ сталів холестерину, або можна отримати кров (особливості кровообігу, про які вже згадувалося).

За умови наявності периферійної форми остеобластокластоми (гігантоклітинний епулід) скарги дитини будуть на безболісне новоутворення, що роз­ ташовується на альвеолярному гребені та заважає під час їди. У разі травмуван­ ня спостерігається кровоточивість новоутворення.

Клініка. На яснах виявляється яскраво-червона пухлина, яка розташо-

294

руктивно-продуктивним остеомієлітом, фіброзною дисплазією, внутрішньокістковою гемангіомою, саркомою.

Периферійну форму остеобластокластоми без труднощів відрізняють від банального епуліда та локальної форми фіброматозу.

Лікування остеобластокластоми хірургічне. Екскохлеацію невеликих за розмірами кістозної форми пухлин доповнюють кюретажем прилеглої кістки. Літичну форму лікують методом резекції ділянки щелепи у межах здорових тка­ нин. За умови великих розмірів остеобластокластоми, особливо літичної, про­ водять підокісну резекцію нижньої щелепи разом із пухлиною та збереженням нижньощелепного краю.

Найвірогід нішими наслідками у разі адекватного лікування можуть бути різні види деформацій щелеп, зубів, прикусу, а неадекватного — рецидив пухлини, за­ палення, перелом щелеп.

295

Розділ 7. Доброякісні новоутворення кісток щелепно-лицевої ділянки

ОСТЕОМА

Остеома — доброякісна пухлина кісткової тканини, що зустрічається дуже рідко, в основному у дітей середнього шкільного віку.

Діагноз цієї пухлини ставлять, грунтуючись на таких ознаках: клініч­ но _ безболісна деформація щелепи, що повільно збільшується; рентгеноло­ гічно виявляється новоутворення, обмежене кортикальною пластинкою та структурою, дещо щільнішою за нормальну структуру кісткової тканини. Для гістологічної будови остеоми характерними є порушення архітектоніки ком­ пактної кістки, звуження судинних каналів, майже повна відсутність каналів остеонів.

Диференційна діагностика. Особливі труднощі можуть виникнути у разі диференційної діагностики остеом з остеодисплазіями. Нерідко діагноз мож­ на поставити, грунтуючись лише на даних патогістологічного дослідження.

Остеому також диференціюють із екзостозами, які виникають у результаті травматичного подразнення або хронічного запалення періоста, про що мож­ на дізнатися від дитини або її батьків під час збирання анамнезу.

Лікування. Оперативне втручання показане тоді, коли пухлина зумов­ лює неприємні відчуття, функціональні або естетичні порушення, і полягає у нівелюванні (тобто наданні правильної форми) ураженої ділянки щелепи.

ОСТЕОЇД-ОСТЕОМА

Остеоїд-остеома — доброякісна пухлина кортикального шару кістки, що складається з остеоїдних структур, сполучної тканини та новоутвореної кістки. У дітей спостерігається дуже рідко, переважно у хлопчиків 5—15 років. Розта­ шовується частіше на нижній щелепі (у її бічних відділах). Може локалізувати­ ся у кортикальному, губчастому шарі або субперіостально.

Скарги. Характерною скаргою є наявність болю, який має локальний постійний або нападоподібний харак­ тер, частіше найінтенсивніший уночі, нерідко нагадує невралгію трійчастого нерва. Якщо пухлина локалізується у комірковій частині, біль може посилю­ ватися під час їди.

Клініка. У більшості випадків пухлина нічим себе не проявляє, особ­ ливо на ранніх стадіях свого розвитку. Можуть виявлятися набряк прилеглих

Man. 216. Рентгенограма правоГ половини тканин, підвищення місцевої темпера- нижньоі щелепи дитини з остеоїд-осгеомою тури, біль під час пальпації ділянки ура- в укладці за Генішем. Визначається ділянка, ження, а в разі локалізації пухлини по- контрастність якої подібна до кісткової г

Клінічні ознаки не дозволяють одразу поставити діагноз, тому необхідно проводити додаткові методи дослідження. Найінформативнішими з них є рен­ тгенологічний і патогістологічний. Останній стає вирішальним.

На початку захворювання пухлина виявляється у вигляді кулястого вогни­ ща деструкції кістки з нечіткими межами, оточеного склерозованою кісткою (мал. 216). Ширина зони склерозу залежить від тривалості захворювання. На пізніх стадіях вогнище деструкції виповнюється новоутвореною кістковою тка­ ниною і на рентгенограмі виглядає більше затемненим. У разі кортикальної ло­ калізації остеоїд-остеоми на рентгенограмі виявляється товста зона склерозу (періостальні розростання). Рентгенологічна картина пухлини відповідає хро­ нічному запальному процесу кістки.

Ди ференційну діагностику проводять із остеосаркомою, остеомою, продуктивною формою хронічного остеомієліту, фіброзною дисплазією.

Лікування остеоїд-остеоми полягає у частковій резекції щелепи у ме­ жах здорових тканин зі збереженням нижнього краю її. Пухлина рецидивує дуже рідко. Наслідками захворювання можуть бути деформації щелеп, зубів та прикусу.

ПУХЛИНОПОДІБНІ НОВОУТВОРЕННЯ КІСТОК

ФІБРОЗНА ДИСПЛАЗІЯ

Назва походить від грецького dys— порушення та ptosis — формування. Ра­ ніше захворювання мало назву "фіброкістозна хвороба".

За даними наукової літератури, фіброзна дисплазія (хвороба Брайцева— Ліхтенштейна) у дітей становить 22% усіх новоутворень лицевого скелета і є вадою розвитку кісток в ембріогенезі та в постнатальний період. У разі фіброз­ ної диспллазії у кістках розвивається тканина з усіма кісткотвірними ознаками, але з різним ступенем диференціації, починаючи від перших фаз утворення кістки, розмноження остеобластів та остеокластів і закінчуючи формуванням фіброзної тканини. Утворення кістки не завершується. За виразом Брайцева, це остеобластна мезенхіма, що створює кістку незакінченої будови. Хвороба проявляється у ранньому дитинстві, прогресує до 16 років з наступним (у більшості випадків) самостійним згасанням процесу. Фіброзна дисплазія має циклічний перебіг, що зумовлено імуно-ендокринним впливом на розвиток організму дитини. За характером розростання поділяється на вогнищеву та ди­ фузну. Клінічно проявляється у вигляді моноосального та поліосального ура­ ження (одночи двобічного), синдрому Олбрайта і херувизму. Оскільки суть фіброзної дисплазії полягає у перетворенні мезенхімальної тканини у фіброз­ ну, то клінічна картина залежить від того, на якій стадії захворювання лікар зіткнувся з цією хворобою.

Скарги дитини або її батьків на слабкий біль у щелепі та незначну дефор­ мацію тканин на початку захворювання. За умови прогресування хвороби ди­ тину турбує виражена деформація щелепи та біль у ній, який виникає частіше вночі.