17.Близько 12 % пацієнтів з лімфомами мають ходжкінскі лімфоми (ходжкінска хвороба), решта — неходжкінські лімфоми. НХЛ — ціла група із понад 30 родинних захворювань, які не мають характеристик ходжкінской хвороби. Лімфома — різновид раку, що вражає лімфатичну систему, що складається з лімфатичних вузлів (невеликі закриті скупчення лімфоцитів), об’єднаних системою дрібних судин.

Головне завдання лімфатичної системи — боротьба з інфекціями за допомогою трьох типів лімфоцитів: клітин T, B і «натуральних кілерів» — NK. Більшість лімфоцитів знаходяться в лімфатичних вузлах, але можуть бути виявлені в багатьох інших частинах організму, зокрема в кістковому мозку, селезінці і периферичної крові. При неходжкінської лімфомі відбувається мутація ДНК в одному з лімфоцитів, що призводить до появи великої кількості погано сформованих лімфоцитів, що зростаються в пухлинні маси всередині лімфатичних вузлів, і в інших частинах організму. Точна причина мутації ДНК, що веде до НХЛ невідома, але під підозрою перебуває ряд хімікатів, особливо гербіциди і пестициди. Більшість типів неходжкінських лімфом рідко зустрічається у дітей. Середній вік пацієнтів з НХЛ 50-60 років.

До цієї групи захворювань відносять лімфосаркому, грибоподібний мікоз, хворобу сезарі, ретикулосаркому. За походженням бувають В- і Т клітинними. В клітинні поділяються на дрібноклітинні, центроцитарними, імунобластними, плазмолімфоцитарними, Т-кл: дрібноклітинними, з лімоцитами з перекрученими ядрами, імунно бластними. Лімфосаркома- злоякісна пухлина виникає із клітин лімфоїдного ряду. Пухлина Беркіта- це ендемічне тзахворювання, локалізується в верхній і нижній щелепі, в яєчниках, в нирках, наднирниках, лімфатичних вузлах. Грибоподібний мікоз- доброякісна Т-клітинна лімфома шкіри. Хвороба Сезарі- Т-лімфоцитарна лімфома шкіри з лейкемізацією.

18.Загальні симптоми НХЛ включають збільшення лімфатичних вузлів на шиї, під пахвами, в гортані або ребрі хрестового зводу. Приблизно в 40 % випадків злоякісні лімфоцити зліплюють поза лімфатичних вузлів: в кістках, легенів, печінки, утворюють підшкірні освіти. Пацієнт може відчувати жар, втому, втрату апетиту, сильно потіти ночами. Можливе збільшення селезінки. Оскільки лімфатичні вузли набухають, коли організм бореться з інфекцією, саме по собі збільшення лімфатичних вузлів не може розглядатися як ознака лімфоми. Лімфома діагностується тільки після проведення біопсії (дослідження під мікроскопом зразка лімфоцитів) і виявлення значної кількості уражених лімфоцитів. Зразки для біопсії беруться з лімфатичних вузлів або з шкіри, з легких, печінки і т. д., тобто звідти, де може бути локалізована лімфома. До цієї групи захворювань відносять лімфосаркому, грибоподібний мікоз, хворобу сезарі, ретикулосаркому. За походженням бувають В- і Т клітинними. В клітинні поділяються на дрібноклітинні, центроцитарними, імунобластними, плазмолімфоцитарними, Т-кл: дрібноклітинними, з лімоцитами з перекрученими ядрами, імунно бластними. Лімфосаркома- злоякісна пухлина виникає із клітин лімфоїдного ряду. Пухлина Беркіта- це ендемічне тзахворювання, локалізується в верхній і нижній щелепі, в яєчниках, в нирках, наднирниках, лімфатичних вузлах. Грибоподібний мікоз- доброякісна Т-клітинна лімфома шкіри. Хвороба Сезарі- Т-лімфоцитарна лімфома шкіри з лейкемізацією.

19.В поняття «ревматичні хвороби» включають різні за походженням захворювання здебільшого системного, рідше – локального характеру, які перебігають зі стійким або минущим суглобовим синдромом.

Теоретичним обгрунтуванням об’єднання цих численних хвороб в одну групу з’явилася та обставина, що їхню основу складає переважне ураження сполучної тканини, як щільної, до якої відносять дерму, сухожильно-зв’язковий апарат, хрящову, кісткову тканину, так і її спеціальних типів (синовіальні і серозні оболонки, базальні мембрани судин тощо).

Ревматичні хвороби (РХ) є найдавнішою патологією людини, однак тільки в XVIII-XIX сторіччях з узагальненого поняття «ревматизм» (термін запропонований Галеном) стали виділяти ревматичну лихоманку (ревматизм Сокольского-Буйо), хворобу Бєхтє­рєва (анкілозуючий спондилоартрит) тощо. Сьогодні до групи ревматичних хвороб відносять:

— ревматизм;

— ревматоїдний артрит (РА);

— системний червоний вівчак (СЧВ);

— системна склеродермія (ССД);

— вузликовий периартеріїт (ВП) та інші системні васкуліти;

— дерматоміозит;

— хвороба (синдром) Шегрена;

— хвороба Бєхтєрєва.

Інфекційні чинники відіграють роль у виникненні багатьох ревматичних хвороб, однак їхнє значення при різних процесах неоднакове. При ревматизмі встановлено етіологічне значення b-гемолітичного стрептококу групи А, що підтверджується ефективністю лікування пеніциліном ангін і біцилінопрофілактики рецидивів ревматизму. При більшості ревматичних хвороб не вдається визначити “запускаючий чинник”, за яким починається розвиток ряду імунних та аутоімунних реакцій, які визначають наступний перебіг хвороби.

Спадковість. Аксіомою стало ствердження, що більшість ревматичних хвороб розвивається тільки за умови родинно-генетичної схильності. Так, у сім’ях, де батьки страждають на ревматоїдний артрит, він зустрічається у 2-10 разів, а хвороба Бєхтєрєва – у 2-6 разів частіше, ніж у цілому в популяції. За останні роки відзначений “інформаційний вибух” за окремими імуногенетичними маркерами, зв’язаними з конкретними хворобами і окремими клінічними симптомами і синдромами. Їхнє використання дозволить вирішити такі важливі проблеми як рання діагностика, раціональна терапія і первинна профілактика шляхом формування груп ризику, які об’єднають носіїв тих або інших антигенів гістосумісності. Класичним прикладом імуногенетичного маркера є асоціація хвороби Бєхтєрєва з HLA B27.

Запалення і порушення імунітету в патогенезі ревматичних хвороб. Запалення – один з головних механізмів у розвитку ревматичних хвороб. З розвитком запалення пов’язана поява його основних ознак – болю, набряку, підвищення температури, припухлості, порушення функції суглобів та інших уражених органів. Разом з тим, неможливість внаслідок генетично зумовленої недосконалості захисних механізмів повністю усунути пошкоджуючий чинник, незавершеність з тих самих причин процесів фіброутворення, а також розвиток аутоімунних та імунокомплексних процесів сприяють хронізації запалення при РХ з формуванням гранульоматозної тканини. Необхідно відзначити системний, прогресуючий, самопідтримуючий характер хронічного запалення при ревматичних хворобах.

Всі ревматичні хвороби об’єднує системне прогресуюче пошкодження сполучної тканини, яке характеризується стадійністю і включає 4 види змін:

1. Мукоїдне набухання – поверхнева дезорганізація сполучної тканини з пошкодженням аморфної проміжної речовини і колагенових волокон. Процес починається з пошкодження судин мікрогемоциркуляторного русла, внаслідок чого розвивається тканинна гіпоксія, що активує тканинну гіалуронідазу, котра ініціює процес відщеплення глікозаміногліканів (ГАГ) від білка. Водночас рН середовища знижується в кислу сторону, внаслідок чого розвивається гідро­фільність ГАГ, вони притягують до себе воду і відбувається набухання компонентів сполучної тканини. В нормі аморфна проміжна субстанція забарвлюється еозином в рожевий колір, при мукоїдному набуханні вона ледь забарвлюється гематоксиліном і набуває голубого відтінку (базофілія).

2. Фібриноїдні зміни, які включають у себе фібриноїдне набухання і фібриноїдний некроз.

Фібриноїдне набухання характеризується подальшим підвищенням судинної проникності з виходом із судинного русла не тільки електролітів і води, але й плазмових білків, які зв’язуються з ГАГ у вогнищах мукоїдного набухання. Спектр білків, які виходять з плазми крові, варіює залежно від інтенсивності процесу: при помірному ступені – це альбуміни і глобуліни, при сильному – фіб­ри­ноген.

3. Розвиток запальних реакцій полягає в появі клітинних інфільтратів, характер яких визначається ступенем судинно-тканинної проникності і складом фібриноїду. В одних випадках клітинні реакції носять здебільшого ексудативний характер, в інших – в них беруть участь, головним чином, лімфоцити і макрофаги. Може спостерігатися поєднання цих реакцій в різних співвідношеннях залежно від характеру імунного запалення (гостре, підгостре, хронічне).

4. Склероз. Особливо слід підкреслити, якщо при більшості патологічних процесів розвиток склерозу – це їх фінал, то при ревматичних хворобах у сформованих рубцях всі стадії (мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни, клітинні реакції) можуть знову повторитися, причому “охочіше”

Ревматизм – системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, яке розвивається у зв’язку з гострою інфекцією (b-гемолітичним стрептококом групи А) у схильних осіб, головним чином, дітей і підлітків (7-15 років). При епідемії стрептококових ангін на ревматизм хворіє 1-3%, тобто тільки за наявності певної схильності, зчепленої з Х-хромосомою.

Загальна морфологія ревматизму. Зміни сполучної тканини носять стадійний характер. Якщо в складі імунних комплексів (ІК), які викликали первинне пошкодження МГЦР, були присутні антигени стрептокока, то розвивається здебільшого ексудативна клітинна реакція (ПМЯЛ, ГНТ), після цього переважають елементи продуктивного запалення і ГСТ.

Продуктивне запалення може носити поширений неспецифічний характер, рідше – вогнищевий з формуванням ревматичних гранулем, в розвитку яких виділяють три стадії:

1. Стадія становлення – навколо осередку фібриноїдного некрозу накопичуються ПМЯЛ, лімфоцити і макрофаги. Після цього макрофаги збільшуються, їх цитоплазма стає базофільною, хроматин скупчується в центральній частині ядра (“клітини-гусениці”, за Скворцовим “клітини-очі”, клітини “очей сови”).

2. Стадія розквіту – фіксується, коли сформувалися “клітини-очі”.

3. Стадія регресу – фібриноїд розсмоктується макрофагами, вони гинуть або емігрують, але виділені ними монокіни стимулюють фібробласти, які продукують колагенові волокна. Фібробласти великі, соковиті, між ними визначаються тонкі колагенові волоконця, в результаті формується волокнисто-клітинний рубець.

Системний червоний вівчак (СЧВ) — хронічне полісиндромне захворювання здебільшого молодих жінок і дівчат, яке розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних тканин і їхніх компонентів з розвитком аутоімунного та імунокомплексного хронічного запалення.

Ревматоїдний артрит (РА, поліартрит) — хронічне системне сполучнотканинне захворювання з прогресуючим ураженням здебільшого периферичних (синовіальних) суглобів за типом ерозивно-деструктивного поліартриту.

Системна склеродермія (ССД) — це системне захворювання сполучної тканини і дрібних судин, яке характеризується поширеними фіброзно-склеротичними змінами шкіри, строми внутрішніх органів і симптоматикою облітеруючого ендартеріїту у формі поширеного синдрому Рейно.

Нодозний поліартрит (НП) — системний некротизуючий васкуліт по типу сегментарного ураження артерій малого та середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють здебільшого чоловіки молодого віку, захворюваність складає 2-3 випадки на 1 млн. населення в рік.

Неревматичні ендокардити за етіологією діляться на токсичні і септичні (бактеріальні, або інфекційні).

Токсичний ендокардит є наслідком уремії, раку в термінальній стадії. Морфологічно копіює гострий бородавчатий ендокардит. Самостійного значення не має.

Септичні ендокардити в свою чергу діляться на первинні (які розвиваються на незмінених клапанах) і вторинні (які розвиваються на уражених клапанах внаслідок перенесеного ревматизму, хірургічного втручання тощо).

Крім того, за перебігом виділяють гострий септичний ендокардит, який являє собою ускладнення сепсису, і підгострий (затяжний) септичний ендокардит, який являє собою самостійне захворювання.

20.Ревматизм – системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, яке розвивається у зв’язку з гострою інфекцією (b-гемолітичним стрептококом групи А) у схильних осіб, головним чином, дітей і підлітків (7-15 років). При епідемії стрептококових ангін на ревматизм хворіє 1-3%, тобто тільки за наявності певної схильності, зчепленої з Х-хромосомою.

Загальна морфологія ревматизму. Зміни сполучної тканини носять стадійний характер. Якщо в складі імунних комплексів (ІК), які викликали первинне пошкодження МГЦР, були присутні антигени стрептокока, то розвивається здебільшого ексудативна клітинна реакція (ПМЯЛ, ГНТ), після цього переважають елементи продуктивного запалення і ГСТ.

Продуктивне запалення може носити поширений неспецифічний характер, рідше – вогнищевий з формуванням ревматичних гранулем, в розвитку яких виділяють три стадії:

1. Стадія становлення – навколо осередку фібриноїдного некрозу накопичуються ПМЯЛ, лімфоцити і макрофаги. Після цього макрофаги збільшуються, їх цитоплазма стає базофільною, хроматин скупчується в центральній частині ядра (“клітини-гусениці”, за Скворцовим “клітини-очі”, клітини “очей сови”).

2. Стадія розквіту – фіксується, коли сформувалися “клітини-очі”.

3. Стадія регресу – фібриноїд розсмоктується макрофагами, вони гинуть або емігрують, але виділені ними монокіни стимулюють фібробласти, які продукують колагенові волокна. Фібробласти великі, соковиті, між ними визначаються тонкі колагенові волоконця, в результаті формується волокнисто-клітинний рубець.

Органна морфологія ревматизму.

Серце. Страждають всі три оболонки – ендокард, міокард і перикард:

А. Ураження ендокарда – ендокардити, за локалізацією можуть бути:

— клапанні;

— пристінкові;

— хордальні.

За частотою ураження клапанів на першому місці знаходиться мітральний (65-70%), на другому – одночасно уражаються міт­раль­ний і аортальний (25%), на третьому – аортальний (5-10%). Клапани правої половини серця пошкоджуються рідко і, як правило, в поєднанні з пошкодженням ліворуч.

За морфологією:

1. Простий ендокардит (вальвуліт Талалаєва) – у товщі ендокарда виникають осередки мукоїдного і фібриноїдного набухання. При вчасній адекватній терапії процес зворотний, може залишитися лише незначне потовщення. Якщо патологічний процес не купіруваний, то розвивається

2. Гострий бородавчатий ендокардит – розвивається на незміненому клапані, на лінії змикання клапанів формуються ерозії, на них відкладається фібрин з наступною організацією; відбувається поступове склерозування клапана, а на виході розвивається васкуляризація (в нормі в клапанах кровоносних судин немає);

3. Зворотньобородавчатий ендокардит – розвивається на зміненому клапані при повторних атаках ревматизму. При цьому може спостерігатися зрощення клапанів на лінії змикання і склероз вільного краю+вкорочення хордальних (сухожильних) ниток, в результаті чого відповідно формується стеноз устя і/або недостатність клапанів;

4. Фібропластичний ендокардит – за сучасними уявленнями не є виходом дифузного ендокардиту, а являє собою самостійну форму, яка спостерігається при затяжних і латентних формах ревматизму, коли мукоїдні і фібриноїдні зміни в клапані мінімальні, але різко виражена фібропластична реакція. Клапан поступово потовщується і вкорочується – розвивається недостатність клапанів.

Ураження міокарда – міокардити, якщо переважають реакції ГНТ – ексудативні, вогнищевого або дифузного характеру, якщо ГСТ – продуктивні з формуванням гранулем (в сучасних умовах рідко).

Ураження перикарда – перикардити, які можуть бути:

— серозними;

— серозно-фібринозними.

Ураження судин здебільшого МГЦР з розвитком різного роду васкулітів (ексудативних, ексудативно-проліферативних, продуктивних). Видимих дисциркуляторних розладів, зокрема інфарктів, здебільшого не спостерігається, тому що страждає МГЦР. У великих судинах перші зміни розвиваються у vasa vasorum.

Суглоби – страждають в основному великі зчленування, клінічна маніфестація спостерігається при ексудативній формі. Особливість полягає в тому, що ніколи не уражаються суглобові хрящі, отже не розвиваються анкілози (як при ревматоїдному артриті).

21Ендокардити: класифікація, морфогенез, морфологія, наслідки для організму

Ендокардит – характерний прояв ревматизму, але частіше має інфекційну природу. При ревматизмі ураж. 75% мітральний клапан, при септичному – переважно аортальний.

Класифікація: За локалізацією: клапанний, хордальний, пристінковий.

За етіологією: ревматичний (невеликі бородавки вздовж ліній змикання стулок клапанів); інфекційний (великі маси детриту на клапані, поширюються на хорди); абактеріальний тромботичний (малі, м`які, поодинокі/множинні розростання по лінії змикання стулок); Лібмана-Сакса (малі/середні розростання на одному/обох боках клапанів).

Типи ревматичного клапанного ендокардиту за Абрикосовим: 1) дифузний або вальвуліт (ураження сутулок без змін ендотелію і тромботичних нашарувань), 2) гострий бородавчастий (по краю стулок пошкодження ендотелію і утворення тромб. нашарувань у виг. бородавок), 3) фібропластичний (розвивається з двох попередніх при схильності до фіброзу), 4) поворотно-бородавчастий (повторні нашарування тромб. мас на попередні, збільшення деформації).

Морфологія: дистрофія і некроз ендотелію, мукоїдне і фібриноїдне набухання, клітинна проліферація, тромбоутворення.

Наслідки: склероз і гіаліноз ендокарда> розв. пороку серця.

22.Набуті та спадкові вади серця: класифікація, морфологія, наслідки для організму

Вади серця – стійкі відхилення в будові серця, які порушують його функцію.

Набуті ВС хрон. затвор., хар. ураж. клапанного апарату серця і магістральних судин внаслідок захворювання (ревматизм, атеросклероз, сифіліс, бак. ендокардит, бруцельоз) і вин. після народження: недостатність/ стеноз отворів клапанів, частіше – мітрального (ревматичний ендокардит), аортального (септичний ендокардит).

Патогенез: Ушкодження епітелію клапанів> нашарування тромб. мас> організація> склероз> (петрифікація)> деформація> гіпотрофія/ гіпертрофія камер серця внаслідок зміни навантаження> компенсована ВС> декомпенсована ВС (серцева недостатність): серце в`яле, камери розширені, у вушках утворюються тромби, білкова і жирова дистрофія м`яза, осередкова запальна інфільтрація строми. У органах – венозний застій, набряки, водянка порожнин.

Вроджені ВС: розвивається внаслідок порушення формування серця і судин, які від нього відходять. Пошкоджуючий агент діє на ембріон з 3 до 11 тижня. До 3 міс. життя в процесі гіпертрофії міокарда відбувається гіперплазія кардіоміоцитів і ретикулінових аргірофільних волокон строми серця. Інтрамурально проростають судини. Спост. відсталість загального фізичного розвитку. При зменш. кровотоку в малому колі – порок синього типу. При пороці білого типу гіпоксія відсутня.

23Міокардити: класифікація, морфогенез, морфологія. Кардіосклероз: види, механізми розвитку

Класифікація: За етіологією: інфекційний (вірусний, бактеріальний і т.д.); інфекційно-алергічний (ревматичний). Самостійна форма – ідіопатичний міокардит: хар. вибірковим запальним процесом в міокарді і тяжким прогресуючим перебігом (гострим чи рецидивним хронічним) з високою летальністю. Виникає після перенесеної інфекції, введення сироваток і вакцин. Прогресування пов`язане з аутоімунізацією. За морфологією (ідіопатичний): 1) дистрофічний (лізис кардіоміоцитів, реактивні зміни відсутні); 2) запально-інфільтративний (серозний набряк, інфільтрація імуноцитами, помірна дистрофія); 3) змішаний (дистрофічний і запально-інфільт.); 4) судинний (васкуліти + змішаний).

Морфологія: міокард уражається тотально, серце збільшене, порожнини розтягнуті, з тромботичними нашаруваннями. На розтині міокард пістрявий, клапани неушкоджені.

Наслідок: серцева недостатність, тромбемболії> інфаркти, смерть.

Кардіосклероз, як правило, вторинний процес – розростання сп. тк. в міокарді.

Види: За морфологією: 1) осередковий: великоосередковий (білуваті тяжисті ділянки через всю товщу напр. на місці інфаркту, де потім формується хронічна аневризма*), дрібноосередковий (рівномірно розкидані вогнища, утворюються напр. після гіпоксії); 2) дифузний = міофіброз (огрубіння строми> паренхіма атрофується). *Хронічна аневризма (аневризматичний мішок) заповнюється тромботичними масами, розвивається хрон. серцева недостатність через «залишкову» кров, можлива тромбемболія, розрив аневризми.

За етіологією: 1) постінфарктний; 2) замісний; 3) міокардитичний.