тазорвые предлжания

Начало формы

Тазовое предлежание плода При тазовых предлежаниях плод расположен в продольном положении, предлежащей частью плода является тазовый конец, головка находится в области дна матки. Частота тазового предлежания 3-3,5% от общего количества родов. Причинами возникновения тазового предлежания могут быть: многоводие, багатоплоддя, опухоли матки, пониженный мышечный тонус матки, пороки развития матки, недоношенность плода, предлежание плаценты, узкий таз. Классификация. 1. Ягодичное предлежание (сгибательные): • неполное или чисто ягодичное (предлежащей ягодицы плода); • полное или смешанное ягодичное (предлежащей ягодицы плода вместе со стопами); 2. Ножное предлежание (разгибательные): • неполное (предлежит одна ножка плода); • полное (предлежит обе ножки плода); • коленное предлежание.                  Диагностика. Распознавание тазовых предлежаний базируется, главным образом, на умении пальпаторно отличить головку плода от ягодиц. При наружном акушерском исследовании необходимо использовать четыре приема Леопольда: - В области дна матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку; - Над входом или во входе малого таза пальпируют неправильной формы предлежащей части плода мягкой консистенции, не баллотирует; - При аускультации сердцебиения плода выслушивается, в зависимости от позиции, справа или слева выше пупка. Диагностика тазового предлежания обычно вызывает трудности при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии. При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод пальпируется объемная, мягкой консистенции предлежащая часть плода, которая отличается от головки, более плотная и круглая. При внутреннем акушерском исследовании в родах (при открытии шейки матки) возможна пальпация различных частей в зависимости от предлежания: • ягодичное неполное (чистое) - пальпируют объемную, мягкую часть плода, определяют седалищные бугры, крестец, анальное отверстие, половые органы; • ягодичное полное (смешанное) - пальпируют объемную, мягкую часть плода, находят стопу или две стопы, лежащие рядом с ягодицами; • ножное - пальпируют пяточную кость, пальцы (короткие, большой палец не отводится в сторону, подвижен, не приводится к подошве. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - наиболее информативный метод диагностики. Такой метод исследования позволяет определить не только тазовое предлежание, но и массу плода, положение головки (согнутая, разогнута). По величине угла между шейным отделом позвоночника и затылочной костью плода различают четыре варианта положения головки, имеющей существенное значение для определения метода ведения родов в случае тазового предлежания: - Головка согнута, угол больше 110град; - Головка слабо разогнута, «поза военного» – І степень разгибания головки, угол 100-110 град; - Головка умеренно разогнута - II степень разгибания, угол 90-100о; - Чрезмерное разгибание головки, "плод смотрит на звезды" - III степень разгибания головки, угол меньше 90 °. Течение и ведение беременности. Течение беременности при тазовом предлежании не отличается от такового при головном предлежании, но нередко встречаются и осложнения. Самым частым и неблагоприятным по своим последствиям является раннее или преждевременное излитие околоплодных вод. В большинстве случаев это случается при ножном предлежании. При ведении беременности в женской консультации предварительный диагноз тазового предлежания плода устанавливают в сроке беременности 30 недель, а окончательный - в 37-38 недель. В сроке беременности 30 недель проводят мероприятия, способствующие формированию головного предлежания. Для этого рекомендуют (С): положение на боку, противоположном позиции плода; коленно-локтевое положение по 15 мин. 2-3 раза в сутки. С 32 до 37 недели назначают комплекс корректирующих гимнастических упражнений (с) по одной из существующих методик. Главные элементы корректирующей гимнастики по И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой: 1) наклоны туловища беременной в сторону спинки плода; 2) сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах с одновременным сгибанием туловища в сторону позиции плода; 3) выгибание спины с упором на перекладине шведской стенки; 4) выгибание спины в коленно-локтевом положении; 5) сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах лежа на спине, приведение коленей к животу, полуоборот таза с согнутыми конечностями в сторону позиции плода. Противопоказания к проведению гимнастических упражнений: угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II-III степени. Не проводят в условиях женской консультации внешний профилактический поворот плода на головку (А). При сохранении тазового предлежания плода в сроке 37-38 недель беременности проводится госпитализация в акушерский стационар по показаниям: • наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза; • осложненное течение данной беременности; • экстрагенитальная патология; • возможность проведения наружного поворота плода на головку. При доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при информированном согласии беременной (А). Наружный поворот плода на головку. Показания: - Неполное ягодичное предлежание при доношенной беременности и живом плоде. Условия: - Предполагаемая масса плода <3700,0 г; - Нормальные размеры малого таза; - Опорожненный мочевой пузырь беременной; - Возможность проведения УЗИ предлежания и положения плода до-и после проведения поворота; - Удовлетворительное состояние плода по БФП и отсутствие аномалий развития; - Нормальная подвижность плода, достаточное количество околоплодных вод; - Нормальный тонкус матки, целый плодный пузырь; - Готовность операционной к оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнений; - Наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота. Противопоказания: - Осложнения течения беременности на момент принятия решения о внешнем поворот (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия); - Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; - Много-или маловодие; - Многоплодная беременность; - Анатомически узкий таз - Наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки; - III степень разгибания головки по данным УЗИ; - Предлежание плаценты; - Тяжелая экстрагенитальная патология; - Рубец на матке, спаечная болезнь; - Гидроцефалия и опухоли шеи плода; - Аномалии развития матки; - Опухоли матки и придатков матки. Техника наружного поворота плода на головку: - Положение женщины на боку, с наклоном 30-40 град в сторону спинки плода; - Ягодицы плода отводят от входа малого таза ладонями врача, введенными между лоном и ягодицами плода; - Осторожно смещают ягодицы плода в сторону позиции плода; - Смещают головку плода в сторону, противоположную позиции; - Заканчивают поворот путем смещения головки плода к входу малого таза, а ягодиц - до дна матки. Если первая попытка поворота была неудачной, проведения второй является нецелесообразным. Возможные осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае осторожного квалифицированного выполнения наружного поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1% (А). Течение и ведение срочных родов. Особенности течения родов при тазовых предлежаниях заключаются в высоком риске возможных осложнений. В І периоде родов может произойти: преждевременное и раннее отхождение околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, слабость родовой деятельности, дистресс плода, эндометрит в родах. Во II периоде: запрокидывание ручек плода, образование заднего вида, спазм шейки матки, травма плода, травма родовых путей. Различают три степени запрокидывания ручек: І - ручка заброшенная впереди ушка, II - на уровне ушки, III - позади ушки плода. Чаще всего в этих случаях наступает тяжелый дистресс плода вследствие затяжного рождения головки. Роды при тазовых предлежаниях проходят в три этапа: 1 этап - рождение тазового конца. 2 этап - рождение плечевого пояса. 3 этап - рождение головки плода. Биомеханизм родов. Ведущей точкой является верхушка копчика, проводная линия - межвертельная. 1. Вставление ягодиц (сжатие и опущение их), межвертельная линия находится в одном из косых размеров. 2. Внутренний поворот ягодиц. Начинается при переходе из широкой в ​​узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда межвертельная линия становится в прямом размере выхода. 3. Боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. Точка фиксации между нижним краем симфиза и краем подвздошной кости передней ягодицы. Рождения задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. 4. Внутренний поворот плечиков (с косого размера в прямой) и связанный с ним внешний поворот туловища. 5. Боковое сгибание позвоночника в шейно-плечевом отделе. Точка фиксации между нижним краем симфиза и акромиальный отростком лопатки плода. Происходит рождение заднего плечика, а потом переднего в прямом размере плоскости выхода из малого таза. 6. Внутренний поворот головки. Сагитальный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном. 7. Сгибание головки вокруг точки фиксации и ее рождение. При ножных предлежаниях биомеханизм родов то же, только первыми из половой щели появляются не ягдицы, а ножки. В целях профилактики осложнений в акушерском стационаре в рожениц с тазовым предлежанием плода является важным определение плана ведения родов. Плановое кесарево сечение проводят по следующим показаниям: • Ожидаемая масса плода 3700,0 и более; • Ножные предлежания плода; • Разгибание головки III степени по данным УЗИ • Опухоли шеи плода и гидроцефалия. Консервативное ведение родов: • после составления плана ведения родов удостовериться в том, что есть все необходимые условия для безопасного проведения родов через естественные родовые пути и отсутствуют показания к кесареву сечению; • следить за ходом ІІ периода родов путем ведения партограмы, регистрации КТГ течение 15 минут каждые 2 часа; • в случае разрыва плодных оболочек немедленно провести внутреннее акушерское исследование для исключения выпадения пуповины; • II период родов вести с мобилизованной веной для внутривенного введения 5 ЕД окситоцина в 500,0 мл физиологического раствора (до 20 капель в минуту в присутствии анестезиолога и неонатолога); • проведение эпизиотомии по показаниям (если промежность плохо растягивается); пудендальной анестезии (С); В целях предупреждения осложнений роды при неполном (чисто) ягодичном предлежании ведут по методу Цовьянова І. Следует подчеркнуть, что ручная помощь - не операция, она является помощью врача при самостоятельном рождении плода при тазовом предлежании. Начинают оказание ручного пособия по методу Н.А. Цовьянова І в момент прорезывания ягодиц; ягодицы, которые рождаются, поддерживают без всяких попыток извлечения плода. Главная цель - сохранить нормальное членорасположение плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для этого большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Другие четыре пальца размещают вдоль ягодиц плода - захват по типу "бинокля". По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайки промежности роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс становится в прямом размере. В этот момент надо направить ягодицы вниз, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения заднего плечика туловище плода снова поднимают вверх. Войдя в малый таз в косом разрезе, головка плода завершает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно и при интенсивной родовой деятельности рождается самостоятельно, при этом акушер поднимает туловище плода кверху, к лону роженицы (выведение головки за Брахтом). Если головка задерживается, ее выводят методом Морисо-Левре-Лашапель. При полном (смешанном) ягодичном предлежании ягодицы и туловище плода рождаются самостоятельно до нижнего угла лопаток. При осложнениях, которые могут возникать при рождении плечевого пояса и тем самым предсказать заброса ручек, следует перейти к освобождению плечевого пояса и головки плода по методике классической ручной помощи: а) освобождение плечевого пояса - Одной рукой (при І позиции - левой) берут ножки плода в области икроножных суставов и отводят их вверх (вперед) и в сторону противоположную спинке плода, ближе к бедру роженицы (при І позиции - к правому бедру); - Вводят вторую руку во влагалище до крестцовой впадины роженицы по спинке плода, а дальше по плечике доходят до локтевого сгиба и выводят заднюю ручку; - Высвобождения ручки плода проводят за локтевой сгиб (не за плечевую кость) так, чтобы она сделала «умывальных» движение; - Переднюю ручку выводят, после перведення ее в заднюю, также со стороны крестцовой впадины; - Захватывают обеими руками плод за таз и переднюю часть бедер (не касаться живота плода - 4 пальца каждой руки на бедрах, а большие пальцы на ягодицах плода) и возвращают его на 1800; - Спинка плода во время поворота должна пройти под симфизом; - Освобождают вторую ручку аналогично первой со стороны крестцовой впадины б) освобождение головки приемом Морис-Левре-Лашапель - Подводят руку под туловище плода, чтобы он расположился сверху ладони и предплечья акушера; - Располагают указательный и безымянный палец этой руки на скулы кости плода, а средний палец вводят в рот плода для отвода челюсти вниз и сгибание головки; - Используют другую руку для захвата плечиков плода со стороны спинки; - Указательным и средним пальцами верхней руки осторожно сгибают головку плода по направлению к грудине; - Делают тракцию на себя до появления границы волосистой линии головки плода и образования точки фиксации, одновременно ассистент нажимает ладонной поверхностью руки над лоном роженицы, фиксируя головку плода в положении згинання; - Осторожно делают тракцию вверх (вперед) для рождения головки плода в согнутом положении. При ножном предлежании родоразрешение проводится путем кесарева сечения (А). Через естественные родовые пути роды в случае ножного предлежания проводят в следующих случаях: рождение второго плода при многоплодной беременности. В таком случае предоставляют ручную помощь по методу Н. А. Цовянова II. Цель ручного пособия - помешать рождению ножек плода до полного открытия шейки матки и тем самым одновременно помочь усилению родовой деятельности. Накрыв стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы, прикладывают к вульвы ладонь так, чтобы помешать преждевременному выпадению ножек из влагалища. Плод при этом словно приседает на корточки и оказывается в полном ягодичном предлежании. При полном открытии шейки матки, когда ягодицы уже спустились на тазовое дно, ножки не удерживаются, плод самостоятельно рождается до нижнего угла передней лопатки, а дальше освобождается плечевой пояс и головка плода классической ручной помощью.  

Tazovoe predlezhanie ploda I Nauchno-metodicheskoe obosnovanie temy Odnoĭ iz vazhnyeĭshikh sotsialʹnykh problem meditsiny yavlyaet·sya snizhenie perinatalʹnoĭ smertnosti. Mertvonarodzhenistʹ pri tazovykh predlezhaniyakh ostaet·sya vysokoĭ i donyne. Poetomu ratsionalʹnoe vedenie beremennosti i rodov pri etoĭ patologii budet pomogatʹ uluchsheniyu posledstviĭ rodov dlya materi i ploda. II Uchebno-vospitatelʹnye tseli Dlya formirovaniya umeniĭ student dolzhen znatʹ: 1. Opredelenie ponyatiya tazovogo predlezhaniya ploda. 2. Prichiny vozniknoveniya tazovogo predlezhaniya. 3. Klassifikatsiyu tazovykh predlezhaniĭ. 4. Metody diagnostiki tazovykh predlezhaniĭ. 5. Osobennosti techeniya beremennosti i rodov pri tazovykh predlezhaniyakh. 6. Metody korrektsii, ispolʹzuemye pri tazovykh predlezhaniyakh. 7. Biomekhanizm rodov pri tazovom predlezhanii ploda. 8. Tekhniku provedeniya posobiya po Tsovʹyanovim I i II. 9. Tekhniku klassicheskoĭ ruchnoĭ posobiya po osvobozhdeniyu plechevogo poyasa i golovki ploda. 10. Vozmozhnye oslozhneniya vo vremya rodov pri tazovom predlezhanii ploda i ikh profilaktika V rezulʹtate provedennogo zanyatiya student dolzhen umetʹ: 1. Ispolʹzovatʹ metody diagnostiki tazovykh predlezhaniĭ (priemy Lyeopolʹda, vlagalishchnoe issledovanie, auskulʹtatsiyu, otsenku UZI); 2. Prodemonstrirovatʹ na fantome biomekhanizm rodov pri tazovom predlezhanii ploda; 3. Prodemonstrirovatʹ na fantome metody pomoshchi pri Tsovʹyanovim I i II; 4. Prodemonstrirovatʹ na fantome klassicheskuyu ruchnuyu pomoshchʹ dlya osvobozhdeniya plechevogo poyasa i golovki ploda; 5. Sostavitʹ plan vedeniya rodov pri tazovom predlezhanii ploda. III Bazovye znaniya 1. Diagnostika pozdnikh srokov beremennosti. 2. Anatomiya kostnogo taza. 3. Stroenie golovki ploda. 4. Opredelenie predpolagaemoĭ massy ploda. 5. Auskulʹtatsiya ploda. IV Soderzhanie uchebnogo materiala Pri tazovykh predlezhaniyakh plod raspolozhen v prodolʹnom polozhenii, predlezhashchyeĭ chastʹyu ploda yavlyaet·sya tazovyĭ konets, golovka nakhodit·sya v oblasti dna matki. Chastota tazovogo predlezhaniya 3-3,5% ot obshchego kolichestva rodov. Prichinami vozniknoveniya tazovogo predlezhaniya mogut bytʹ: mnogovodie, bagatoploddya, opukholi matki, ponizhennyĭ myshechnyĭ tonus matki, poroki razvitiya matki, nedonoshennostʹ ploda, predlezhanie platsenty, uzkiĭ taz. Klassifikatsiya. 1. Yagodichnoe predlezhanie (sgibatelʹnye): • nepolnoe ili chisto yagodichnoe (predlezhashchyeĭ yagoditsy ploda); • polnoe ili smeshannoe yagodichnoe (predlezhashchyeĭ yagoditsy ploda vmeste so stopami); 2. Nozhnoe predlezhanie (razgibatelʹnye): • nepolnoe (predlezhit odna nozhka ploda); • polnoe (predlezhit obe nozhki ploda); • kolennoe predlezhanie.                   Diagnostika. Raspoznavanie tazovykh predlezhaniĭ baziruet·sya glavnym obrazom na umenii palʹpatorno otlichitʹ golovku ploda ot yagodits. Pri naruzhnom akusherskom issledovanii nyeobkhodimo ispolʹzovatʹ chetyre priema Lyeopolʹda: - V oblasti dna matki opredelyayut okrugluyu, plotnuyu, ballotiruyasʹ golovku; - Nad vkhodom ili vo vkhode malogo taza palʹpiruyut nepravilʹnoĭ formy predlezhashchyeĭ chasti ploda myagkoĭ konsistentsii, ne balotue; - Pri auskulʹtatsii serdtsebieniya ploda vyslushivaet·sya zavisimosti ot pozitsii sprava ili sleva vyshe pupka. Diagnostika tazovogo predlezhaniya obychno vyzyvaet trudnosti pri vyrazhennom napryazhenii myshts perednyeĭ bryushnoĭ stenki i povyshennom tonuse matki, pri ozhirenii, dvoĭne, a·eentsefalii. Pri vlagalishchnom issledovanii vo vremya beremennosti cherez peredniĭ svod palʹpiruet·sya obʺemnaya, mʹyagkuvatoi konsistentsii predlezhashchyeĭ chasti ploda, kotoraya otlichaet·sya ot golovki, bolyee plotnaya i kruglaya. Pri vnutrennem akusherskom issledovanii v rodakh (pri otkrytii shyeĭki matki) vozmozhna palʹpatsiya razlichnykh chastyeĭ v zavisimosti ot predlezhaniya: • yagodichnoe nepolnoe (chistyĭ) - palʹpiruyut obʺemnuyu, myagkuyu chastʹ ploda, opredelyayut sedalishchnye bugry, krestets, analʹnoe otverstie, polovye organy; • yagodichnoe polnoe (smeshannoe) - palʹpiruyut obʺemnuyu, myagkuyu chastʹ ploda, nakhodyat stopu ili dve stopy, lezhashchie ryadom s yagoditsami; • nozhnoe - palʹpiruyut pyatochnuyu kostʹ, palʹtsy (urovne, korotkie, bolʹshoĭ palets ne otvodit·sya v storonu, yestʹ obmyeeno podvizhnym, ne privodit·sya k podoshve. Ulʹtrazvukovoe issledovanie (UZI) - naibolyee informativnyĭ metod diagnostiki. Takoĭ metod issledovaniya pozvolyaet opredelitʹ ne tolʹko tazovoe predlezhanie, no i massu ploda, polozhenie golovki (izognutaya, razognuta). Po velichine ugla mezhdu shyeĭnym otdelom pozvonochnika i zatylochnoĭ kostʹyu ploda razlichayut chetyre varianta polozheniya golovki, imyeyushchyeĭ sushchestvennoe znachenie dlya opredeleniya metoda vedeniya rodov v sluchae tazovogo predlezhaniya: - Golovka sognuta, ugol bolʹshe 110o; - Golovka slabo razognuta, "vne voennogo" - I stepenʹ razgibaniya golovki, ugol 100-110o; - Golovka umerenno razognuta - II stepenʹ razgibaniya, ugol 90-100o; - Chrezmernoe razgibanie golovki, "plod smotrit na zvezdy" - III stepenʹ razgibaniya golovki, ugol menʹshe 90 °. Techenie i vedenie beremennosti. Techenie beremennosti pri tazovom predlezhanii ne otlichaet·sya ot takovogo pri golovgomu predlezhanii, no neredko vstrechayut·sya i oslozhneniya. Samym chastym i neblagopriyatnym po svoim posledstviyam yavlyaet·sya rannyee ili prezhdevremennoe izlitie okoloplodnykh vod. V bolʹshinstve sluchaev eto sluchaet·sya pri nozhnom predlezhanii. Pri vedenii beremennosti v zhenskuyu konsulʹtatsii predvaritelʹnyĭ diagnoz tazovogo predlezhaniya ploda ustanavlivayut v sroke beremennosti 30 nedelʹ, a okonchatelʹnyĭ - v 37-38 nedelʹ. V sroke beremennosti 30 nedelʹ provodyat meropriyatiya, sposobstvuyushchie samovozvrata ploda na golovku. Dlya etogo rekomenduyut (S): polozhenie na boku, protivopolozhnom pozitsii ploda; kolenno-loktevoe polozhenie po 15 min. 2-3 raza v sutki. S 32 do 37 nedeli naznachayut kompleks korrektiruyushchikh gimnasticheskikh uprazhneniĭ (s) po odnoĭ iz sushchestvuyushchikh metodik. Glavnye elementy korrektiruyushchyeĭ gimnastiki po I.I. Grishchenko i A.Ye. Shuleshovoyu: 1) naklony tulovishcha beremennoĭ v storonu spinki ploda; 2) sgibanie nizhnikh konechnostyeĭ v kolennykh i tazobedrennykh sustavakh s odnovremennym sgibaniem tulovishcha v storonu pozitsii ploda; 3) vygibanie spiny s uporom na perekladine shvedskoĭ stenki; 4) vygibanie spiny v kolenno-loktevom polozhenii; 5) sgibanie nizhnikh konechnostyeĭ v kolennykh i tazobedrennykh sustavakh lezha na spine, privedenie kolenyeĭ k zhivotu, poluoborot taza s sognutymi konechnostyami v storonu pozitsii ploda. Protivopokazaniya k provedeniyu gimnasticheskikh uprazhneniĭ: ugroza prezhdevremennykh rodov, predlezhanie platsenty, nizkoe prikreplenie platsenty, anatomicheski uzkiĭ taz II-III stepeni. Ne provodyat v usloviyakh zhenskoĭ konsulʹtatsii vneshniĭ profilakticheskiĭ povorot ploda na golovku (A). Pri sokhranenii tazovogo predlezhaniya ploda v sroke 37-38 nedelʹ beremennosti provodit·sya gospitalizatsiya v akusherskiĭ statsionar po pokazaniyam: • nalichie otyagoshchennogo akushersko-ginekologicheskogo anamneza; • oslozhnennoe techenie dannoĭ beremennosti; • ekstragenitalʹnaya patologiya; • vozmozhnostʹ provedeniya naruzhnogo povorota ploda na golovku. Pri donoshennoĭ beremennosti v statsionare III urovnya do nachala rodov vozmozhno provedenie naruzhnogo povorota ploda na golovku pri informirovannogo soglasiya beremennoĭ (A). Naruzhnyĭ povorot ploda na golovku. Pokazaniya: - Nepolnoe yagodichnoe predlezhanie pri donoshennoĭ beremennosti i zhivom plode. Usloviya: - Predpolagaemaya massa ploda <3700,0 g; - Normalʹnye razmery malogo taza; - Oporozhnen mochevoĭ puzyrʹ beremennoĭ; - Vozmozhnostʹ provedeniya UZI predlezhaniya i polozheniya ploda do-i posle provedeniya povorota; - Udovletvoritelʹnoe sostoyanie ploda po BPP i ot·sut·stvie anomaliĭ razvitiya; - Normalʹnaya podvizhnostʹ ploda, dostanu kolichestvo okoloplodnykh vod; - Normalʹnyĭ tonkus matki, tselyĭ plodnyĭ puzyrʹ; - Gotovnostʹ operatsionnoĭ k okazaniyu ekstrennoĭ pomoshchi v sluchae vozniknoveniya oslozhneniĭ; - Nalichie opytnogo kvalifitsirovannogo spetsialista, kotoryĭ vladyeet tekhnikoĭ povorota. Protivopokazaniya: - Oslozhneniya techeniya beremennosti na moment prinyatiya resheniya o vneshnem povorot (krovotechenie, distress ploda, pryeeklampsiya); - Otyagoshchennyĭ akushersko-ginekologicheskiĭ anamnez; - Mnogo-ili malovodie; - Mnogoplodnaya beremennostʹ; - Anatomicheski uzkiĭ taz - Nalichie rubtsovykh izmeneniĭ vlagalishcha ili shyeĭki matki; - III stepenʹ razgibaniya golovki po dannym UZI; - Predlezhanie platsenty; - Tyazhelaya ekstragenitalʹnaya patologiya; - Rubets na matke, spaechnogo boleznʹ; - Gidrotsefaliya i opukholi shyei ploda; - Anomalii razvitiya matki; - Opukholi matki i pridatkov matki. Tekhnika naruzhnogo povorota ploda na golovku: - Polozhenie zhenshchiny na boku, s naklonom 30-400 v storonu spinki ploda; - Yagoditsy ploda otvodyat ot vkhoda malogo taza ladonyami vracha, vvedennymi mezhdu lonom i yagoditsami ploda; - Ostorozhno smeshchayut yagoditsy ploda v storonu pozitsii ploda; - Smeshchayut golovku ploda v storonu, protivopolozhnuyu pozitsii; - Zakanchivayut povorot putem smeshcheniya Golik ploda k vkhodu malogo taza, a yagodits - do dna matki. Yesli pervaya popytka povorota byla nyeudachnoĭ, provedeniya vtoroĭ \ netselesoobraznym. Vozmozhnye oslozhneniya: prezhdevremennaya ot·sloĭka normalʹno raspolozhennoĭ platsenty, distress ploda, razryv matki. V sluchae ostorozhnogo kvalifitsirovannogo vypolneniya naruzhnogo povorota ploda na golovku chastota oslozhneniĭ ne prevyshaet 1% (A). Techenie i vedenie srochnykh rodov. Osobennosti techeniya rodov pri tazovykh predlezhaniyakh zaklyuchayut·sya v vysokom riske vozmozhnykh oslozhneniĭ. V I periode rodov mozhet proizoĭti: prezhdevremennoe i rannyee otkhozhdenie okoloplodnykh vod, vypadenie melkikh chastyeĭ ploda, pupoviny, slabostʹ rodovoĭ dyeyatelʹnosti, distress ploda, endometrit v rodakh. Vo II periode: zabrasyvanie ruchek ploda, obrazovanie zadnego vida, spazm shyeĭki matki, travma ploda, travma rodovykh putyeĭ. Razlichayut tri stepeni zabrosa ruchek: I - ruchka zabroshennaya vperedi ushka, II - na urovne ushki, III - pozadi ushki ploda. Chashche vsego v etikh sluchayakh nastupaet tyazhelyĭ distress ploda vsledstvie zatyazhnogo rozhdeniya golovki. Rody pri tazovykh predlezhaniyakh prokhodyat v tri etapa: 1 etap - rozhdenie tazovogo kontsa. 2 etap - rozhdenie plechevogo poyasa. 3 etap - rozhdenie golovki ploda. Biomekhanizm rodov. Vedushchyeĭ tochkoĭ yavlyaet·sya verkhushka kopchika, provodnaya liniya - mizhvertelʹna. 1. Ustanovka yagodits (szhatie i opushchenie ikh), mizhvertelʹna liniya nakhodit·sya v odnom iz kosykh razmerov. 2. Vnutrenniĭ povorot yagodits. Nachinaet·sya pri perekhode iz shirokoĭ v ​​uzkuyu chastʹ polosti malogo taza, zakanchivaet·sya v ploskosti vykhoda, kogda mizhvertelʹna liniya stanovit·sya v pryamom razmere vykhoda. 3. Bokovoe sgibanie pozvonochnika v poyasnichno-kresttsovom otdele. Tochka fiksatsii mezhdu nizhnim kraem simfiza i kraem podvzdoshnoĭ kosti perednyeĭ yagoditsy. Rozhdeniya zadnyeĭ yagoditsy, a zatem perednyeĭ v pryamom razmere. 4. Vnutrenniĭ povorot plechikov (s kosogo razmera v pryamoĭ) i svyazannyĭ s nim vneshniĭ povorot tulovishcha. 5. Bokovoe sgibanie pozvonochnika v shyeĭno-plechevom otdele. Tochka fiksatsii mezhdu nizhnim kraem simfiza i akromialʹnyĭ otrostkom lopatki ploda. Proiskhodit rozhdenie zadnego plechiki, a potom perednego v pryamom razmere ploskosti vykhoda iz malogo taza. 6. Vnutrenniĭ povorot golovki. Sagittalʹnoĭ shov perekhodit v pryamoĭ razmer vykhoda iz malogo taza, pidpotilichna yamka fiksiruet·sya pod lonom. 7. Sgibanie golovki vokrug tochki fiksatsii i yee rozhdenie. Pri nezhnykh predlezhaniyakh biomekhanizm rodov to zhe, tolʹko pervymi iz polovoĭ shcheli poyavlyayut·sya ne popu, a nozhki. V tselyakh profilaktiki oslozhneniĭ v akusherskom statsionare v rozhenits s tazovym predlezhaniem ploda yavlyaet·sya vazhnym opredelenie plana vedeniya rodov. Planovyĭ kesarevo sechenie provodyat po sleduyushchim pokazaniyam: • Ozhidaemaya massa ploda 3700,0 i bolyee; • Nozhnye predlezhaniya ploda; • Razgibanie golovki III stepeni po dannym UZI • Opukholi shyei ploda i gidrotsefaliya. Konservativnoe vedenie rodov: • posle sostavleniya plana vedeniya rodov udostoveritʹsya v tom, chto yestʹ vse nyeobkhodimye usloviya dlya bezopasnogo provedeniya rodov cherez yestestvennye rodovye puti i ot·sut·stvuyut pokazaniya k kesarevu secheniyu; • sleditʹ za khodom I perioda rodov putem vedeniya partogramy, registratsii KTG techenie 15 minut kazhdye 2 chasa; • v sluchae razryva plodnykh obolochek nemedlenno provesti vnutrennyee akusherskoe issledovanie dlya isklyucheniya vypadeniya pupoviny; • II period rodov vesti s mobilizovannoĭ venoĭ dlya vnutrivennogo vvedeniya 5 YeD oksitotsina v 500,0 ml fiziologicheskogo rastvora (do 20 kapelʹ v minutu v prisut·stvii anesteziologa i nyeonatologa); • provedenie epiziotomii po pokazaniyam (yesli promezhnostʹ plokho rastyagivaet·sya); pudendalʹnoi anestezii (S); V tselyakh preduprezhdeniya oslozhneniĭ rody pri nepolnoĭ (chisto) yagodichnom predlezhanii vedut po metodu Tsovʹyanova I. Sleduet podcherknutʹ, chto ruchnaya pomoshchʹ - ne operatsiya, ona yavlyaet·sya pomoshchʹyu vracha pri samostoyatelʹnom rozhdenii ploda pri tazovom predlezhanii. Nachinayut predostavleny ruchnogo posobiya po metodu N.A. Tsovʹyanova I v moment prorezyvaniya yagodits; yagoditsy, kotorye rozhdayut·sya, podderzhivayut bez vsyakikh popytok izvlecheniya ploda. Glavnaya tselʹ - sokhranitʹ normalʹnoe chlenoroztashuvannya ploda, ne datʹ nozhkam prezhdevremenno roditʹsya, dlya etogo bolʹshimi palʹtsami ikh uderzhivayut prizhatymi k tulovishchu ploda. Drugie chetyre palʹtsa razmeshchayut vdolʹ yagodits ploda - vostorg po tipu "binoklya". Po mere rozhdeniya ploda ruki peredvigayut po tulovishchu k zadnyeĭ spaĭki promezhnosti rozhenitsy. V kosom razmere tulovishche rozhdaet·sya do nizhnego ugla perednyeĭ lopatki, plechevoĭ poyas stanovit·sya v pryamom razmere. V etot moment nado napravitʹ yagoditsy vniz, chtoby oblegchitʹ samostoyatelʹnoe rozhdeniya iz-pod lonovoi dugi perednego plechiki. Dlya rozhdeniya zadnego plechiki tulovishche ploda snova podnimayut vverkh. Voĭdya v malyĭ taz v kosom razreze, golovka ploda zavershaet svoĭ vnutrenniĭ povorot, opuskaet·sya na tazovoe dno i pri intensivnoĭ rodovoĭ dyeyatelʹnosti rozhdaet·sya samostoyatelʹno, pri etom akusher podnimaet tulovishche ploda kverkhu, k lonu rozhenitsy (vyvedenie golovki za Brakhtom). Yesli golovka zaderzhivaet·sya, yee vyvodyat metodom Moris-Levre-Lashapelʹ. Pri polnom (smeshannom) yagodichnom predlezhanii yagoditsy i tulovishche ploda rozhdayut·sya samostoyatelʹno do nizhnego ugla lopatok. Pri oslozhneniyakh, kotorye mogut voznikatʹ pri rozhdenii plechevogo poyasa i tem samym predskazatʹ zabrosa ruchek, sleduet peryeĭti k osvobozhdeniyu plechevogo poyasa i golovki ploda po metodike klassicheskoĭ ruchnoĭ pomoshchi: a) osvobozhdenie plechevogo poyasa - Odnoĭ rukoĭ (pri I pozitsii - levoĭ) berut nozhki ploda v oblasti ikronozhnykh sustavov i otvodyat ikh vverkh (vpered) i v storonu protivopolozhnuyu spinke ploda, blizhe k bedru rozhenitsy (pri I pozitsii - k pravomu bedru); - Vvodyat vtoruyu ruku vo vlagalishche do kresttsovoĭ vpadiny rozhenitsy po spinke ploda, a dalʹshe po plechike dokhodyat do loktevogo sgiba i vyvodyat zadnyuyu ruchku; - Vysvobozhdeniya ruchki ploda provodyat za loktevoĭ sgib (ne za plechevuyu kostʹ) tak, chtoby ona sdelala «umyvalʹnykh» dvizhenie; - Perednyuyu ruchku vyvodyat, posle pervedennya yee v zadnyuyu, takzhe so storony kresttsovoĭ vpadiny; - Zakhvatyvayut obyeimi rukami plod za taz i perednyuyu chastʹ beder (ne kasatʹsya zhivota ploda - 4 palʹtsa kazhdoĭ ruki na bedrakh, a bolʹshie palʹtsy na yagoditsakh ploda) i vozvrashchayut yego na 1800; - Spinka ploda vo vremya povorota dolzhna proĭti pod simfizom; - Osvobozhdayut vtoruyu ruchku analogichno pervoĭ so storony kresttsovoĭ vpadiny b) osvobozhdenie golovki priemom Moris-Levre-Lashapelʹ - Podvodyat ruku pod tulovishche ploda, chtoby on raspolozhilsya sverkhu ladoni i predplechʹya akushera; - Raspolagayut ukazatelʹnyĭ i bezymyannyĭ palets etoĭ ruki na skuly kosti ploda, a sredniĭ palets vvodyat v rot ploda dlya otvoda chelyusti vniz i sgibanie golovki; - Ispolʹzuyut druguyu ruku dlya zakhvata plechikov ploda so storony spinki; - Ukazatelʹnym i srednim palʹtsami verkhnyeĭ ruki ostorozhno sgibayut golovku ploda po napravleniyu k grudine; - Delayut traktsiyu na sebya do poyavleniya granitsy volosistoĭ linii golovki ploda i obrazovaniya tochki fiksatsii, odnovremenno assistent nazhimaet ladonnoĭ poverkhnostʹyu ruki nad lonom rozhenitsy, fiksiruya golovku ploda v polozhenii zginannya; - Ostorozhno delayut traktsiyu vverkh (vpered) dlya rozhdeniya golovki ploda v sognutom polozhenii. Pri nozhnom predlezhanii rodorazreshenie provodit·sya putem kesareva secheniya (A). Cherez yestestvennye rodovye puti rody v sluchae nozhnogo predlezhaniya provodyat v sleduyushchikh sluchayakh: rozhdenie vtorogo ploda pri mnogoplodnoĭ beremennosti, ?????? V takom sluchae predostavlyayut ruchnuyu pomoshchʹ po metodu N. A. Tsovyanova II. Tselʹ ruchnogo posobiya - pomeshatʹ rozhdeniyu nozhek ploda do polnogo otkrytiya shyeĭki matki i tem samym odnovremenno pomochʹ usileniyu rodovoĭ dyeyatelʹnosti. Nakryv sterilʹnoĭ salfetkoĭ naruzhnye polovye organy rozhenitsy, prikladyvayut k vulʹvy ladonʹ tak, chtoby pomeshatʹ prezhdevremennomu vypadeniyu nozhek iz vlagalishcha. Plod pri etom slovno prisedaet na kortochki i okazyvaet·sya v polnom yagodichnom predlezhanii. Pri polnom otkrytii shyeĭki matki, kogda yagoditsy uzhe spustilisʹ na tazovoe dno, nozhki ne uderzhivayut·sya, plod samostoyatelʹno rozhdaet·sya do nizhnego ugla perednyeĭ lopatki, a dalʹshe osvobozhdaet·sya plechevoĭ poyas i golovka ploda klassicheskoĭ ruchnoĭ pomoshchʹyu.   V. Etapy provedeny zanyatiya A. Podgotovitelʹnyĭ - v nachale zanyatiya prepodavatelʹ dolzhen raskrytʹ aktualʹnostʹ temy, sformulirovatʹ osnovnye zadachi zanyatiya, provesti kontrolʹ ivkhidnogo urovnya znaniĭ putem otveta kazhdogo studenta na kontrolʹnyĭ vopros. Studentam vydayut·sya zadaniya dlya samostoyatelʹnoĭ raboty. B. Osnovnoĭ - samostoyatelʹnaya rabota studentov pod rukovodstvom prepodavatelya v palatakh otdeleniya patologii beremennykh, v predrodovoĭ, v rodilʹnom zale (sbor anamneza, issledovanie beremennoĭ ili rozhenitsy s tazovym predlezhaniem). Obrabotki na fantome momentov biomekhanizmu rodov pri tazovom predlezhanii, pomoshchi po Tsovʹyanovim I i II, klassicheskoĭ ruchnoĭ pomoshchi po vyvedeniyu plechevogo poyasa i golovki ploda. Kazhdyĭ student na fantome s uchastiem assistenta demonstriruet s kukloĭ glavnye momenty biomekhanizmu rodov s klinicheskim obʺyasneniem etikh momentov. V. Zaklyuchitelʹnyĭ - kontrolʹ konechnogo urovnya usvoeniya uchebnogo materiala putem resheniya studentami situatsionnykh zadach, ustnye vystupleniya studentov o prodelannoĭ rabote. V kontse zanyatiya provodit·sya otsenka raboty kazhdogo studenta, obobshcheniya, zamechaniya po khodu zanyatiya.