Форма акта приймання-передАвання вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного

Торговельна назва вакцин, анатоксину, алергену туберкульозного, форма випуску

____________________________________________________________

Номер серії ________________________________

Термін придатності ________________________________

Найменування й місцезнаходження підприємства — виробника ________________________________

Найменування й місцезнаходження постачальника ________________________________

Найменування й місцезнаходження перевізника ________________________________

Кількість товару за документами (у дозах) ________________________________

Кількість товару, отримана фактично (у дозах) ________________________________

Цілісність упаковки………(порушена/не порушена) ________________________________

(Якщо виявлено порушення, указати кількість порушених упаковок) ________________________________

Кількість карток-індикаторів ________________________________

Показники карток-індикаторів ________________________________

Висновок ________________________________________________________________

Дата/час складання акта ________________________________

Представник одержувача ___________(П.І.Б.) ___________ (посада) ________________

Представник постачальника/перевізника________(П.І.Б.) _________ (посада) ___________

Підписи/печатки