2. Ііі. Ситуаційні задачі:

1. В алкогольному сп'янінні взимку доставлений хворий І., 56 років. Стопи набряклі, багряного кольору, на тилу стопи пухирі з прозорим вмістом. Турбє сильний боль.

Поставте діагноз, визначте ступінь ураження стоп. План лікування?

Обмороження ІІ ступінь

Слід накласти на уражену поверхню теплоізолювальну пов'язку (шар марлі, товстий шар вати, знов шар марлі, а зверху клейонку, целофанову або прогумовану тканину).

пити теплу рідину, гарячу їжу таблетку аспірину або анальгіну, по дві таблетки ношпи або папаверину.

2. Хворий, 33 років, скаржиться на тупі болі в прямій кишці, які посилюються при акті дефекації. Хворіє 4 доби. Температура тіла 37,8оС. При пальцевому обстеженні прямої кишки, на глибині 6-7 см, по правій бічній стінці пальпується болюче ущільнення, розмірами 3x4 см, в центрі якого визначається флюктуація. Лейк. крові 11,4x109/л, паличкоядерні нейтрофіли 8%. Який най вірогідніший діагноз?

парапроктит

1. Хлопчик 10 років протягом 1 години голими руками ліпив зі снігу різні фігури. Замерз, руки задубіли. Доставлений втравматологічний пункт. Об'єктивно: IV і V пальці правої кисті бліді, набряклі. Після відігрівання шкіра на пальцях придбала багряно-синюшного забарвлення. З'явилися пухирі, наповнені світлою рідиною. Набряклість поширилася за межі уражених ділянок. Чутливість і температура пальців відновилися. З'явився помірний біль.

Ваш діагноз? Яка тактикалікування?

Обмороження ІІ ступеня

Слід накласти на уражену поверхню теплоізолювальну пов'язку (шар марлі, товстий шар вати, знов шар марлі, а зверху клейонку, целофанову або прогумовану тканину).

пити теплу рідину, гарячу їжу таблетку аспірину або анальгіну, по дві таблетки ношпи або папаверину.

2. Постраждалий в ДТП К.50 років скаржиться на загальну слабкість, задишку, біль у правій половині грудної клітки. Шкірні покриви бліді, тахікардія, зниження АТ. При перкусії укорочення перкуторного звуку, при аускультації ослаблене дихання. На рентгенограмі інтенсивне гомогенне затемнення на боці ураження з косим верхнім контуром.

Ваш діагноз? Який додатковий метод дослідження необхідно виконати? Тактика лікування?

Гемоторакс

Провести пункцію плевральноі порожнини

З лікувальною метою для аспірації / евакуації крові проводиться торакоцентез або дренування плевральної порожнини з введенням в дренаж антибіотиків і антисептиків (для профілактики інфікування і санації), протеолітичних ферментів (для розчинення згустків). Консервативне лікування гемотораксу включає проведення гемостатичної, дезагрегантну, симптоматичної, иммунокорригирующей, гемотрансфузійних терапії, загальної антибіотикотерапії, оксигенотерапії.

1. Чоловік 48 років зі скаргами на біль в поромежині, що стає нестерпним під час спроби дефекації, підвищення температури тіла до 39⁰С. Хворіє 4 дні, хвороба розвивалась поступово. Пульс 110 уд/хв. Промежина асиметрична за рахунок набряку лівої періанальної ділянки, шкіра тут гіперемована, гаряча, болюча. Ректально визначається інфільтрація лівої стінки анального каналу з різким болем.

Ваш діагноз, план обстеження і лікування ?

Підшкірний парапроктит

Діагноз на основі анамнезу

Операція проводиться відразу після виявлення захворювання. Застосовується анестезія. Операція являє собою розкриття гнійника та його дренування, пошук ураженої крипти та гнійного ходу та їх видалення.

2. З вікна другого поверху будівлі, що горіла вистрибнув чоловік. Він катається по снігу, намагаючись збити полум’я. Його сорочка на спині ще тліє, під залишками тканини відмічається чорна шкіра з безліччю вологих тріщин і міхурів.

Ваш діагноз. Перерахуйте заходи по наданню невідкладної допомоги.

Опік ІІІ Б ступінь

акуратно зняти одяг із потерпілого. Не можна різко тягнути, так як одяг може прилипнути до поверхні рани. У таких місцях одяг необхідно акуратно обрізати ножицями.до прибуття швидкої необхідно прикладати тканину, змочену в холодній воді, змінюючи її по мірі нагрівання.

1. Хвора 40 років скаржиться на помірний біль та пухлиноподібне утворення у верхній третині лівого стегна. Вказані скарги посилюються при ходьбі та фізичному навантажені і зникають в спокої. Об’єктивно: нижче пахової звязки на передньо-внутрішній поверхні стегна пухлиноподібне утворення 3×5см, при пальпації мяко-еластичне, зменшується в розмірах при пальпації, помірно болюче, перкуторно- тупий звук.

Який ймовірний діагноз? Дифдіагностика.Тактика лікування?

Стегнова грижа

Диференційний діагноз проводять із паховою грижею. Стегнова грижа розташована нижче пахової зв'язки, пахова - вище.

видалення грижі з пластикою дефекту (герніопластики). в залежності від використовуваного доступу діляться на пахові (спосіб Руджі, Парлавеччіо) і стегнові (спосіб Бассин, Локвуда, Герцена і ін)

2. У дитини, яка потерпіла на пожежі, на передній поверхні грудної клітки почервоніння шкіри, пухирі, заповнені світлою рідиною. До шкіри прилипли клаптики обгорілої сорочки. Ваш діагноз. Перерахуйте заходи до наданню невідкладної допомоги.

Опік ІІ ступінь

Не можна відривати від опікової поверхні пристали залишки одягу, їх потрібно обрізати на кордоні опіку і накласти пов’язку поверх них. на обпечену поверхню після обробки її спиртом або одеколоном треба накласти суху стерильну пов’язку. Бульбашки при цьому розкривати не слід.

2. У дитини, яка потерпіла на пожежі, на передній поверхні грудної клітки почервоніння шкіри, пухирі, заповнені світлою рідиною. До шкіри прилипли клаптики обгорілої сорочки. Ваш діагноз. Перерахуйте заходи до наданню невідкладної допомоги.

Опік 2 ступеню.

1)зняття больового синдрому (в.в введення анальгетиків)промедол 2%,анальгін 50%

З додаванням антигістамінних препаратів (димедрол 1%)

2)накласти контурні або сухі асептичні повязки,не знімати з опікової поверхні залишки одягу.

3)трас фузійна терапія що направлена на відновлення ОЦК і підтримання серцевосудинної системи. В.в 400-800 мл розичнк реосорбілакту,400- р-ну Зінгера. 200 розчину 0,1%новокаїну.

4)всім ураженим вводять правцевий анатоксин,а також антибактеріальні препарати.(офлокскацин)

1. Хворий 56 років, скаржиться на біль і наявність пухлиноподібного утворення у правій паховій ділянці. Біль посилюються при ходьбі та фізичному навантажені. Об’єктивно: в проекції зовнішнього пахового кільця пальпується пухлиноподібне утворення 6×4см, мяко-еластичне, помірно болюче, вправляється в черевну порожнину. При аускультації вислуховуюється кишкова перистальтика.

Ваш діагноз? Назвіть способи оперативного втручання, які застосовуються при даній патології.

Пахова грижа

Методи Мартинова,Жирара,Кімбаровського,Спасокукоцького..Суть цих операцій у високій перевязці і видаленні грижового мішка та укріплення передньої стінки пахового каналу клаптями апоневроза зовнішнього косого м’яза без підшивання чи з підшиванням краю внутрішнього косого і поперечного мязів живота до пахової зв’язки.

2. При техногенній катастрофі на хімічному виробництві з наявністю в технологічному процесі синільної кислоти та аміаку відбувся вибух з витоком даних речовин. Хворий, що знаходився в епіцентрі аварії. Поступив в хірургічне відділення блідий, загальмований, тримає ліву руку в вимушеному положенні. При обстеженні виявлено закритий перелом лівої променевої кістки в ділянці хірургічної шийки.

Яка травма у хворого? Ваша лікувальна тактика?

Комбінована хімічне ураження.Закритий перелом променевої кістки.

Перша лкарська допомого включає .повторне введення антидотів,часткову спеціальну обробку,хімічна дегазація ран.

З мсетою профілактики раньової інфекції введення антибіотиків і правцевого анатоксину

Введення серцевих ,судинних і знеболювальних засобів.

Ін фузійна терапія

При пхо ран необхідно висікти розтрощені,некротизовані заражені отрутою тканини.особливо ретельно висікається підшкірна жирова клітковина.

1. Пацієнтка звернулася зі скаргами на болі внизу живота, підвищення температури тіла, нудоту. Хворіє другу добу. Об’єктивно: Стан середньої важкості. Пульс-106’уд.Живіт різко болючий в правій здухвинній ділянці і над лобком. Позитивний симптом Щоткіна –Блюмберга, лейкоцитоз -13,2*10⁹ , паличкоядерні-25%, в сечі поодинокі лейкоцити, при УЗД-рідина в нижніх відділах живота, малому тазі.

Ваш діагноз? Яка хірургічна тактика?

Гострий деструктивний (перфоративний апендицит)

Операція – апендектомія Доступ проводять типовий косо перемінний у правій здухвинній ділянці,розріз 10 см.Антеградний спосіб(коли відросток імобілізують шляхом одномоменної перевязки брижі,потім його видаляють).призначення дренування трубками,які виводяться додатковими контр апертурами.

2. При аварії на ЧАЕС в хірургічне відділення місцевої лікарні госпіталізований пожежник, що працював на ліквідації аварії, в важкому стані зі скаргами на нудоту, блювоту, загальну слабкість, біль в ділянці правого гомілково—ступневого суглобу. Шкіра хворого гіперемована, більше на обличчі та кистях рук, правий гомілково—ступневий суглоб деформований. При дообстеженні виявлено двокісточковий перелом правого гомілково—ступневого суглобу.

Яка травма у хворого? Ваша лікувальна тактика?

Комбінована радіаційна травма(двокісточковий пререлом правого гомілкового- ступеневого суглобу)

Перед проведенням опер втручання,у відділені спеціальної обробки проводять повну санітарну оробку уражених і забруднених ділянок.

Відновлення і заміщення функції кровотворення

Переливання еритромаси,тромбом аси

Детоксикація організму- переливання плазмозамінників,стимуляція діурезу

Підвищення імунобіологічних чинників захисту- переливання білкових розчинів (альбумін,глобулін)

Профілактика і лікування інфекційних уражень(антибактеріальна терапія)

Після нормалізації загального стану,проводимо хірургічне лікування перелому.

1. Хворому 32 роки, скаржиться на появу раптового болю в епігастральній ділянці, з переміщенням її через 3 години в праву здухвинну зону. Біль постійний. Була одноразова блювота їжею. Живіт при пальпації болючий (позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Образцова, Воскресенського, Сітковського, Бартом'є-Міхельсона).

Який діагноз у хворого? Тактика лікування

Гострий флегмонозний апендицит. Операція – апендектомія Доступ проводять типовий косо перемінний у правій здухвинній ділянці,розріз 10 см.Антеградний спосіб(коли відросток імобілізують шляхом одномоменної перевязки брижі,потім його видаляють).призначення дренування трубками,які виводяться додатковими контр апертурами.

2. В приймальний покій лікарні привезли мужчину 35 років зі скаргами на болі в животі, 8 год.назад його побили невідомі. Стан середньої важкості. Пульс – 104 уд. в хв. АТ 120/80 мм рт.ст. Язик вкритий нальотом, сухий. Передня черевна стінка не приймає участі в акті дихання, напружена. Живіт болючий, в нижніх відділах. При перкусії печінкова тупість збережена. Симптом Блюмберга-Щьоткіна є позитивним. Прослуховуються поодинокі слабкі перистальтичні шуми. Аналіз крові: лейкоцити – 16,4 х 10Г\л, паличко ядерних – 8 %. Аналіз сечі - без особливостей. На об зорній рентгенограмі живота в сидячому положенні вільний газ під куполом діафрагми не визначається.

Чи є можливість виключити розрив порожнистого органу? Якою має бути лікувальна тактика?

Можливість виключення розриву порожнистого органу малоймовірна,адже позитивний симтом подразнення очеревини.

1.виявлення джерела кровотечі якщо вона наявна

2.планова ревізія органів черевної порожнини

3.опер втручання на ушкоджених органах

4.санація ,дренування черевної порожнини

1. Хвора, 57 років. Скаржиться на біль в правому підребер’ї, нудоту, блювоту. Захворіла 2 доби тому після прийому жирної смаженої їжі. Язик сухий. Права половина живота відстає в акті дихання. Пальпаторно різка біль в правому підребер’ї, напруга. Позитивний симптом Ортнера і Щоткіна-Блюмберга. Ваш діагноз ? Лікувальна тактика ?

Гострий калькульозний холецестит

Ліжковий режим,голоду,шлункова декомпресія за допомогою назогострального зонда.,спазмоліттики,антибактеріальну терпію.проводимо холецистектомію.(звичайну чи розширену холедохотомією в асоціації з різними варіантами дренування зовнішніх жовчних шляхів.

1.Хвора, 48 років. Скаржиться на приступодібні болі в правому підребер’ї, нудоту, блювоту, захворіла 4 години тому. Біль віддає вправу лопатку і праве плече. Живіт м’який, болючий в правому підребер’ї, там відмічається незначна напруга м’язів. Симптомі Ортнера, Кера, Образцова позитивні. Симптом Щоткина Блюмберга негативний.

Який діагноз Ви поставите?Який метод діагностики застосуєте?Яка лікувальна тактика?

Діагноз : Гострий холецистит

Діагностика: УЗД органів черевної порожнини, КТ, для детального дослідження жовчних проток застосовують методику ЕРХПГ (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія).

Лікування:Внутрішньовенно вводять спазмолитическую суміш: 2 мл 2% розчину но-шпи, 2 мл 2% розчину папаверину гідрохлориду, 2 мл 0,2% розчину платифіліну гідротартрат і 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату. Це знімає спазм сфінктера Одді і знижує внутрипротоковое тиск внаслідок поліпшення відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку.

Всім хворим гострим холециститом показана дієтотерапія: 1-2 доби вода (можна солодкий чай), після чого дієта № 5А. Хворим Рекомендовані їжа, свіжоприготовлена на пару або варена в теплому вигляді. Обов'язковий відмова від продуктів, що містять велику кількість жирів, від гострих приправ, здоби, смаженого, копченого. Для профілактики запорів рекомендований відмова від їжі, багатої на клітковину (свіжі овочі і фрукти), горіхи. Категорично заборонені спиртовмісні і газовані напої.

2. Хворий М. 40 років скаржитьс на біль, задишка в спокої. Із анамнезу відомо, що хворий постраждав під час ДТП. Обєктивно при перкусії наявний коробковий звук, при пальпації підшкірна емфізема, при аускультації – ослаблення дихальних шумів. Ваш попередній діагноз? Який додатковий метод дослідження необхідно виконати? Тактика лікування?

Діагноз: Пневмоторакс

Додаткові методи дослідження: Рентгенографія грудної клітки, КТ

Лікування: Дренування плевральної порожнини проводять під місцевою анестезією в положенні хворого сидячи. Типовим місцем для дренування є друге міжребер'ї по передній поверхні грудної клітини ( при обмежених пневмоторакс вибирають точку над місцем найбільшого скупчення повітря) , де тонкою голкою пошарово вводять в м'які тканини 0,5 розчин новокаїну об'ємом 20 мл , після чого лікар надсекают шкіру і вводить в плевральну порожнину троакар - спеціальний інструмент , що складається з гострого стилета , всталенного в порожнисту гільзу ( тубус ) . Після вилучення стилета через канал гільзи ( тубуса ) троакара хірург вводить в плевральну порожнину дренаж , а гільзу витягує . Дренаж фіксується до шкіри і під'єднується до банку Боброва для здійснення пасивної аспірації. При неефективності пасивної аспірації вдаються до проведення активної аспірації , для чого систему з дренажів і банки Боброва під'єднують до вакуум- аспіратор ( відсмоктування ) . Після повного розправлення легені дренаж з плевральної порожнини видаляють.

1. Хворий А., 45 років, госпіталізований зі скаргами на біль у верхній половині живота оперізуючого характеру після прийому великої кількості їжі, особливо ввечері, відрижку повітрям, підвищене слиновиділення, здуття живота, проноси. Зловживає алкоголем. Об’єктивно: астенічної тілобудови. Шкіра бліда, волога. Язик сухий, обкладений білим нашаруванням. Живіт здутий, болючість в т. Керте позитивнийсимптом Мейо-Робсона.

Ваш попередній діагноз? Які додаткові методидослідження необхідно виконати?Яка лікувальна тактика ?

Діагноз: Хронічний панкреатит

Дослідження: УЗД, КТ

Лікування:Переважно проводитсья консервативне лікування в стаціонарі. В деяких випадках показано оперативне лікування. При оперативному лікування виконують резекцію підшлункової залози або її дренування за допомогою виконання панкреатоєюноанастомозів.[2] Можливе проведення трансплантації підшлункової залози.

2. Постраждалий в ДТП К.50 років скаржиться на загальну слабкість, задишку, біль у правій половині грудної клітки. Шкірні покриви бліді, тахікардія, зниження АТ. При перкусії укорочення перкуторного звуку, при аускультації ослаблене дихання. На рентгенограмі інтенсивне гомогенне затемнення на боці ураження з косим верхнім контуром.

Ваш діагноз? Який додатковий метод дослідження необхідно виконати?Яка лікувальна тактика ? Найбільш імовірний діагноз?

Діагноз: Гемоторакс

Діагностика: рентгенографія, пункція плевральної порожнини

Лікування: З лікувальною метою для аспірації / евакуації крові проводиться торакоцентез або дренування плевральної порожнини з введенням в дренаж антибіотиків і антисептиків (для профілактики інфікування та санації), протеолітичних ферментів (для розчинення згустків). Консервативне лікування гемотораксу включає проведення гемостатической, дезагрегантну, симптоматичної, иммунокорригирующей, гемотрансфузійних терапії, загальної антибіотикотерапії, оксигенотерапії.

1. Жінка 39 років зі скаргами на біль в епігастрії та лівому підребір'ї, що пронизує тіло навскрізь, нудоту, повторну блювоту. Захворіла 7 годин тому після надмірного вживання жирної смаженої страви. Язик сухий, білий. Живіт симетрично здутий, м'який, болючий в епігастрії та лівому підребір'ї. Визначаються симптоми Керте, Боде, Воскресенського, Мейо-Робсона. Амілаза крові 512 г/г . л. Ваш діагноз?Яка тактика лікування?

Діагноз: Гострий панкреатит

Лікування: Терапевтичні заходи:

• новокаїнова блокада і спазмолітики для зняття вираженого больового синдрому;

• голод, лід на область проекції залози (створення локальної гіпотермії для зниження її функціональної активності), харчування здійснюють парентеральне, шлунковий вміст аспіріруют, призначають антациди та інгібітори протонної помпи;

• дезактіватори панкреатичний ферментів (інгібітори протеолізу)

• Необхідна корекція гомеостазу (водно-електролітного, кислотно-основного, білкового балансу) за допомогою інфузії сольових і білкових розчинів;

дезінтоксикаційна терапія;

• антибіотикотерапія (препарати широкого спектру дії у великих дозах) в якості профілактики інфекційних ускладнень.

2. Потерпілий 43 років, виявлений на місці дорожньо-транспортної пригоди, скаржиться на болі в ділянці таза та правого стегна. Загальмований, стогне, шкіра бліда, язик сухий. Частота дихання 28 за хвилину. Праве стегно деформоване, набрякле. В верхній його третині – патологічна рухливість, крепітація кісткових уламків. Велика гематома, набряк та біль при пальпації в правій паховій, клубовій та сідничних ділянках. Пульс 112 уд/хв., АТ 80/45 мм.рт.ст.

Ваш діагноз?Яка тактика лікування?

Діагноз: перелом діафізу стегнової кістки

Лікування: Основним методом лікування діафізарних переломів стегна зі зміщенням відламків у дорослих являється метод постійного скелетного витягнення з первинним вправляючим вантажем по осі стегна близько 15% ваги тіла хворого. Індивідуальний вправляючий вантаж підбирається по рентгенограмі, проведеній через 24 - 48 годин від початку лікування.

1. Хворий скаржиться на блювоту, що виникає зранку їжею, яку вживав на передодні, схуднення.

Прояви якого захворювання можуть відображати дані скарги, план обстеження та лікування?

Діагноз: Дискінезія жовчовивідних шляхів

Лікування:Важливу роль у лікуванні дискінезії жовчовивідних шляхів грає дієтотерапія: виключення прийому екстрактивних продуктів, тугоплавких жирів, кондитерських виробів, холодних страв, продуктів, що викликають газоутворення в кишечнику.

2. В приймальне відділення доставлений молодий чоловік з закритою травмою грудної клітини зліва. Шкірні покриви бліді. Пульс 100 уд/хв. АТ 100/60 мм рт.ст. Відмічається болючість і крипітація кісткових відломків в проекції УІІ, ІХ, Х ребер зліва по середньо-пахвовій лінії. Перкуторно з лівої сторони в нижніх відділах відзначається тупий звук, дихання не прослуховується (в положенні хворого сидячи).

Ваш діагноз ?Які обстеження необхідно виконати, тактика лікування?

Діагноз:Перелом ребер,

Діагностика:необхідно виконати рентгенологічне дослідження грудної клітки.Лікування:Первая медицинская помощь при переломе ребер

Первая медицинская помощь при переломе ребер начинается с введения обезболивающих средств: 1 мл 2% раствора промедола. На время транспортировки больного туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот способ использовать не следует (особенно у пожилых людей) из-за угрозы развития пневмонии.

Медикаментозное лечение перелома ребер

Показана спиртово-прокаиновая блокада. В место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. П р и правильно выполненной блокаде боль почти исчезает, становится возможным глубокое дыхание, а также кашель.

Назначают метамизол натрия в таблетках, отхаркивающую микстуру, горчичники на грудную клетку, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3-го дня после травмы. Если боль сохраняется, блокаду можно повторить через 2-3 дня.

В последующем применяют электрофорез прокаина и кальция хлорида на область перелома, лечебную гимнастику.

Первая помощь при переломе ребер

Первая помощь при переломе ребер начинается с наложения на грудь пострадавшему давящей повязки. Если нет под рукой бинта, можно использовать полотенце или кофту. Все это выглядит следующим образом: как бы больно это не было, попросите пациента сделать вдох, и в этот момент завяжите полотенце или обмотайте бинтом, завязав концы. Помимо этого при переломе ребер пострадавшему следует дать болеутоляющее средство. Если у пациента открытый перелом ребер и кость торчит из кожи, необходимо максимально обездвижить человека и незамедлительно вызвать скорую помощь, поскольку могут возникнуть проблемы с дыханием. На этом ваша помощь при переломе ребер закончится, а дальнейшие действия будут предпринимать в отделении больницы после транспортировки. Для диагностики делают рентген грудной клетки, и при необходимости проводят пункцию плевры, чтобы посмотреть, на сколько сильный ушиб грудной клетки у человека.

1. Студент 19 років скаржиться на болі в епігастральній ділянці на тщесерце, які з»являються в нього в весінній та осінній періоди і супроводжуються погіршенням апетиту, зменшенням маси тіла, погіршенням сну, закріпами. Клінічні прояви якого захворювання у данного студента? Як встановити остаточний діагноз?

Діагноз:Виразкова хвороба шлунка. Вивчити шл секрецію з заст. Зонда і аспірацією шлунк.вмісту,визн рН, ендоскоп досл, тести на Н.пілорі

2. При проведенні реанімаційних заходів (закритого масажу серця, ШВЛ методом використання S-подібної трубки) хворому в реанімації не вдається вивести хворого із стану клінічної смерті. Які потрібно застосувати найбільш ефективні реанімаційні дії?

Перший етап - оцінка виду зупинки кровообігу. Для адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця потерпілого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву.  Існують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”.  При асистолії на ЕКГ реєструється пряма лінія.  Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди.  “Неефективне серце” (наявність на ЕКГ шлуночкового комплекса з відсутністю насосної функції серця) без відповідної корекції швидко переходить у фібриляцію, яка, в міру зниження енергетичних субстратів міокарда, закінчується асистолією.  Другий етап - медикаментозна терапія. При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % розчину), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % розчину), натрію гідрокарбанату (по 0,2 мл 4 % розчину на 1 кг маси тіла за хвилину). При наявності високохвилевої фібриляції застосовують розчин лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла на введення). При “неефективному серці”, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забезпечення насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах - консервовану кров та її компоненти.  При зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати довенно кальцію хлорид (по 5 - 10 мл 10 % розчину). Медикаментозні середники вводять внутрішньовенно, внутрішньосерцево, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію. Методика внутрішньосерцевого введення: тонкою, довгою (7 - 10 см) голкою, приєднаною до шприца, наповненого розчинами медикаментів, проколюють грудну клітку в 4-му міжребер'ї, по верхньому краю ребра, на 1,5 см зліва від грудини. Просовуючи голку в сагітальному напрямку , дещо досередини, одночасно відтягують поршень шприца. На глибині 4 - 5 см відчуваеться утруднення при проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові - ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Сюди негайно впорскують середники (внутрішньосерцево можна вводити лише розчини адреналіну, атропіну та лідокаїну) і продовжують проводити закритий масаж серця.  У зв'язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше. Значно менше ускладнень, простіше технічно та досить ефективно вводити середники внутрішньотрахеально. При цім голкою для внутрішньом'язових ін'єкцій проколюють перстне-щитовидну зв'язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують розчини адреналіну, атропіну чи лідокаїну. Ці лікарства можна вводити і крізь інтубаційну трубку. При проведенні вентиляції легень в цей час лікарські середники проникають крізь альвеоли, а через 30 - 40 секунд вони поступають у просвіт вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на міокард.  Заслуговує уваги і внутрішньоартеріальний шлях інфузій у хворих зі значною втратою об'єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим міроприємчтвом для відновлення гемодинаміки.  Третій етап - електрична дефібриляція серця. Проводять тільки хворим із фібриляцією шлуночків. Методика: хворого ізолюють від металевих частин ліжка, відключають контрольно-діагностичну апаратуру, заземлюють дефібрилятор. Біля нього залишається лише один реаніматор. Змастивши електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накривши їх серветками, змоченими фізіологічним розчином, прикладає їх до грудної клітки в ділянці другого міжребер'я справа та верхівки серця (інший варіант - під ліву лопатку та на верхівку серця). Його помічник по команді заряджає дефібрилятор (клавіша “заряд”) до рівня 3 - 3,5 кВ (200 Дж). Реаніматор притискає електроди до грудної клітки пацієнта і командує: “дефібриляція”. Помічник натискає відповідну клавішу, між електродами виникає розряд, що проявляється енергійним скороченням поперечно-посмугованих м’язів (хворого “підкидає”). Після цього для зняття залишкового заряду пімічник натискує третю клавішу. Негайно ж продовжують масажувати серце; підключивши кардіомонітор або апарат ЕКГ, оцінюють ефективність виконаної дефібриляції. В разі необхідності дефібриляцію повторюють, щоразу підвищуючи напругу на 0,5 кВ. Такі міроприємства можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу та не припиняючи ШВЛ, закритого масажу серця і введення лікарських середників.  В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця. Показання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер; вроджені та набуті деформації грудної клітки, які уневможливлюють проведення ефективного закритого масажу. Відкритий масаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої сорочки. Обов'язкова умова: пальці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків розташовуються вздовж судинного пучка. 

1. Хворий 62-х років на протязі 2 місяців відчув загальну слабість, тупі болі в епігастрії, втратив апетит, схуд на 12 кг. Два тижні тому назад домашні відмітили в нього пожовтінні шкіри, яке прогресує. Кал сірого кольору, сеча темна. При обстеженні в правому підребер’ї промацується збільшений напружений жовчний міхур.

Ваш діагноз? Яке дослідження найефективніше допоможе встановити причину жовтяниці?

Діагноз: Рак жовчного міхура,

Дослідження: узд печінки, Кт, мрт, контрастні рентгенологічні методи, пухлинні маркери - альфафетопротеїн

2. Хворий 49 років, звернувся до сімейного лікаря із скаргами на колікоподібний біль у лівій половині живота, на закрепи, здуття живота, "стрічкоподібний", також часто "овечий" кал. Болючі поклики на стілець. Напочатку дефекації є кров, не мішана з випорожненнями. Раніше подібних ознак у нього не було. Хворим себе вважає близько місяця. Водночас зник апетит, схуд. ІМТ- 16. В легенях-везикулярне дихання. Тони серця ослаблені, ритмічні, ЧСС 94 уд/хв, АТ 118/72 мм.рт.ст. Живіт м’який, болючість при пальпації лівих відтинків товстої кишки. При пальцевому дослідженні прямої кишки на пальці кров. Який найбільшвірогідний діагноз у хворого?

Рак прямої кишки

1. Хворий 60 років поступив до хірургічного стаціонару з клінікою гострої кишкової непрохідності. При об’єктивному обстеженні живіт піддутий, перитонеальні знаки не визначаються. Температура тіла до 37,8°С, лейкоцити крові – 14 000, на рентгенографії органів черевної порожнини чаші Клойбера. При обстеженні прямої кишки—тонус сфінктера збережений, на висоті пальця об’ємний утвір, що ледь пропускає палець.

Ваша попередній діагноз? План обстеження та лікування?

Діагноз:Странгуляційна гостра кишкова непрохідність,Заворот кишок,Дослідження:об.єктивно і рентгенологічно(вже провели), лабораторні методи – аналізи – є вже. Лечение заворота кишок

При любых формах заворота кишок требуется срочное оперативное вмешательство. Характер операции и объем выполняемых манипуляций зависят от анатомических изменений и функционального состояния пораженных петель кишечника. Если кишка на момент операции сохранила свою жизнеспособность (т.е. серозный покров кишки сохранил свою розовую окраску, присутствует перистальтика на данном участке кишки, прослушивается пульсация сосудов брыжейки), то возможно хирург обойдется только раскручиванием петли и при необходимости дополнительным рассечением спаек, которые способствовали завороту. Однако если присутствуют признаки некроза и омертвления кишки (черная окраска и тусклость серозного покрова кишки, наличие геморрагического перитонита), то необходимо провести резекцию (иссечение, удаление) кишки вместе с пораженным участкам брыжейки, на 30-40 см выше или ниже пораженного участка. Часто одним из этапов операции при завороте кишок и кишечной непроходимости является декомпрессия желудочно-кишечного тракта с помощью эластичного зонда (толщина 7-9 мм) с многочисленными отверстиями. Зонд может быть внедрен на дооперационном этапе, во время операции или после неё в зависимости от показаний. Зонд помещается определенным образом в кишку и позволяет удалить газы и содержимое из просвета кишки - это снимает перерастяжение кишечной стенки и улучшает её кровоснабжение, что способствует восстановлению перистальтики кишки. Принудительное удаление подобным образом кишечного содержимого снижает интоксикацию организма и облегчает оперативное вмешательство. Зонд может находиться в организме до нескольких суток, однако длительное пребывание зонда располагает к развитию пролежней кишки. Поэтому как только наблюдается появление стойкой перистальтики кишечника, уменьшение вздутия живота и самостоятельное отхождение газов, то зонд должен быть незамедлительно извлечен.

В послеоперационном периоде пациент нуждается в строгом постельном режиме, тщательном уходе, нормализации стула (подбирается грамотная диета), а также в антибактериальной и противовоспалительной терапии.

2. В приймальне відділення лікарні по швидкій допомозі була доставлена молода людина, яка потрапила в ДТП. Під час доставки хворого в лікарню у пацієнта одноразово була клінічна смерть. Бригаді швидкої медичної допомоги вдалося хворого вивести із стану клінічної смерті. При огляді потерпілого бригадою реанімаційного відділення лікарні у хворого вдруге наступила клінічна смерть. Які заходи з надання невідкладної допомоги треба провести в даному випадку?

Медична допомога

1.Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів: положення на спині на твердій поверхні, окцiпiтальне розгинання шиї (підкласти під плечовий пояс щільний валик), виведення нижньої щелепи, витяг кінчика язика, санація ротоглотки, при необхідності - аспірація стороннього вмісту з трахео-бронхiальних шляхів, введення в ротову порожнину S-образного воздуховода або ларiнгеальної маски.

2.Удар у прекардіальну область (якщо смерть наступила в присутності реаніматора) - ребром долоні в косому напрямку під мечоподібний відросток у напрямку до голови і лопаток.

3.ШВЛ під позитивним тиском методом «з рота до рота» або «з рота до носа», у дітей до 8-місячного віку - одночасне вдмухування в рот і ніс з частотою вікових норм:

4.Якщо спонтанний подих не з'являється:

·   перевірити прохідність дихальних шляхів і можливість наявності стороннього тіла в дихальних шляхах,

·   провести ще 5 вдмухувань, при відсутності ефекту і наявності центрального ціанозу - інтубація трахеї і перехід на апаратну ШВЛ 100% киснем.

5.Контроль ефективності ШВЛ: рівномірне підняття (розширення) грудної клітки під час вдмухування повітря.

6.Показання до проведення закритого масажу серця: відсутність пульсу на сонній артерії, ЧСС менше 60 і не підвищується більш 80 в 1 хв. при проведенні ефективної ШВЛ.

7.Техніка закритого масажу серця: у дітей до 1 року компресія проводиться вказівним і безіменним пальцями або великим пальцем, у дітей старше 1 року - однiєю долонею, у дітей старше 8 років - двома долонями.

8.Точка прикладення компресії - по подовжній осі грудини на рівні міжсоскової лінії, глибина компрессії у дітей до 1 року складає 1.5-2.5 см, частота - 100 у 1 хвилину.

9.Співвідношення ШВЛ і компресій - 2 вдмухування і 15 натискань на грудину (близько 2 разів у секунду).

10.Контроль ефективності масажу - поява дикротичної хвилі на сонній артерії в момент компресії.

11.Ефективність СЛР - зникнення об'єктивних ознак клінічної смерті (у зворотній послідовності виникнення).

12.При недостатній ефективності проведених заходів - електрична або медикаментозна дефібриляція.

13.Електрична дефібриляція:

·   перший розряд - 2 Дж/кг маси тіла дитини, закритий масаж серця, при неефективності - 4 Дж/кг, закритий масаж серця, при неефективності повторити дефібриляцію і закритий масаж серця на фоні ШВЛ до відновлення ефективного кровообігу або появи достовірних ознак біологічної смерті.

14.  Медикаментозна дефібриляція:

·   0.1 мг/кг адреналіну (1:10000) з ізотонічним розчином натрію хлориду 1:1 внутрівенно або ендотрахеально (1:1000) (при неможливості венозного доступу), через 3-5 хвилин - повторити в тій же дозі при  відсутності ефекту, вводити швидко, максимально - 0.2 мг/кг,

·   при асистолії (вираженої брадісистолії) - 0.02 мг/кг атропіну внутрівенно або ендотрахеально, через 3-5 хвилин повторити, до максимальної дози 1-2 мг у дітей старшого віку,

·   при глибокій респіраторній депресії - налоксон 0.1 мг/кг внутрівенно або ендотрахеально, швидко, можна повторити,

·   для попередження виникнення фібриляції - лідокаїн у дозі 1 мг/кг внутрівенно.

            Примітка: при проведенні ШВЛ не слід надмірно розгинати шийний відділ хребта, тому що це може привести до порушення прохідності вузьких дихальних шляхів новонародженого і немовляти, достатнім виявиться підтягування підборіддя нагору;

·   дефібриляція повинна робитися тільки на видиху, у перервах між повторними розрядами повинні проводитися ШВЛ і закритий масаж серця, під час нанесення розряду дитина повинна бути відключена від респіратора і діагностичної апаратури;

15.Катетеризація магістральних вен (не менш двох), інфузія ПСК 10 мг/кг або препаратів ГЕК (Рефортан, Рефортан плюс, Стабізол) 4-6 мл/кг з об'ємною швидкістю, що підтримує ефективний кровообіг.

16.Негайна госпіталізація до ВIТ.