5.9. Лфк при нарушениях зрения
5.9.1. Этиология и патогенез миопии
Нарушения зрения представляют одну из наиболее распространенных патологий современного человека: в в развитых странах они свойственны более 90% людей старше 40 лет.
Из всего многообразия разновидностей нарушений зрения самым распространенным является миопия.
Близорукость (миопия) – нарушение зрения, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются впереди сетчатки.
Миопия является наиболее распространенным нарушением рефракции, т.е. нормального преломления лучей, проходящих через преломляющие среды глаза. Изображения предметов при близорукости оказываются не на сетчатке, а перед ней, поэтому само изображение получается расплывчатым.
Этиология заболевания. Чаще всего возникновение миопии зависит от наследственных факторов и условий внешней среды. В группу риска прежде всего входят дети близоруких родителей. Так, при близорукости у одного из родителей средний возраст ее появления у детей составляет 10 – 13 лет, тогда как при наличии близорукости у матери и отца миопия у их детей возникает в пяти – шестилетнем возрасте. Однако доминантно наследуемый ген миопии реализует свое действие только под влиянием неблагоприятных условий внешней среды или при взаимодействии с другими генами.
Определенную роль в частоте появления миопии играет возраст ребенка. Это обусловлено преимущественно двумя обстоятельствами. Во‑первых, с возрастом меняется переднезадний размер глазного яблока. Поэтому, например, у детей до одного года миопия встречается в 4 – 6% случаев, а в дошкольном возрасте она диагностируется реже и не превышает 2 – 3%. По мере же взросления ребенка частота возникновения миопии возрастает, что связано не только со структурными изменениями, но и со вторым фактором риска для глаз – резко возросшей нагрузкой на зрительный аппарат, связанной с учебной работой, с длительным просмотром телевизионных программ и с занятиями на компьютере. Возросшая нагрузка на зрительный аппарат, особенно на близком расстоянии, становится для глаз непосильной, и оптическая система глаз меняется таким образом, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством направленного умеренного удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Возникает миопия, которая хотя и несколько прогрессирует, но, как правило, не достигает более 3,0 – 4,0 дптр. Чаще всего оба фактора – увеличение переднезаднего размера глазного яблока и возросшая нагрузка на зрительный аппарат – особенно значимо действуют одновременно в возрасте 11 – 13 лет и миопия наблюдается уже у 14% детей, а к окончанию полной средней школы до 40% девушек и юношей имеют различные степени проявления миопии. Если учесть, что первый из указанных факторов произвольно изменить практически невозможно, то становится понятным – наиболее выраженными причинами развития близорукости являются ненормированные зрительные нагрузки, несоблюдение гигиены чтения и письма и неумеренное пользование компьютером.
Чтобы осуществить профилактику перечисленной и иной наследственно обусловленной глазной патологии, необходимо выявить ее у будущих родителей и по возможности выяснить эти данные относительно отдаленных предшествующих поколений. Но даже женщине с хорошим зрением необходимо получить консультацию офтальмолога в начале беременности и перед родами, потому что несомненную роль в развитии близорукости играют особенности течения периода формирования плода, беременности и родов.
Хорошо известно, что недоношенные дети особенно склонны к развитию миопии, и в этой группе детей частота возникновения миопии составляет от 30 до 50%. Дети, ослабленные по общему состоянию (частые ОРЗ, грипп, пневмонии), то есть со сниженным иммунитетом, также склонны к развитию миопии.
Кроме указанных факторов риска развития близорукости выделяют и другие причины морфологического, метаболического, поведенческого и т.п. характера, к основным из которых относят:
• повышение внутриглазного давления и растяжимости склеры (оболочки глазного яблока);
• родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга;
• рахит;
• заболевания носоглотки и полости рта: тонзиллит, гайморит, аденоиды;
• аллергические и инфекционные заболевания – корь, скарлатина, дифтерия, туберкулез, инфекционный гепатит и пр.;
• нарушения опорно‑двигательной системы: плоскостопие, сколиоз и т.д.
Важной причиной нарушения зрения считается умственное, психическое напряжение, которое порождает физическое напряжение на глаза и глазные мышцы и нервы. С этих же позиций нервный темперамент, имеющий тенденцию к психическому и умственному напряжению, является причиной большинства серьезных недостатков зрения.
В конечном итоге любой фактор, не только психический, но и физический, могущий вызвать напряжение мышц глаза (например, плохое освещение рабочего места), является потенциальной причиной нарушений зрения. Чем больше причин ухудшения зрения удается выявить, тем больше уверенности, что лечение может стать успешным. Например, неправильное питание влияет не только на сами глаза, но и на процессы, посредством которых осуществляется зрение, потому что мышцы и кровеносные сосуды, окружающие глаза, вносят свой вклад в процесс задержки в организме вредных веществ вследствие нарушений обмена. При этом сами мышцы и кровеносные сосуды глаза «засоряются», должный вывод вредных веществ становится невозможным и мышцы из мягких и гибких становятся жесткими и стянутыми. Все это в конечном счете препятствует нормальной аккомодации и затем, как прямое следствие, влияет на форму глаза, что в ряде случаев может стать причиной близорукости31.
Одна из причин механического нарушения нормального кровоснабжения и обеспечения нервными импульсами зрительного аппарата кроется в мышцах шеи. Если эти мышцы находятся в сокращенном, напряженном состоянии, то они действуют на шейные позвонки, затрудняя нормальное действие нервов, обслуживающих глаза. В дополнение к этому поражаются вазомоторные нервы, контролирующие размеры небольших артерий, в результате чего ограничивается приток крови к голове. Поэтому во всех случаях нарушений зрения необходимо убедиться в том, что мышцы задней части шеи не находятся в состоянии постоянного напряжения, достаточно полно расслаблены и что нет никаких нарушений в позвоночной системе.
Несмотря на полиэтиологичность развития близорукости, основными факторами риска ее все‑таки следует считать наследственную и врожденную предрасположенность. В связи с этим с раннего возраста, особенно для детей школьного периода жизни, необходим профилактический контроль зрения.
Патогенез заболевания. Основной механизм миопии заключается в том, что изображение предметов попадает не на сетчатку, что дало бы хорошее зрение, а перед сетчаткой, и изображение получается расплывчатым.
Миопия определяется одним из двух (или обоими) механизмов:
1. Структурным – если преломляющая сила оптических сред глаза слишком велика для длины глаза или, наоборот, длина глаза слишком велика для преломляющей способности оптического аппарата глаза. Это приводит к тому, что параллельные лучи света, попадающие в глаз, собираются в одну точку (фокусируются) перед сетчаткой, а не прямо на ее поверхности, и дальняя точка ясного видения предмета находится ближе пяти метров.
Аккомодация в этом случае не помогает, так как она может только увеличить оптическую силу сред глаза, а не уменьшить. Люди с близорукостью жалуются на ослабление зрения вдаль, которое постепенно увеличивается. Пациенты нуждаются в аккомодации только на более близких расстояниях, а пациенты, степень близорукости которых достигает трех диоптрий, совсем не нуждаются в аккомодации ближе расстояния 33 см, на котором, собственно, и производится работа зрения вблизи. В этих условиях больной при взгляде вдаль нуждается в коррекции зрения очками (линзами) вогнутой формы, которые уменьшают преломляющую силу глаза, благодаря чему изображение рассматриваемого далеко расположенного предмета приходится на сетчатку.
При своевременно некорригированной очками близорукости вследствие чрезмерной работы внутренних прямых мышц и отсутствия импульса к аккомодации бинокулярное зрение может расстроиться и появиться расходящееся косоглазие. Избавиться от миопии при структурном механизме ее развития до достижения 18 лет нельзя, и основные усилия должны быть направлены на коррекцию миопии и на профилактику ее прогрессирования. К числу таких мер относятся: видеокомпьютерная коррекция зрения (очки, контактные линзы), гимнастика для глаз, назначение медикаментозных препаратов, уменьшающих спазм аккомодации; укрепление функционального состояния организма, витаминотерапия и др. Весь этот комплекс мер направлен на предупреждение прогрессирования миопии.
Миопия структурного происхождения является частой причиной инвалидности по зрению во всех группах населения из‑за того, что сопровождается изменениями сетчатки, сосудистой оболочки и другими осложнениями.
2. Функциональный механизм развития миопии обусловлен слабостью мышечного аппарата аккомодации.
Аккомодация обеспечивает приспособление глаза к четкому видению предметов, находящихся на разном расстоянии. Она осуществляется путем изменения кривизны хрусталика (рис. 37).
Рис. 37. Строение глаза
I. Наружная (фиброзная) оболочка: 1 – конъюнктива, 2 – роговица, 3 – белочная оболочка, или склера, 4 – радужная оболочка, или радужка, 5 – ресничная мышца (меняет кривизну хрусталика), 6 – сосудистая оболочка, 7 – внутренняя оболочка (сетчатка), 8 – желтое пятно (место наилучшего видения глаза), 9 – слепое пятно (место выхода зрительного нерва, не воспринимающее лучей света).
II. Преломляющая (оптическая) система глаз: 2 – роговица, 10 – водянистая влага, 11 – хрусталик, 12 – стекловидное тело.
Хрусталик (11) посредством цинновой связки соединен с ресничной (цилиарной) мышцей (5), располагающейся широким кольцом позади корня радужной оболочки. Благодаря деятельности этой мышцы хрусталик может менять свою форму, становиться более или менее выпуклым и соответственно сильнее или слабее преломлять попадающие лучи света. При рассмотрении предметов, находящихся вдали, ресничная мышца сокращается, а связки, прикрепленные преимущественно к передней и задней поверхности капсулы хрусталика, в это время натянуты, что вызывает сдавливание хрусталика спереди назад и его растягивание. Поэтому при смотрении вдаль кривизна хрусталика и, следовательно, его преломляющая способность становятся наименьшими. При приближении предмета к глазу происходит расслабление ресничной мышцы, расслабляется и связка. Растягивание хрусталика прекращается; он становится более выпуклым, и его преломляющая сила увеличивается.
Чтобы рассмотреть мелкие детали предмета, необходимо, чтобы лучи сходились в области желтого пятна на сетчатке. Линию, соединяющую рассматриваемый предмет с центром желтого пятна, называют зрительной осью, а способность одновременно направлять на рассматриваемый предмет зрительные линии обоих глаз – конвергенцией. В случаях нарушения аккомодации, высокой преломляемости зрительных сред или изменения формы глаза (растяжение) происходит нарушение конвергенции и лучи не попадают на область желтого пятна сетчатки. Так происходит, в частности, если в силу различных причин происходит ослабление цилиарной мышцы. В этом случае механизм аккомодации нарушается и при рассмотрении предмета вдали хрусталик недостаточно растягивается, не достигается необходимого преломления лучей, идущих в глаз, и изображение фокусируется до сетчатки.
Первым признаком близорукости является ухудшение зрения вдаль, дети нередко жалуются на быстрое утомление глаз при зрительной работе на близком расстоянии, при чтении или письме приближают глаза к тексту. Но долгое время ребенок этого не замечает, так как в этом случае аккомодация компенсируется механизмом прищуривания. При этом площадь зрачка уменьшается, снижается рассеивание лучей света и зрение несколько улучшается. Кроме того, при прищуривании происходит пассивное натяжение цинновых связок с соответствующим некоторым уплощением хрусталика.
Прогрессирование близорукости постепенно приводит к тому, что когда человек щурится, компенсаторного улучшения зрения не происходит и проявления миопии становятся очевидными32. Тем не менее и в этот период снижение зрения может быть временным, обратимым. Главное – вовремя этот момент выявить и не дать ему перерасти в близорукость, для чего так важно регулярно проверять зрение у детей.
Функциональный механизм развития близорукости особенно часто сказывается у школьников в периоде полового созревания (от 12 до 14 лет), что обусловлено двумя причинами. Во‑первых, переход в среднее звено школьного образования сопровождается значительным увеличением объема учебной нагрузки, подавляющую часть которой составляют чтение и письмо, т.е. предметы, требующие напряжения зрительного аппарата. Во‑вторых, в определенный момент пубертатного возраста наступает резкое увеличение роста тела в длину, сопровождающееся функциональным ослаблением мышц‑разгибателей спины, из‑за чего в этом возрасте отмечаются частые случаи нарушения осанки. При этом во время учебных занятий (в положении сидя) подросток не контролирует свою позу, его слабые мышцы туловища не держат спину, и он наклоняется вперед, так что расстояние от глаз до рабочей поверхности (книги, тетради) оказывается меньше требуемого гигиеническими нормативами. Если учесть, что в средних классах школы недельная учебная нагрузка школьника, согласно образовательному стандарту, составляет от 47 (пятый класс) до 53 (восьмой класс) часов, то становится понятной основная причина снижения функциональной способности цилиарных мышц и развития миопии у детей в подростковом возрасте. Кроме того, в этом же возрастном периоде нередко отмечается и увеличение переднезадних размеров глазного яблока.
Функциональный механизм развития миопии имеет более благоприятный прогноз, чем структурный, однако для получения отчетливого эффекта нормализации зрения требуется целый комплекс средств, основным среди которых является тренировка аппарата аккомодации. Положительный результат таких усилий тем выше, чем на более ранней стадии миопии начато лечение.
Степени миопии и их характеристика. На начальном этапе развития миопии видимых изменений на глазном дне, как правило, не бывает. Исключением являются случаи врожденной и наследственной миопии, когда возникают более или менее выраженные изменения при высоких степенях близорукости.
При миопии отмечается понижение остроты зрения, особенно вдаль. По выраженности выделяют следующие степени миопии:
1‑я степень – слабая близорукость до ‑3 диоптрий (т.е. для ее коррекции требуются очки с вогнутыми линзами соответствующей преломляющей силы);
2‑я степень – средняя близорукость до ‑6 диоптрий;
3‑я степень – высокая близорукость более ‑6 диоптрий.
В соответствии со степенью миопии прослеживается целый комплекс адаптивных перестроек, связанных, в частности, со спазмом мозговых сосудов, наступающим при напряжении мышц глаза, обеспечивающих аккомодацию. Следствием таких нарушений являются изменения в сетчатке глаза, может возникать боль в глазах, в области лба и висков. Снижается при этом и умственная работоспособность. Все описанные проявления близорукости оказываются все более выраженными по мере увеличения степени миопии.