Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее заболевание, характеризующееся язвообразованием на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения.
Этиология язвенной болезни достаточно сложна, и до настоящего времени не существует единой точки зрения по этому вопросу. Установлено, что развитию язвенной болезни в значительной степени способствуют разнообразные поражения нервной системы (острые психические травмы, физическое и особенно умственное перенапряжение, различные нервные болезни). Возникающие под влиянием эмоциональных, физических и психических перегрузок нарушения кортико‑висцеральных взаимоотношений сопровождаются изменениями в выработке пищеварительных гормонов, а также в обмене гистамина и серотонина, под влиянием которых возрастает активность кислотно‑пептического фактора. Немаловажное значение придается предшествующим заболеваниям (холецистит, дуоденит, дизентерия), аномалии развития желудочно‑кишечного тракта, хроническим инфекциям и т.д. Особенно следует отметить, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки в подавляющем числе случаев является следствием предшествующего гастрита.
Все большее внимание отводится и инфекционно‑вирусной природе этого заболевания. Тем не менее, основным фактором развития его следует считать забвение принципов здорового образа жизни, в котором важнейшее место занимают нарушения режима и рациона питания и оптимального двигательного режима, которые были отмечены для гастрита. В значительной степени развитие язвенной болезни обусловлено наследственными и конституциональными факторами.
Патогенез язвенной болезни в первую очередь определяется изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и их секреторной функции из‑за нейроэндокринных нарушений, связанных с действием различных этиологических факторов. В этих условиях слизистая оболочка перестает играть роль защитного слоя для стенки желудка и/или кишки и под воздействием протеолитических качеств пепсина, а также агрессивного действия соляной кислоты и желчных кислот начинается «переваривание» самой стенки.
Клиническая картина язвенной болезни весьма разнообразна. Основным ее симптомом являются боли, которые чаще наблюдаются в подложечной области; при язве в двенадцатиперстной кишке они локализуются чаще справа от средней линии живота. В зависимости от локализации язвы боли бывают ранние (через 0,5 – 1,5 ч после еды) и поздние (через 1,5 – 2 ч после еды). Порой боли возникают натощак – так называемые голодные боли. Отмечаются также ночные боли.
Довольно частым клиническим симптомом язвенной болезни является изжога, которая, как и боли, может иметь ритмический характер. Довольно часто наблюдаются отрыжка и рвота (чаще кислым содержимым), как правило, после еды. При язве двенадцатиперстной кишки часто возникают запоры.
Значительное место в картине болезни занимают общие симптомы: эмоциональная неустойчивость, раздражительность, вспыльчивость больных, реже вялость и апатия, расстройства сна, вегетативные нарушения. При обследовании обнаруживаются локальная болезненность при пальпации в пилородуоденальной области, защитное напряжение мышц живота. Постановке диагноза помогает проведение инструментального и лабораторного исследования.
Обострения язвенной болезни носят сезонный характер, проявляясь чаще всего весной и осенью.
В течении язвенной болезни выделяют четыре фазы: обострение, затухающее обострение, неполная ремиссия и полная ремиссия.
Наиболее опасное осложнение язвенной болезни – прободение стенки желудка или кишки, сопровождающееся острой «кинжальной» болью в животе и признаками воспаления брюшины (перитонита), требующего немедленного оперативного вмешательства.
Лечение язвенной болезни комплексное, проводимое с учетом типологии, индивидуальных особенностей больного и характера клинического течения. В периоде обострения обязательна госпитализация, обеспечивающая достаточный психический и физический покой. В комплекс реабилитационных мер входят: лекарственные препараты, двигательный режим, занятия ЛФК, массаж, лечебное питание.
Больным рекомендуются увеличенное время сна, прогулки на свежем воздухе. Важным фактором комплексной терапии язвенной болезни является диетотерапия, с помощью которой снижается действие агрессивных факторов, уменьшаются перистальтика и тонус желудка. Медикаментозная терапия включает средства, уменьшающие кислотообразующую и пептическую активность, а также спазмолитические и болеутоляющие препараты. Существенный раздел комплексной терапии язвенной болезни – лечение минеральными водами.
Лечебная физкультура играет существенную роль в терапии язвенной болезни, способствуя:
1) нормализации деятельности ЦНС, восстановлению нарушенных кортико‑висцеральных связей и нормализации эмоционального тонуса;
2) стимуляции трофических процессов;
3) уменьшению и ликвидации болевых и воспалительных местных явлений;
4) улучшению регенеративных процессов в стенке желудка и в двенадцатиперстной кишке;
5) нормализации выработки пищеварительных соков;
6) устранении дискинезии желудочно‑кишечного тракта.
Клинико‑физиологическим обоснованием применения ЛФК являются нормализация нервно‑трофических процессов и обмена веществ в организме. Кроме того, физические упражнения способствуют восстановлению секреторной, моторной, всасывательной и экскреторной функций пищеварительного канала. Важным достоинством ЛФК является возможность воздействия на кислотообразующую и пепсическую функции желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью специально подобранных физических упражнений. В связи с этим особенности применяемых средств и методов определяются спецификой кислотообразования в желудке (повышенное, пониженное или нормальное) и в значительной степени соответствуют описанным для гастрита. Однако при этом сама ЛФК отличается (особенно на начальных этапах терапии) более щадящим режимом как в отношении применяемых средств, так и нагрузок.
Противопоказаниями к занятиям ЛФК являются: непрекращающиеся боли, прободение язвы, кровотечение, общее тяжелое состояние.
Занятия ЛФК начинают в соответствии с фазой заболевания (обострение, начало ремиссии, ремиссия). При постельном режиме (второй – четвертый день после госпитализации) при отсутствии противопоказаний (кровотечение, резкое сужение привратника) занятия проводятся индивидуально в медленном темпе при малой нагрузке, длительностью 12 – 15 мин. Используются легкие для выполнения упражнения для малых и средних мышечных групп с небольшим числом повторений, из облегченных исходных положений. При этом необходимо учитывать, что внутрикишечное давление существенно зависит от исходного положения пациента: наиболее благоприятными являются положения лежа на спине, на боку и коленно‑локтевое. Темп выполнения упражнений – сначала медленный, затем нагрузка последовательно увеличивается. Исключаются упражнения для мышц брюшного пресса и те, которые могут привести к повышению внутрибрюшного давления. Заметное место в этот период занимают дыхательные упражнения, благодаря которым предупреждаются и устраняются застойные явления как в легких, так и в кровообращении в органах брюшной полости. Независимо от локализации язвы с первого дня занятий больных обучают брюшному дыханию. Нормализации течения возбудительно‑тормозных процессов в ЦНС способствуют упражнения на расслабление.
При улучшении состояния, наличии признаков затухания обострения больного переводят на палатный режим. В этом периоде упражнения выполняются с постоянно возрастающей нагрузкой для всех мышечных групп (вначале исключая мышцы брюшного пресса, а затем осторожно их нагружая) в исходных положениях лежа на спине, на боку, сидя, стоя на четвереньках. Упражнения для брюшного пресса выполняются без натуживания, с небольшим числом повторений. При замедленной эвакуаторной функции желудка следует включать больше упражнений в исходном положении лежа на правом боку. В этот период больным рекомендуются также массаж, малоподвижные игры, ходьба.
Средняя продолжительность занятия 30 – 40 мин; выполняются один – два раза в день. Темп выполнения упражнений – медленный, интенсивность малая.
При переходе на полупалатный и свободный режимы ЛФК помимо общеразвивающих упражнений из различных исходных положений и упражнений дыхательных и в расслаблении все в большей степени включает ходьбу, прогулки, а затем – и терренкур. Сохраняется медленный и средний ритм занятий, движения плавные, без рывков. Обязательным условием эффективности ЛФК является постепенное увеличение нагрузки до среднего уровня, для чего в двигательный режим помимо целенаправленных занятий все в большей степени включаются и различные формы повседневной двигательной активности (трудотерапия, бытовые действия), а также утренняя гимнастика и самостоятельно выполняемые назначения. Общеразвивающие упражнения становятся более разнообразными, увеличивается число их повторений. Все большее место занимают упражнения для мышц брюшного пресса в сочетании с дыхательными и расслаблением. Включаются ходьба, спокойные игры и эстафеты.
Основные сеансы массажа проводят после стихания острых явлений. В положении больного лежа на животе массируют всю поверхность спины (без резких приемов, особенно с уровня шестого – седьмого грудных позвонков). В положении больного на спине массируют переднюю поверхность грудной клетки, затем нежно массируют эпигастральную область, отдавая предпочтение поглаживанию и растиранию. При массаже живота выполняют поглаживание и растирание вокруг пупка по часовой стрелке, постепенно увеличивая радиус воздействия. Заканчивают массаж живота, как обычно, поглаживанием по часовой стрелке, а затем – с легкими надавливаниями по ходу толстого кишечника, чередуя их с поглаживаниями и потряхиваниями. Все приемы выполняют спокойно, размеренно, пытаясь добиться успокоения больного.
Сегментарный массаж шеи и спины сзади от C4 до Th12 слева; спереди – эпигастральная область, реберные дуги.
После окончания массажа следует обязательно провести дыхательные упражнения, обращая внимание на движения диафрагмы и внушение расслабления на фоне длительного выдоха.
Продолжительность массажа 15 – 20 мин, выполняется ежедневно. Желательно сочетать массаж с последующей аутогенной тренировкой.
Для нормализации функции желудка и кишечника по методу шиацу в положении больного лежа на спине II – IV пальцами обеих рук надавливают в течение трех секунд на надчревную область три раза, затем делают то же, сместив пальцы чуть вниз, – и так продолжают, постепенно захватывая всю переднюю часть живота. После этого давят три раза на две точки справа, потом – слева, т.е. сначала над печенью, а потом над селезенкой (рис. 35). Заканчивают сеанс, положив ладонь правой руки на область желудка, а левой усиливая давление правой в течение 30 с.
Рис. 35. Точки, используемые методом шиацу при нарушениях функций желудка
В поликлинике и санатории в фазе ремиссии при проведении различных форм ЛФК обращается внимание на последовательное постепенное увеличение нагрузки, что должно обеспечить повышение эмоционального уровня больного и восстановить нормальную адаптацию к физической нагрузке. В этом отношении важную роль играют включаемые в режим дня такие доступные средства, как пешеходные прогулки, катания на лыжах, плавание и т.д. Продолжительность занятия может достигать 30 – 40 мин.