Контрольные вопросы по теме
1. Какова функция физиологических изгибов позвоночника?
2. От чего зависит осанка человека?
3. Дать характеристику нарушениям осанки в сагиттальной плоскости.
4. Какие существуют разновидности сколиозов и в чем они заключаются?
5. Каковы этиологические факторы сколиозов?
6. Роль повседневного поведения в развитии нарушений осанки.
7. Задачи и средства ЛФК при нарушениях осанки.
8. Каковы средства и методика формирования мышечного корсета как основной задачи ЛФК при нарушениях осанки?
9. В чем заключаются достоинства занятий в воде для коррекции нарушений осанки?
10. От чего зависит состояние сводов стопы и в чем заключается их функциональная роль?
11. Разновидности и причины нарушений свода стопы.
12. Средства и методика коррекции сводов стопы.
3.2. Лфк в травматологии
3.2.1. Общие основы травматологии
Изучением причин возникновения травм и повреждений, вопросами их профилактики и лечения занимается специальная наука – травматология.
Принято различать острую травму как последствие сильного одномоментного внешнего действия на организм травмирующего агента и хроническую травму – результат длительного воздействия на ткани слабых однообразных внешних раздражителей.
По своей природе различают несколько типов травмирующих агентов, из которых основными являются: механические, физические, химические, биологические, психические . В связи с этим различают следующие виды травматизма: промышленно‑производственный, сельскохозяйственный, бытовой, уличный, спортивный, военный .
Механические повреждения встречаются наиболее часто. Они вызываются прямым контактным воздействием на организм механической силы. В случае сохранения целости кожных покровов и слизистых оболочек повреждения именуются закрытыми , при нарушении их – открытыми .
К закрытым повреждениям относятся ушибы, растяжения, сотрясения, вывихи, переломы и травмы внутренних органов.
Ушибы возникают при прямом насилии (падение, удар каким‑либо предметом и т.д.). Наиболее часто встречаются ушибы головы и конечностей. При ушибах повреждаются подкожные ткани без повреждения целостности самой кожи. Клинически ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоподтеком и нарушением функции. При ушибах большой поверхности тела с выраженной гематомой возможна асептическая лихорадка с температурой 38° и выше, обусловленная всасыванием продуктов распада крови и тканей.
Ушибы могут быть легкими, не требующими врачебной помощи. Сильные ушибы приводят к временной (иногда длительной) нетрудоспособности, поэтому требуют лечения. Поврежденной конечности следует обеспечить покой, придать возвышенное положение (подушка, шина Белера), на место повреждения наложить давящую повязку.
Первая помощь при ушибе, как и при других травмах опорно‑двигательного аппарата, заключается в применении холода на место травмы; это могут быть пузырь со льдом, холодные повязки, распыление хлорэтила и другие средства. Благодаря холодовому воздействию обеспечивается два эффекта. Во‑первых, под влиянием холода происходит спазм проходящих в области травмы артериальных сосудов; благодаря меньшему притоку крови сюда быстрее происходит тромбообразование. Во‑вторых, холод снижает чувствительность болевых рецепторов, и ощущение боли у травмированного уменьшается. Продолжительность применения холода зависит от сложности травмы, но должна продолжаться до полного формирования тромба, свидетельствующего о прекращении кровотечения. После этого спустя некоторое время в дальнейшем применяют тепловые процедуры, которые должны способствовать более быстрому рассасыванию образовавшейся в течение кровопотери гематомы. Другой мерой, относящейся к первой помощи при травмах, является обездвиживание места травмы – иммобилизация . Покой для свежей травмы прежде всего необходим опять‑таки для предупреждения кровотечения и болевых ощущений. Для иммобилизации области травмы при ушибе применяют давящую повязку. После прекращения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, массаж.
Раны – механическое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек. По механизму нанесения раны и по виду ранящего предмета раны делят на резаные, рубленые, колотые, рваные, размозженные, ушибленные, огнестрельные и смешанные (колото‑резаные, рвано‑ушибленные и т.д.). В зависимости от наличия и влияния микрофлоры раны делят на асептические («чистые») и бактериально загрязненные (инфицированные).
Боль – постоянный симптом повреждения тканей. Наиболее болезненны раны нервных стволов и сплетений, брюшной полости, надкостницы. Борьба с болью и ее устранение – один из главных компонентов в комплексном лечении ран. Другой особенностью ран является кровотечение , интенсивность и продолжительность которого зависят от калибра поврежденного сосуда и вида раны. В резаной ране обильно кровоточат все самые мелкие кожные и мышечные сосуды; кровотечение из рваных, ушибленных и размозженных ран может быть незначительным даже при повреждении относительно крупных сосудов, так как концы последних часто «смяты», скручены, а стенки раздавлены, слипшиеся. Самопроизвольная остановка кровотечения из мелких сосудов наступает при резаных ранах через 7 – 15 мин, при колотых быстрее. Кровотечение, продолжающееся более 15‑20 мин, указывает на ранение более крупного сосуда. Остановка кровотечения – одно из важнейших и обязательных лечебных мероприятий при ранениях.
При ранениях первая помощь заключается в остановке кровотечения и первичной хирургической обработке раны для скорейшего заживления и профилактики вторичной инфекции. Во всех случаях лечение направлено также на устранение зияния раны.
Заживление ран протекает первичным или вторичным натяжением. Первичным натяжением заживают раны, имеющие небольшое повреждение тканей и расхождение краев при незначительных сосудистых и трофических расстройствах (колотые, резаные и другие раны). Первичным натяжением считается заживление, при котором края раны плотно прилегают друг к другу и не оставляют после себя больших рубцов. Если заживление раны протекает без осложнений, образование молодого рубца происходит к шестому – седьмому дню. Раны с большим зиянием, а также имеющие обширную зону повреждения с нежизнеспособными тканями заживают вторичным натяжением . При этом края раны плотно не прилегают, пространство между ними заполняется вновь образующейся тканью с формированием широкого рубца. Заживление вторичным натяжением происходит в более продолжительные сроки.
Растяжение – повреждение мягких тканей под воздействием растягивающих сил, превышающих физиологические границы растяжимости, без нарушения анатомической непрерывности ткани. При сильной или внезапной тяге происходит разрыв тканей: связок, мышц, сухожилий, фасций, сосудов, нервов и т.п. Различают полные и неполные разрывы (надрывы).
Частой разновидностью травм конечностей являются разрывы связок суставов и сухожилий15. Они происходят от чрезмерного их растяжения при резком и сильном мышечном сокращении. Особенно часто разрывы сухожилий происходят на месте перехода мышцы в сухожилие или в месте прикрепления его к кости.
Симптомы растяжений и разрывов схожи с симптомами ушибов – боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции. Разрывы мышц и сухожилий определяются по образованию на их протяжении дефекта (впадины) и выключению функции. Полные разрывы мышц, сухожилий, связок и других тканей требуют их оперативного сшивания, иммобилизации конечности и дальнейшего восстановления функции. Ведущее место в восстановительном лечении занимает ЛФК.
Вывих. Травматическим вывихом называется вызванное действием механической силы нарушение правильного взаимоотношения костей, образующих сустав. Вывих чаще является следствием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава (например, вывих в плечевом суставе при падении на кисть). Реже вывих происходит под влиянием прямой травмы – удара в область сустава. Вывихнутой считается периферическая (по отношению к суставу) кость (например, в локтевом суставе вывихнутыми считаются кости предплечья). Если суставные поверхности костей разобщаются полностью, говорят о полном вывихе, если же остается частичное их соприкосновение – о неполном вывихе, или подвывихе.
Вывих, как правило, сопровождается разрывом суставной сумки, сосудов и повреждением мышц, а нередко осложняется и переломом костей сустава.
Постоянными признаками вывиха являются: боль, деформация сустава, неправильное положение вывихнутого сегмента конечности и невозможность движения в суставе.
Лечение вывиха состоит из вправления вывихнутых костей, иммобилизации сустава и восстановления функции. В функциональных исходах этого повреждения ЛФК занимает ведущее место.
Перелом – нарушение целости кости, возникшее под внешним воздействием. При переломе в той или иной степени наступает повреждение окружающих кость мягких тканей, поэтому при переломе костей конечности предметом внимания должна быть вся конечность и организм в целом. Переломы длинных трубчатых костей могут наступить в каждом из трех отделов кости, в связи с чем различают переломы эпифизарные (внутрисуставные), метафизарные (при переломах прилегающей к эпифизу части кости) и диафизарные (переломы тела кости).
Принято также различать переломы без смещения и со смещением отломков. Смещение отломков дифференцируют по ширине, длине и по оси. Соответственно, по линии излома различают поперечные, косые, винтообразные и многооскольчатые переломы.
В зависимости от того, в каком направлении расположена плоскость перелома, пересекающая кость, различают поперечные, косые, продольные и винтообразные переломы. Все они могут быть оскольчатыми. Если костный сегмент поврежден на значительном протяжении с образованием большого числа осколков, перелом называется раздробленным.
Распознавание перелома базируется на основных его проявлениях: боль, деформация (нарушение оси кости), появление подвижности в месте перелома, костная крепитация (шум трения обломков), нарушение функции и др. Данные анамнеза и объективного исследования должны обязательно подкрепляться рентгенографией.
Восстановление анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента является основной задачей лечения костных повреждений. Создание оптимальных условий для сращения перелома и быстрого восстановления нарушенной функции пораженного органа достигается:
1) возможно ранним и точным сопоставлением (репозицией) отломков, обеспечивающим их плотное соприкосновение;
2) прочной фиксацией сопоставленных отломков, исключающей всякую подвижность между ними до полного срастания;
3) обеспечением хорошего кровоснабжения области перелома и окружающих его мягких тканей; своевременным применением полноценного функционального лечения.
Многообразие видов переломов требует избирательного для каждого конкретного случая применения различных лечебных методов, основными из которых являются:
– лечение гипсовой иммобилизацией (рис. 15);
– одномоментное (ручное или с помощью аппарата) сопоставление отломков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой;
Рис. 15. Гипсовая иммобилизация при переломе костей голени (а) и плечевой кости (б)
– длительное скелетное вытяжение (за металлическую спицу или с помощью липкого пластыря) (рис. 16);
Рис. 16. Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
– оперативное сопоставление отломков с последующим металлоостеосинтезом, т.е. стабилизацией отломков с помощью различных металлических конструкций: гвоздей, болтов, винтов, балок, пластинок и т.п. (рис. 17).
Большой лечебный эффект дает чрезкостный металлоостеосинтез с помощью аппаратов компрессионно‑дистракционного действия Илизарова (рис. 18). Их использование позволяет добиться не только сопоставления и прочной фиксации отломков, но и (там, где это необходимо) удлинить укороченную кость сегмента до 20 – 22 см. Достоинством этих приборов является и то, что с первых дней после фиксации ими отломков можно производить активные движения во всех суставах поврежденного сегмента и давать раннюю нагрузку при переломах костей нижних конечностей.
Рис. 17. Металлоостеосинтез металлическим штырем при переломе бедренной кости (а) и с помощью шурупов при переломе большеберцовой кости (б)
Рис. 18. Компрессионно‑дистракционный аппарат Илизарова при переломе костей голени
Переломы могут срастаться первичным заживлением (хорошо сопоставленные отломки образуют небольшую костную мозоль) или вторичным заживлением (образуется обширная костная мозоль).
Последствия влияния травм на организм. После действия травмирующего агента в организме возникает совокупность патологических и функциональных сдвигов, которую определяют как травматическую болезнь.
Непосредственно после травмы наиболее тяжелыми общими проявлениями травматической болезни являются: обморок, коллапс, травматический шок.
Обморок – кратковременная потеря сознания вследствие острой (быстро проходящей) анемии мозга в результате рефлекторного спазма его сосудов.
Коллапс (от латинского collapsus – упадок сил, ослабление) характеризуется острым ослаблением сердечной деятельности в результате сосудистой недостаточности, причинами которой могут быть острая кровопотеря в результате тяжелой травмы, интенсивная боль, наркоз, интоксикация.
Травматический шок – наиболее тяжелая форма течения травматической болезни, характеризующаяся резким угнетением основных процессов жизнедеятельности организма. Определяющим в развитии шокового состояния являются болевой раздражитель, вызывающий формирование в ЦНС запредельного торможения, выраженные гемодинамические сдвиги и пр. Все эти факторы взаимосвязаны друг с другом, они приводят к перенапряжению и истощению ЦНС и нарушению регуляции и координации с ее стороны всех жизненно важных функций.
Клиническое проявление шока начинается с кратковременной фазы возбуждения, сменяющейся фазой торможения (торпидная фаза), когда при сохранении сознания больной безучастен к окружающему; в это время у него падает артериальное и венозное кровяное давление, ослабевает и учащается пульс («нитевидный» пульс), появляются бледность кожных покровов и холодный пот. Такое состояние довольно опасно и может даже привести к летальному исходу, поэтому требует срочного медицинского вмешательства вплоть до мер реанимации.
Сложные травматические повреждения опорно‑двигательного аппарата требуют длительного постельного режима и иммобилизации. Вместе с тем от травмированных тканей и обездвиженных в связи с иммобилизацией участков тела или конечности в ЦНС непрерывно поступает поток измененных афферентных импульсов, на которые организм реагирует постепенным снижением основных показателей деятельности основных своих систем. В результате всех этих обстоятельств у больного отмечаются многообразные нарушения в состоянии организма, проявлениями которых могут быть снижение функции внутренних органов, нарушение обменных процессов и др. Эти изменения сопровождаются нарушением психического состояния больного, проявляющимся в повышенной его раздражительности, ухудшении сна, потере аппетита, атонии кишечника и как результат – в ухудшении самочувствия. Кроме того, длительная иммобилизация приводит к мышечной атрофии, ограничению подвижности в фиксированных суставах, уменьшению количества кальция в костях и синовиальной жидкости в суставах, что вызывает остеопороз (хрупкость) костей; при этом резко ухудшается питание суставных хрящей и уменьшается их эластичность, а в сумке сустава и в окружающих его тканях развиваются рубцовые изменения. Из‑за низкой двигательной активности покрывающая сустав кожа утрачивает свою эластичность, а иногда спаивается с подлежащей клетчаткой, фасциями и суставной сумкой.
Отмеченные нарушения в значительной степени оказываются сглаженными применением целенаправленной ЛФК, начиная уже с ранних сроков иммобилизации.