Военно-полевая терапия - ПРАКТИКУМ
.pdf
Схема 44
Синдром ожогового истощения
Активация симпатической и гипоталамо-гипофизарной систем (ожоговый шок, ожоговая токсемия)
Повышение концентрации |
|
|
|
|
|
Повышение концентрации |
|
адреналина |
|
|
|
|
|
кортизола |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кратковременная адаптация: |
|
|
|
гликогенолиз, липолиз |
|
|
Долговременная адаптация: |
|
|
|
|
|
|
|
липолиз, распад белков, |
|
|
||
Повышение |
|
лимфоидной ткани |
|
|
|
||
глюкозы крови |
|
|
|
|
|
||
(глюконеогенез) |
|
|
|
Катаболическая фаза обмена веществ: гипопротеинемия, повышение азотистых фракций, триглицеридов, снижение лимфоцитов, массы тела и т.д.
(синдром ожогового истощения)
4.3. Характеристика общих синдромов ожоговой болез-
ни
1. Ожоговый шок (ОШ) – патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубжележащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пораженного (табл. 46).
Таблица 46
Степени тяжести ожогового шока
Степень тяжести |
Клинические проявления |
|
ожогового шока |
||
Кожные покровы бледные, озноб, легкая жажда. |
||
|
||
|
Сознание ясное, ЧСС 100 уд/мин, АД слегка повы- |
|
|
шено. Нормальное суточное количество мочи, |
|
I (легкий) |
кратковременное снижение почасового диуреза |
|
|
(менее 30 мл). Небольшая гемоконцентрация (Hb |
|
|
175 г/л), умеренный лейкоцитоз. Индекс Франка |
|
|
30-60. Прогноз благоприятный. |
|
|
Кожа бледная, сухая, холодная. Психомоторное |
|
II (тяжелый) |
возбуждение сменяется заторможенностью. Тош- |
|
|
нота, рвота. ЧСС 120-130 уд/мин. САД умеренно |
|
|
101 |
Степень тяжести |
Клинические проявления |
|
ожогового шока |
||
|
||
|
снижено (не менее 90 мм рт. ст.). Снижение суточ- |
|
|
ного объема мочи (400-600 мл). Гемоконцентрация |
|
|
(Hb 180-190 г/л). Метаболический ацидоз, азоте- |
|
|
мия. Индекс Франка 61-120. Прогноз сомнителен. |
|
|
Кожа бледная, сухая, землистого цвета. Кратковре- |
|
|
менное психомоторное возбуждение сменяется |
|
|
глубоким торможением. Многократная рвота. ЧСС |
|
III (крайне тяжелый) |
более 140 уд/мин. САД ниже 90 мм рт. ст. Олигоа- |
|
|
нурия. Гемоконцентрация (Hb более 190 г/л). Азо- |
|
|
темия, декомпенсированный метаболичесий аци- |
|
|
доз, электролитные расстройства. Индекс Франка |
|
|
более 120. Прогноз неблагоприятный. |
Для оценки тяжести ОШ и прогноза для жизни пациента используется индекс Франка (схема 45).
Схема 45
Определение индекса Франка
Площадь поверхностных ожогов (кроме I степени) × 1
+
Площадь глубоких ожогов × 3
+
30 (тяжелая механическая травма) или
10 (механическая травма средней степени тяжести)
+
30 (ожог дыхательных путей)
+
10 (задержка с инфузионной терапией на 8 часов) 15 (задержка с инфузионной терапией до 24 часов) 20 (задержка с инфузионной терапией более 24 часов)
Индекс Франка
2. Гнойно-резорбтивная лихорадка. В своем течении при ОБ гнойно-резорбтивная лихорадка проходит стадии токсико-
102
резорбтивной лихорадки и собственно гнойно-резорбтивной лихорадки. Развивается после купирования ОШ и восстановления микроциркуляции (табл. 47).
Таблица 47
Клинико-лабораторные проявления гнойно-резорбтивной лихорадки
Клинические проявления
1.Повышение температуры тела, как правило, гектического типа.
2.Учащение пульса.
3.Умеренное снижение АД.
4.Учащение дыхания.
5.Снижение суточного диуреза.
6.Психомоторное возбуждение.
7.Развитие галлюцинаций, бреда, как проявление острого интоксикационного психоза.
8.Увеличение лимфатических узлов, селезенки.
Лабораторные проявления
1.Умеренная анемия.
2.Гипокоагуляция.
3.Гипо-, диспротеинемия.
4.Повышение содержания продуктов азотистого метаболизма.
5.Гиперлипидемия.
6.Снижение содержания в крови Т- и В-лимфоцитов.
7.Повышение содержания в крови Т- супрессоров, циркулирующих иммунных комплексов.
8.Снижение Ig всех классов, общей фагоцитарной активности, показателей фагоцитоза.
3. Сепсис. Синдром сепсиса развивается в 30—60% при глубоких ожогах, но изредка может возникать и при поверхностных ожогах. Летальность от ожогового сепсиса велика и колеблется от
50 до 100% (табл. 48).
|
|
|
Таблица 48 |
|
Клинико-лабораторные проявления сепсиса |
||
|
|
|
Лабораторные проявления |
|
Клинические проявления |
|
|
1. |
Генерализация гнойной инфекции |
1. |
Выраженная анемия. |
с утратой связи с первичным очагом. |
2. |
Выраженная гипокоагуляция. |
|
2. |
Постоянная бактериемия в крови. |
3. |
Гипопротеинемия. |
3. |
Лихорадка гектического типа с оз- |
4. |
Резкое повышение содержания |
нобами и проливными потами. |
продуктов азотистого метаболизма. |
||
4. |
Выраженная гиперплазия лимфо- |
5. |
Гиполипидемия. |
идной ткани. |
6. |
Выраженное снижение содержания |
|
5. |
Стойкое помрачение сознания. |
в крови Т- и В-лимфоцитов. |
|
6. |
Развитие инфекционно - токсиче- |
7. |
Снижение Ig всех классов, общей |
ского шока. |
фагоцитарной активности, показате- |
||
7. |
Олигурия (ОПН). |
лей фагоцитоза. |
|
8.ДВС-синдром.
9.Дыхательная недостаточность.
4.Синдром ожогового истощения. Развитие этого синдрома патогенетически связано с предыдущими периодами ОБ: ожоговым
103
шоком, ожоговой токсемией, ожоговой септикотоксемией. Синдром ожогового истощения представляет собой тяжелый дистрофический процесс, сопровождающийся кахексией, прогрессирующей атрофией всех органов и систем, возможны органные склеротические изменения. Характерно развитие амилоидоза на фоне белковой недостаточности, нередко с отеками, типична гипохромная анемия. Возможно развитие инфекционных осложнений.
4.4. Клиническая характеристика изменений сердечно - сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, почек, крови и кроветворных органов
4.4.1. Патология сердечно-сосудистой системы
Патология сердечно-сосудистой системы при ожоговой болезни представлена в табл. 49.
Таблица 49
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в различные периоды ожоговой болезни
Период ожоговой |
|
Изменения сердечно-сосудистой системы |
болезни |
|
|
|
|
|
Ожоговый шок |
1. Гиповолемия (рис. 2) |
|
|
2. |
Повышение вязкости крови |
|
3. |
Централизация кровообращения |
Токсемия |
1. Дистрофия миокарда (рис. 3) |
|
|
2. |
Системный васкулит |
Септикотоксемия |
1. Инфекционно-токсический миокардит |
|
|
2. |
Инфекционно-токсический шок |
Ожоговое истощение |
1. Атрофия миокарда |
|
|
2. |
Амилоидоз сердца |
Рис. 2. Низковольтная ЭКГ при ожоговом шоке, тахикардия
104
Электрокардиографические изменения при дистрофии миокарда сводятся к тахикардии, снижению зубца Т, низкому вольтажу зубцов желудочкового комплекса, удлинению интервала Q—Т, нарушению реполяризации (рис. 3).
Рис. 3. Изменения зубца Т и интервала ST при ожоговой дистрофии миокарда
Изменения ЭКГ при миокардитах характеризуются изменениями зубца Т и сегмента ST, а также развитием нарушения ритма и проводимости (рис. 4, 5, 6).
Рис. 4. ЭКГ больного ожоговой болезнью при развившемся миокардите (изменения зубца Т и сегмента ST во всех грудных отведениях)
105
Рис. 5. Полная блокада левой ножки пучка Гиса при миокардите
Рис. 6. Атриовентрикулярная блокада I степени при миокардите
4.4.2. Патология органов дыхания
Патология органов дыхания при ожоговой болезни представлена в табл. 49.
|
|
Таблица 49 |
Изменения со стороны органов дыхания при ожоговой болезни |
||
|
|
|
Группы |
|
Клинические проявления |
I. Патология легких при |
А. 1. Гнойно-некротический трахеобронхит, брон- |
|
сочетании ожогов кожи |
хиолит |
|
с термическим пораже- |
2. Бронхообструктивный синдром |
|
нием дыхательных пу- |
Б. 1. Кровоизлияния в паренхиму легких |
|
тей (первичная органо- |
2. |
Первичная ожоговая пневмония (рис. 9) |
патология) - «синдром |
3. |
Токсический отек легких |
термического пораже- |
В. Осложнения ранние: |
|
ния дыхательных пу- |
1. |
Деструкция легочной ткани |
тей» |
2. |
Легочные кровотечения |
|
3. |
Ателектатическая пневмония |
|
4. |
Плеврит, эмпиема плевры |
|
5. |
Респираторный дистресс-синдром |
|
6. |
Острая дыхательная недостаточность |
|
7. |
Легочная гипертензия, острое легочное серд- |
|
це (рис. 7, 8) |
|
|
Г. Осложнения поздние: |
|
|
1. |
Атрофический эндобронхит |
|
2. |
Массивный пневмо-, плевросклероз |
|
|
106 |
Группы |
|
Клинические проявления |
|
|
3. Хроническая дыхательная недостаточность |
|
|
4. Хроническое легочное сердце |
II. Патология легких при |
1. |
Аспирационная, токсико-септическая пневмо- |
ожогах только кожи |
ния, гипостатическая |
|
(вторичная органопато- |
2. |
Респираторный дистресс-синдром (отек легких) |
логия) |
3. |
Осложнения как при первичном поражении ор- |
|
ганов дыхания |
|
III. Заболевания легких, |
1. |
Присоединение интеркурентной инфекции: рес- |
патогенетически не свя- |
пираторная вирусная инфекция |
|
занные с ожоговой бо- |
|
|
лезнью |
|
|
Рис. 7. ЭКГ больного с синдромом термического поражения органов дыхания. Отмечается низковольтная ЭКГ, появление Р-pulmonale как проявление нарастающей легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца
А. 
Б.
Рис. 8. Признаки острого легочного сердца: SI – QIII, подъем ST в правых грудных отведениях, дискордантное снижение ST в левых грудных отведениях, изменения зубца Т (А). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (Б).
107
Рис. 9. Синдром термического поражения дыхательных путей: первичная правосторонняя пневмония; двусторонняя первичная пневмония, справа осложненная деструкцией и экссудативным плевритом.
4.4.3. Патология пищеварительной системы
Патология желудочно-кишечного тракта при ожоговой болезни приведены в табл. 50.
Таблица 50
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта в различные периоды ожоговой болезни
Период ожоговой |
|
Изменения желудочно-кишечного тракта |
болезни |
|
|
|
|
|
Ожоговый шок |
1. Парез кишечника, динамическая кишечная непрохо- |
|
|
димость |
|
|
2. |
Стрессовые язвы Курлинга (с кровотечением и пробо- |
|
дением) |
|
|
3. |
Дискинетическая гиперкинезия желудка |
|
4. |
Реактивный гепатит |
|
5. |
Гипомоторная дискинезия желчного пузыря |
Токсемия |
1. Гиперпластический гастрит |
|
|
2. |
Острая язва желудка, двенадцатиперстной кишки |
|
3. |
Токсический гепатит |
|
4. |
Острый бескаменный холецистит |
|
5. |
Неспецифический колит |
Септикотоксемия |
1. Гастрит различной степени выраженности |
|
|
2. |
Острая язва желудка, двенадцатиперстной кишки |
|
3. |
Инфекционно-токсическая гепатопатия |
|
4. |
Деструктивный (прободной) холецистит, гангрена |
|
желчного пузыря |
|
|
5. |
Дисбактериоз кишечника, ассоциированный с дисбак- |
|
териозом колит |
|
Ожоговое |
1. Атрофический гастрит |
|
|
|
108 |
Период ожоговой |
|
Изменения желудочно-кишечного тракта |
болезни |
|
|
|
|
|
истощение |
2. Жировая дистрофия печени (рис. 10) |
|
|
3. |
Поздние гепатиты (как правило, вирусной этиологии) |
|
4. |
Гипомоторная дискинезия желчного пузыря, фиброз и |
|
деформации стенок желчного пузыря, водянка желчного |
|
|
пузыря, желчно-каменная болезнь |
|
|
5. |
Атрофический колит с нарушением пассажа по ки- |
|
шечнику (запоры) |
|
Рис 10. Жировое перерождение печени (данные прижизненной биопсии).
4.4.4. Патология почек
Патология почек и мочевыводящих путей при ожоговой болезни представлены в табл. 51.
Таблица 51
Изменения со стороны почек и мочевыводящих путей в различные периоды ожоговой болезни
Период ожоговой |
|
Изменения почек и мочевыводящих путей |
болезни |
|
|
|
|
|
Ожоговый шок |
Острая почечная недостаточность |
|
Токсемия |
1. Инфекционно-токсическая почка |
|
|
2. |
Острый диффузный гломерулонефрит (рис. 11) |
|
3. |
Интерстициальный нефрит |
Септикотоксемия |
1. Острая почечная недостаточность на фоне инфекци- |
|
|
онно-токсического шока |
|
|
2. |
Острый пиелонефрит (рис. 12), цистит |
|
3. |
Гнойный нефрит, карбункул почки |
|
4. |
Гнойный паранефрит |
|
5. |
Интерстициальный нефрит |
Ожоговое |
1. Амилоидоз почек с развитием хронической почечной |
|
истощение |
недостаточности |
|
|
2. |
Мочекаменная болезнь |
|
3. |
Восходящие инфекции мочевыводящих путей |
|
|
109 |
Рис. 11. Острый диффузный гломерулонефрит (данные биопсии почки).
Рис. 12. Гистологическая картина пиелонефрита (стрелкой указаны склерозированные клубочки).
4.4.5. Изменения состава крови
Патология крови при ожоговой болезни представлена в табл. 52.
Таблица 52
Изменения со стороны крови в различные периоды ожоговой болезни
Период ожоговой |
|
Изменения желудочно-кишечного тракта |
болезни |
|
|
|
|
|
Ожоговый шок |
1. |
Гемоконцентрация |
|
2. |
Гемолиз |
|
3. |
Лейкоцитоз |
|
4. |
ДВС-синдром с тромбоэмболиями и |
|
кровотечениями |
|
Токсемия |
1. |
Вторая волна лейкоцитоза, лимфопения |
Септикотоксемия |
2. |
Гипопластическая, постгеморрагическая анемия |
|
3. |
ДВС-синдром |
Ожоговое |
1. |
Железодефицитная и В12-дефицитная анемия |
истощение |
2. |
Лимфопения, эозинопения |
110