Физиология. Васильев В.Н., Капилевич Л.В

пиента вызывает образование антител (иммунных). Одна из сторон этого вопроса - это резус-конфликт матери и плода. Суть его состоит в том, что ребенок у резус-положительного отца и резусотрицательной матери наследует резус-положительную принадлежность крови. Резус-положительные эритроциты ребенка, попадая в кровь матери во время родов или прерывания беременности, вызывают выработку антител. Обычно первая беременность проходит без осложнений. В период последующей антитела проникают через плаценту в кровь плода и вызывают агглютинацию его эритроцитов. Развивается гемолитическая желтуха, возможен выкидыш.

Особенностями системы резус фактора, позволяющими оценивать еѐ в качестве значимой c точки зрения конфликта в процессе переливания крови, являются:

высокая, но не 100% распространѐнность антигена,

высокая иммуногенность антигена,

высокая вероятность конфликта.

В) Система Келл - Челлано.

Открыта Комбсом в 1946 г. (наблюдал ребѐнка с гемолитической желтухой). Фактор Келла обладает высокой иммуногенностью, но встречается лишь у 7 - 10% людей, то есть мало распространѐн. Фактор Челлано высоко иммуногенен, но находится в крови 99,8% людей. В связи с этим их клиническое значение не велико.

Особенностями системы Келл-Челлано, позволяющими оценивать еѐ в качестве малозначимой c точки зрения конфликта в процессе переливания крови, являются:

высокая иммуногенность антигенов,

практически 100% распространѐнность антигена Челлано и низкая распространенность антигена Келла,

но низкая вероятность конфликта.

Г) Система MN(Ss).

Открыта Ланштейнером и Левиным в 1927 г. Агглютиногены наследуются, распространены, но обладают малой иммуногенностью. В связи с этим клинически мало значимы.

Д) Система Даффи.

Открыта Котбутом в 1950 г.

Таким образом, системы АВО и резус - фактора выходят на первое место в связи с тем, что распространены, антигены обладают высокой иммуногенностью. В системе АВО есть также естественные антигены. Все остальные системы клинически мало значимы, так как или обладают высокой иммуногенностью, но мало распростра-

161

нены; или рапространены, но обладают низкой иммуногенностью; либо высоко иммуногенны, но встречаются практически у всех людей.

3) Переливание крови и кровозамещающие растворы.

При переливании крови учитывают:

1.групповую совместимость крови донора и реципиента,

2.резус - совместимость,

3.пробу на индивидуальную совместимость (проба на редко встречающиеся системы агглютиногенов ),

4.биологическую пробу ( 50 мл крови переливают струйно и контролируют состояние реципиента ).

Кровозаменители и плазмозаменители:

-донорская кровь (стабилизируется цитратом или гепарином), -эритроцитарная масса ( замораживание ), -эритроцитарная взвесь, -тромбоцитарная масса, -лейкоцитарная масса, -плазма крови,

-препараты крови ( например - отдельные белковые фракции).

Кровозамещающие растворы:

-гемодинамические ( полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), -дезинтоксикационные ( гемодез, полидез), -для парентерального питания (гидр. казеина, гидролизин, аминопептид, аминокровин),

-регуляторы водно - солевого обмена (физ. раствор, лактасол, сорбитол, маннитол).

4. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

Гемостаз - биологические и биохимические процессы, которые обеспечивают в организме остановку и предупреждение кровотечений. В настоящее время считается, что обеспечивают и соответствие реологических свойств крови ( вязкость ) диаметру циркуляторного русла.

Выделяют 3 компонента в их взаимосвязи: а) стенка кровеносного сосуда,

162

б) клетки крови ( тромбоциты в первую очередь ), в) плазменная ферментативная свѐртывающая система.

В обеспечении гемостаза участвует и антисвѐртывающая система. В норме еѐ активность уравновешивает свертывающую. Смещение равновесия приводит или к гемофилии, или к внутрисосудистому свертыванию крови ( является одной из основных причиной инфаркта миокарда).

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз ( или первичный). Обеспечи-

вает в 90% случаев остановку кровотечения из сосудов диаметром менее 100 мкм ( капилляры, посткапиллярные венулы и артериолы ). Остановка кровотечения обеспечивается сужением сосудов и их закупоркой агрегатами тромбоцитов.

Фазы первичного гемостаза.

1.Рефлекторный спазм сосуда. Возникает в результате болевого раздражения. Одновременно с этим открываются шунтирующие сосуды выше места повреждения.

2.Адгезия ( прилипание ) тромбоцитов к сосудистой стенке. Эндо-

телий сосудов препятствует активации системы свертывания, т.к. содержит антикоагулянт - антитромбин III, сорбирует гепарин и выделяет ингибитор агрегации тромбоцитов. В отличие от эндотелия, субэндотелий, наоборот, способствует коагуляции и прилипанию тромбоцитов. Это связано с его меньшим зарядом, существованием факторов, способствующих адгезии - фибронектина и фактора Виллебранда ( связывается с рецепторами тромбоцита и субэндотелием ).

163

3.Обратимая агрегация тромбоцитов.

Впроцессе адгезии тромбоциты меняют форму, приобретая шиповидные отростки. Тромбоциты взаимодействуют между собой и образуют конгломераты из 20-30 клеток. Процесс активируется АДФ ( частично выделяется из поврежденных клеток ) и адреналином.

4. Реакция высвобождения.

Впроцессе агрегации тромбоциты выделяют ряд факторов:

серотонин и адреналин ( обеспечивают вторичный спазм сосуда),

АДФ и тромбоксан А2 ( способствуют агрегации тромбоцитов ),

антигепариновый фактор,

3 тромбоцитарный фактор свертывания крови.

5. Необратимая агрегация тромбоцитов.

Практически одновременно с описанными выше процессами под действием тканевого тромбопластина образуется небольшое количество тромбина ( ключевого фермента системы свертывания ). Последний взаимодействует с рецепторами тромбоцитов и через систему внутриклеточных посредников вызывает образование тромбоксана А2 и циклических эндопероксидов, которые вызывают необратимую агрегацию тромбоцитов и распад еще большего их количества с выделением физиологически активных веществ. Для необратимой агрегации тромбоцитов также необходим фибриноген, который взаимодействует с рецепторами тромбоцитов. Подобно фибриногену действуют фибронектин и тромбоспондин.

164

После образования тромба происходит процесс сжатия и уплотнения, который осуществляется под действием тромбостенина и состоит в сокращении актин-миозинового комплекса тромбоцитов.

5.Коагуляционный гемостаз.

Обеспечивается плазменной системой свертывания при участии клеток крови и сосудистой стенки. Основные признаки системы свертывания: каскадная, ферментативная. Суть процесса состоит в том, что в результате ограниченного протеолиза белков плазмы из неактивных предшественников образуются активные факторы свертывания и фрагменты. Активные факторы, в дальнейшем, вызывают ограниченный протеолиз последующих элементов коагуляцинного каскада.

Плазменные факторы свертывания крови:

XIV? - прекалликреин, фактор Флетчера,

XV ? - высокомолекулярный кининоген, фактор Фитцджеральда.

165

Большинство плазменных факторов - белки плазмы крови ( образуются в печени ). Часть из них ферменты ( I, II, IX, X, XI, XII, XIII, XIV?), часть акселераторы -ускорители ферментативных процессов ( V, VII, VIII) .

Важную роль в процессе свертывания крови выполняют фосфолипиды разрушенных тканей и клеток крови. Для увеличения скорости свертывания крови необходима высокая концентрация компонентов свертывающей системы, что достигается их фиксацией с помощью катионов Са++ на фосфолипидной матрице.

166

Фаза активации. Предполагает два этапа - образование активного тромбопластина, тромбокиназы или протромбиназы и образование активного тромбина.

Образование протромбиназы. Может протекать по внутреннему механизму, который инициируется активацией XII фактора отрицательно заряженными поверхностями ( коллагеном ), с последующей активацией XI и IX факторов. Активный IX в присутствии 3 тромбоцитарного ( фосфолипиды) и ионов Са2+ вызывает ограниченный протеолиз X фактора, который в присутствии усиливающего V фактора обра-

зует кальциевый комплекс активных X и V факторов. Реакция су-

щественно ускоряется в присутствие VIII фактора.

Внутренний механизм развертывается в течение 5-10 мин и приводит к образованию большого количества тромбокиназы.

Существует механизм усиления внутреннего пути. Он связан с кольцом усиления образования активного XII фактора посредством компонентов калликреин-кининовой системы крови - фермента калликренина и высокомолекулярного кининогена ( XIV ? и XV? факторы).

167

Внешний механизм образования тромбокиназы связан с активацией в присутствии Са 2+ VII фактора на фосфолипидах тромбоцитов и разрушенных тканей. Он активирует X фактор, с образованием в последую-

щем кальциевого комплекса активных X и V факторов. Время ак-

тивации - 5-10сек. Образование тромбина протекаект очень быстро в результате ограниченного протеолиза протромбина.

Образование фибрина. В процессе ограниченного протеолиза фибриногена образуется фибрин-мономер и два фибринопептида - А и В. В присутствии ионов кальция и фибринопептида А происходит полимеризация фибрина с образованием фибрина S - растворимого. Под действием фибриностабилизирующего фактора ( XIII ) он превращается

168

в фибрин нерастворимый I. Последний образует сеть, которая является основой гемостатического тромба, содержащего в больших количествах агрегирующие тромбоциты и эритроциты. Через несколько часов под действием тромбостенина в присутствии кальция нити фибрина укорачиваются, отжимается сыворотка и тромб прочно закрывает просвет сосуда. Одновременно он стягивает края раны.

6. Антисвертывающая система.

Препятствует внутрисосудистому свертыванию крови и ограничивает процесс свертывания местом повреждения.

Физические факторы, препятствующие свертыванию крови.

1.Гладкая поверхность сосудистой стенки.

2.Пристеночный слой фибрина, адсорбирующий активные факторы свертывания крови.

3.Отрицательный заряд клеток крови, препятствующий их сталкиванию.

4.Быстрое течение крови, мешающее концентрированию активных факторов.

Первичные антикоагулянты.

Всегда находятся в крови. Это:

альфа -2-глобулин ( антитромбин III ), обеспечивает 57% антикоагуляционной активности плазмы,

альфа- 2-макроглобулин,

гепарин ( активирует антитромбинIII),

протеины C и S ,

гепариноподобные факторы эндотелия,

простациклин ( эндотелиальный фактор, препятствующий агрегации тромбоцитов ).

Вторичные антикоагулянты.

Появляются в крови по мере активации системы свертывания. Это:

нити фибрина ( адсорбируют активные факторы ),

избыток активных факторов свертывания ( препятствует их образованию),

продукты деградации фибрина ( пептиды А и В ).

Система фибринолиза ( система плазмина ).

Активируется одновременно с системой свертывания. Обеспечивает деградацию фибрина-полимера.

169

170