желтухи

В печени образуются также желчные пигменты — билирубин и биливердин. Ос­новным источником билирубина у человека является гемоглобин, в состав которого вхо­дит молекула белка (глобин) и 4 молекулы гемма. Превра­щение гемоглобина в желчный пигмент происходит в ретикулоэндотелиальной системе теме, главным образом в печени. В процессе расщепления гемоглобина происходит ряд окислительно-восстановитель­ных реакций с образованием промежуточ­ных продуктов — холеглобина, вердоглобина и биливердина. Последний представляет со­бой уже желчный пигмент. Образующийся свободный билирубин нерастворим в биоло­гических жидкостях и транспортируется кровью с помощью носителя — альбуминов плазмы. Печень участвует не только в образо­вании билирубина, но и в его обмене

Клетки печени захватывают пигмент (сво­бодный, или «непрямой», билирубин) из крови, осуществляют конъюгацию билирубина с глюкуроновой кислотой с образованием связанного («прямого») билирубина.

------

Прямой билирубин появляется в моче. Вместе с желчью желчные пигменты в нормальных условиях поступают в кишеч­ник; главным образом в толстом кишечни­ке под действием бактериальных дегидрогеназ из них образуются бесцветные хромо­гены: уробилиноген и стеркобилиноген. По­следние, окисляясь на воздухе в моче и в кале, превращаются в оранжево-желтые пиг­менты: уробилин и стеркобилин.

Непрямой билирубин растворим в жирах. Непрямой билирубин токсичен. Гидрофобный, липофильный непрямой билирубин, легко растворяясь в липидах мембраны и проникая вследствие этого в мито­хондрии, разобщает в них дыхание и окисли­тельное фосфорилирование, нарушает синтез белка, поток ионов калия через мембрану клет­ки и органелл.

Билирубин, образованный в клетках РЭС (се­лезёнки и костного мозга), плохо растворим в воде, по крови транспортируется в комплексе с белком плазмы крови альбумином. Эту форму билирубина называют непрямым би­лирубином.

1. Поглощение билирубина паренхиматозными клетками печени

Комплекс «альбумин—билирубин», доставля­емый с током крови в печень, на поверхности плазматической мембраны гепатоцита диссо­циирует. Высвобожденный билирубин образу­ет временный комплекс с липидами плазмати­ческой мембраны. Облегчённая диффузия билирубина в гепатоциты осуществляется дву­мя типами белков-переносчиков лигандина и протеина Z. 2. Конъюгация билирубина в гладком ЭР

В гладком ЭР гепатоцитов к билирубину при­соединяются (реакция конъюгации) полярные группы, главным образом от глюкуроновой кис­лоты. Билирубин может соединяться с 2 молекула­ми глюкуроновой кислоты, образуя хорошо растворимый в воде конъюгат — диглюкуронид билирубина (прямой, билирубин)

3. Секреция билирубина в жёлчь

Секреция конъюгированного билирубина в жёлчь идёт по механизму активного транспор­та, т.е. против градиента концентрации

---------

Печеночная желтуха (нарушено превращение уробилиногена, всосавшегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). Надпеченочная желтуха

В крови уве­личивается уровень связанного прямого и свободного непрямого билирубина, что обус­ловлено снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках нарушением образования глюкуронидов билирубина.

Желтуха – симптомокомплекс , сопровождающийся желтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек и возникаю­щий при повышении содержания билируби­на в крови. Желтуха связана с заболе­ваниями печени и желчных путей или по­вреждением системы эритропоэза.

1. Надпеченочная (Повышенный распад эритро­цитов. Повышенное образование билирубина, недостаточность функции захвата билирубина печенью)

2. Печеночная (Поражение ге­патоцита. Нарушение экскреции и за­хвата билирубина, регургитация билирубина. Нарушение экскреции би­лирубина)

3. Подпеченочная (Нарушение проходимости желчных прото­ков. Нарушение экскреции и регургитации) билирубина)

В группе печеночных желтух различают печеночноклеточную, холестатическую и эн­зимопатическую желтухи. В первом случае имеет место комплексное нарушение функ­ции печени, касающееся как метаболизма, так и транспорта билирубина. В основе печеночноклеточной желтухи лежит по­вреждение функции и структуры гепатоцита — цитолитический синдром, приводящий к печеночноклеточной недостаточности. Холестатическая желтуха, или внутрипеченочный холестаз, может наблюдаться как са­мостоятельное явление или чаще осложняет цитолитический синдром, характеризующий­ся поражением гепатоцитов. Энзимопатические желтухи возникают при наследствен­ных пигментных гепатозах, при которых нарушается та или иная фаза внутрипеченочного обмена билирубина, а функции печени, не связанные с обменом билирубина, нарушены незначительно.

Один из главных признаков гемолитической желтухи – повышение содержания в крови непрямого билирубина. При гемолитической желтухе часто наблюдается анемия с типич­ными изменениями формы и величины эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз серповидные эритроциты и др.). Накопления в крови желчных кислот и холестерина при этой форме желтухи не происходит, так как отток желчи свободен

Надпеченочная желтуха характеризуется усиленным распадом эритроцитов и повы­шенным образованием билирубина. Гипер­билирубинемия связана главным образом с накоплением свободного пигмента, который не переходит в мочу. Печень метаболизирует большее, чем в норме, количество пигмента, и поэтому билирубин усиленно выделяется в желчь и далее в кишечник. Количество метаболитов желчных пигментов в моче и кале резко возрастает.

Печеночная желтуха развивается в ре­зультате повреждения гепатоцитов, при этом лизосомы печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосу­ды. Допускается и обратное всасывание жел­чи из желчных протоков в кровь

В крови уве­личивается уровень связанного прямого и свободного непрямого билирубина, что обус­ловлено снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках и нарушением образования глюкуронидов билирубина.

Билирубина в кишечник попадает меньше чем в норме. Нарушена экскреция желчи. Так как в кишечник попадает меньше билирубина, то и количество образующегося уробилиногена также снижено. Поэтому кал гипохоличный, менее окрашенный.

Причина повышения концентрации билиру­бина в крови — поражение и некроз части пе­чёночных клеток. Происходит задержка били­рубина в печени, чему способствует резкое ослабление метаболических процессов в пора­жённых гепатоцитах, которые теряют способ­ность нормально выполнять различные био­химические и физиологические процессы, в частности переводить конъюгированный (пря­мой) билирубин из клеток в жёлчь против градиента концентрации. Для печёночно-кле­точной желтухи характерно то, что вместо преобладающих в норме диглюкуронидов би­лирубина в поражённой печёночной клетке образуются главным образом моноглюкурониды.

Темный цвет мочи связан с билирубинурией (прямой билирубин), уробилинурией (нарушено превращение уробилиногена, всосавшегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). Кроме того, в моче обнаруживаются желчные кислоты и следы стеркобилина вследствие снижения его образования в кишечнике, куда мало поступает глюкуронидов билиру­бина.

.

Непрямой билирубин токсичен. Гидрофобный, липофильный непрямой билирубин, легко растворяясь в липидах мембраны и проникая вследствие этого в мито­хондрии, разобщает в них дыхание и окисли­тельное фосфорилирование, нарушает синтез белка, поток ионов калия через мембрану клет­ки и органелл. Это отрицательно сказывается на состоянии ЦНС, вызывая у больных ряд ха­рактерных неврологических симптомов

Подпеченочная желтуха характеризуется внепеченочным холестазом и называется также механической желтухой. Она вызы­вается: а) обтурацией печеночного и об­щего желчного протоков камнем, парази­тами, опухолью; б) сдавлением желчных про­токов снаружи опухолью близлежащих орга­нов, кистами; в) сужением желчных прото­ков послеоперационными рубцами, спайками; г) дискинезией желчного пузыря в резуль­тате нарушения иннервации.

В крови повышается в основном количество связанного билирубина. В крови содержатся все составные части желчи, в том числе обладающие токсичес­кими свойствами желчные кислоты (холемия), что объясняет появление таких симп­томов, как кожный зуд, брадикардия, ги­потония. Для подпеченочной жел­тухи характерно понижение скорости свер­тывания крови, что связано с нарушением всасывания в кишечнике витамина К и расстройством белковообразовательной функ­ции печени

Выделение уробилина с мочой отсутствует.

Выделе­ние стеркобилина с калом понижено или не­значительно. Резко ослабляется из-за отсутствия желчи пищеварение в кишечнике, нередко с калом выделяется до 70 % жира, содер­жащегося в пище. Для подпеченочной жел­тухи характерно понижение скорости свер­тывания крови, что связано с нарушением всасывания в кишечнике витамина К и расстройством белковообразовательной функ­ции печени

При подпеченочной желтухе наблю­даются болевой синдром, тошнота, рвота, расстройства стула.