1. Этап. Выделение глю почками и ее реабсорбция – нарушения этого этапа заключаются в :

• уменьшении фильтрации глю при почечной недостаточности или при ↓ кровоснабжения почек, когда глю будет отсутствовать в моче даже при гликемии, превышающей почечный порог (8,8-9,9 ммоль/л), так как в этих условиях фильтруется меньше глюкозы и она вся успевает реабсорбироваться в проксимальных канальцах почек;

• в увеличении фильтрации глю, что наблюдается при почечной глюкозурии;

• в уменьшении реабсорбции глю в случае нефропатии, когда глю может появиться в моче даже в условиях нормогликемии, в связи с этими фактами, только по уровню глю в моче нельзя ставить диагноз СД.

Регуляция углеводного обмена.

Уровень глю в крови является важнейшим фактором гомеостаза организма в целом и критерием адекватности регуляции углеводного обмена. Нормальный уровень гликемии поддерживается работой ЦНС, кишечника, печени, почек, поджелудочной железы, надпочечников, жировой ткани и других органов.

При нарушении углеводного обмена могут развиваться состояния гипергликемии (концентрация глю > 5,5 ммоль/л) и гипогликемии (концентрация глю < 3,3 ммоль/л).

КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л
	Цельная кровь		Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная
	НОРМА
Натощак	3,3-5,5	3,3-5,5	4,0-6,1
Через 2 ч после ГТТ	<6,7	<7,8	<7,8

Нервная регуляция углеводного обмена осуществляется центральными и периферическими механизмами:

Еще в 1849 г. Клод Бернар показал, что укол продолговатого мозга в области дна IV желудочка, так называемый «сахарный укол» - вызывает гипергликемию.

Высшим вегетативным центром в ЦНС, определяющим поступление пищи в организм является гипоталамус, в заднем отделе которого находится особое морфо-функциональное образование – «пищевой центр», имеющий в своем составе центр «голода» (вентролатеральные ядра гипоталамуса) и центр «аппетита» (вентромедиальные ядра).

Подробно о его функционировании мы остановимся на следующей лекции по патофизиологии жирового обмена, отметим лишь, что взаимоотношения нейронов этих ядер с периферией осуществляются по изменению состава притекающей крови: так, активность центра насыщения находится в прямой зависимости от уровня глюкозы в крови –

• ↑ глю в крови возбуждает нейроны центра «насыщения», что приводит к торможению нейронов центра «голода»;

• ↑ концентрации инсулина, ХЦК тормозит нейроны центра «голода», поэтому возбуждаются нейроны центра «насыщения» - в обоих случаях снижается аппетит и, в конечном итоге, снижается уровень глю в крови.

Периферические механизмы регуляции осуществляются следующим образом – так, возбуждение с.н.с. приводит к ↑ уровня глю в крови, так как освобождается адреналин из мозгового вещества надпочечников и стимулирует процесс гликогенолиза в печени и в, мышцах, а возбуждение п.н.с. приводит к ↓ уровня глю в крови, так как секреторные волокна n. vagus стимулируют выделение инсулина в поджелудочной железе.

Гуморальная регуляция уровня глю в крови осуществляется инсулином с одной стороны и контринсулярными гормонами с другой.

В организме существуют инсулинзависимые ткани, в которых инсулин ↑ проницаемость клеток для глю, посредством взаимодействия со специфическим рецептором на мембране. При этом запускается ряд внутриклеточных процессов, направленных на захват глю клеткой – это фосфорилирование белков-транспортеров глю и усиление внутриклеточного метаболизма глю. К ним относятся:

• скелетные мышцы

• жировая ткань

• лимфатические органы

Инсулиннезависимые ткани - это ткани, куда глю переносят инсулиннезависимые транспортеры, и поступление ее в клетки зависит от уровня глю в крови, к ним относятся:

• ЦНС

• Периферические нервы

• Надпочечники

• миокард

• гонады

• ткани глаза

• диафрагма

• эритроциты

• кровеносные сосуды

• соединительная ткань

Повышают уровень глю в крови следующие гормоны – глюкагон, адреналин, АКТГ, глюкокортикоиды, СТГ, ТТГ, тироксин, и только единственный гормон в организме – инсулин – понижает уровень глю крови.

Инсулин – видоспецифичный гормон, представляет собой полипептид, состоящий из 2 аминокислотных цепей (А и В-цепи), соединенных 2 дисульфидными мостиками. Инсулин синтезируется в β-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы в виде неактивной полипептидной В-цепи проинсулина и сохраняется в гранулах β-клеток.

Островки Лангерганса состоят их эндокриноцитов энтодермального происхождения, кровеносных капилляров, симпатических терминалей, эфферентов и афферентов n. vagus, нейронов, глиальных клеток и резидентных тканевых макрофагов.

β-клетки, помимо секреции инсулина, С-пептида и проинсулина, продуцируют ГАМК, которая образуется с помощью глутаминовой декарбоксилазы. ГАМК является ингибитором секреции глюкагона α-клетками. Забегая вперед, отметим, что АТ к глютаминовой декарбоксилазе одними из первых появляются в крови у больных на начальных стадиях сахарного диабета 1 типа. Таким образом, нарушается физиологический механизм подавления инсулином секреции глюкагона.

Секреция инсулина стимулируется:

• повышением уровня глю в крови – причем минимальная концентрация глю, способная вызвать секреторный ответ β-клеток в отсутствии других стимулов, составляет 8-10 ммоль/л. Однако в н.у. на β-клетки действует широкий спектр просекреторных гормонов, которые снижают установочную точку к глюкозе;

• это- глюкагон и глюкагонподобный пептид 1 (ГПП-1);

• полипептидные гормоны кишечника – это желудочно-кишечный инсулинотропный полипептидный гормон (ЖИП), ХЦК, гастринингибирующий пептид (ГИП), секретин, ВИП;

• окситоцин, пролактин, гормон роста, вазопрессин, опиоидные пептиды;

• ацетилхолин;

• АК и СЖК.

Подавляют секрецию инсулина:

• НА и нейропептид Y(НПY);

• соматостатин, простагландины;

• в последнее время большое внимание отдается –лептину, который является сигналом отрицательной обратной связи из жировой ткани в поджелудочную железу;

• инсулин- также способен оказывать аутокринное ингибиторное влияние на свою секрецию через собственные рецепторы на β-клетках, усиливая захват Са²⁺ эндоплазматической сетью.

Метаболическое действие инсулина комплексное, включает 8 эффектов на обмен углеводов, липидов, белков, НК (их знать - учебник на стр. 278-279).

Эффекты инсулина: 1) ↑-ет проницаемость клеточных мембран в мыщцах и жировой ткани для глю, ионов натрия, калия, АК, для кетоновых тел в мышцах;

2) усиление в печени гликогенеза посредством активации гликогенсинтетазы;

3) активирует фермент гексокиназу, фосфорилирующую глю;

4) снижает гликогенолиз, подавляя активность фосфатазы и фосфорилазы;

5) уменьшает активность ферментов глюконеогенеза;

6) активирует синтез белка;

7) усиливает синтез триглицеридов из углеводов;

8) ускоряет использование глю в ЦТК и ПФШ.

Таким образом, инсулин является анаболическим гормоном, оказывая антикатаболическое действие в обмене веществ.

Сахарный диабет по последнему определению ВОЗ (1999)– это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Со времени исследований О. Минковского (польский врач 1858-1931) и Дж. Меринга (1889-1892 гг.), которые вызывали диабет у собак путем удаления у них поджелудочной железы, установлено, что недостаточность секреции инсулина является одним из факторов, необходимых для развития диабета.

Сахарный диабет приобрел размеры «эпидемии» практически во всех странах мира среди неинфекционных заболеваний. Количество больных сахарным диабетом удваивается каждые 15 лет и по данным ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается около 175 млн. больных сахарным диабетом, а к 2010 г. их количество может превысить 230 млн. человек. Аналогичные тенденции наблюдаются и в России: так показатели заболеваемости СД по обращаемости к врачу, т.н. – регистрируемая распространенность - в 1997 году составила около 2,1 млн. больных СД, в 2000 г.- около 3 млн. человек. Как предполагают исследователи, к 2010 г. количество больных СД возрастет до 5-7 млн. чел.

До 1999г. клинической практике использовалась классификация СД, разработанная ВОЗ еще в 1985 году. Накопленные в последние годы обширные знания об этиологии, патогенезе и гетерогенности СД составили основу новой этиологической классификации, которую в 1997г. предложил Комитет экспертов Американской диабетической ассоциации, а в октябре 1999 г. эта классификация была одобрена и принята ВОЗ. (табл.1)