Лечение.

1. Немедленная остановка наружного кровотечения: наложение тугой асептической повязки, тугая тампонада, жгут, наложение зажима или лигатуры на кровоточащий сосуд. При внутреннем кровотечении – холод на поврежденную область

2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, устранение кислородной недостаточности путем ингаляции кислорода через носовой катетер или лицевую маску, а при наличии показаний – ИВЛ. При остановке кровообращения – наружный массаж сердца.

3. Восполнение ДОЦК. Положение Тренделенбурга ( для увеличения венозного возврата). Инфузия в 2-3 периферических или 1-2 центральные вены со скоростью 250-500 мл в минуту до остановки кровотечения. С целью восполнения ДОЦК используют программы инфузионно-трансфузионной терапии, которые позволяют дифференцированно применять компоненты крови, кристаллоидные и коллоидные растворы. В нашей стране используется схема кровевозмещения по Брюсову.

4. Для устранения болевого синдрома используют в/в введение аналгетиков наркотических и ненаркотических.

Наркотические аналгетики не вводят до установления диагноза больным с чмт и повреждением внутренних органов!

        Существенным компонентом обезболивания  на догоспитальном этапе является  адекватная иммобилизация поврежденной  части тела больного , которую  выполняют до момента перекладывания  его на носилки после введения  аналгетиков.

5. При шоке, сопровождающемся критическим ухудшением гемодинамики, используют большие дозы глюкокортикоидов (200-300 мг преднизолона, 30-40 мг дексаметазона). Они уменьшают общее периферическое сопротивление, увеличивают сердечный выброс, стабилизируют лизосомальные мембраны.

6. Лечение почечной недостаточности.  Учет почасового диуреза при шоке является обязательным. Это обусловлено тем, что олигурия является ранним признаком шока, а восстановление диуреза (30-50 мл/час) свидетельствует о восстановлении кровотока. Стимуляцию диуреза проводят на фоне восстановления ДОЦК при ЦВД – 10-12 см водн.ст. Фуросемид 40 мг в/в.

7. Коррекция КЩС. Сода переливается при тяжелом метаболическом ацидозе (рН плазмы меньше 7,25. Сода 4% - 100-200 мл.

8. Профилактика и лечение ДВС-синдрома

9. Профилактика септических расстройств

 

Ожоговый шок.

Ожоги – результат действия на организм термических, химических и радиационных факторов.

      Ожог  – это не просто местный процесс; если его площадь превышает 10-20% для  поверхностного и 5-10% для глубокого, то закономерно возникают нарушения  функций всех органов и систем, тем более выраженные, чем тяжелее  и обширнее поражение. Вот почему следует говорить об ожоговой болезни, в течении которой принято  выделять отдельные периоды: период ожогового шока, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция.

      Ожоговый  шок – первый наиболее опасный период ожоговой болезни. Он закономерно возникает при поражении поверхности тела на площади, равной 9-10% для глубоких и 15-20% для поверхностных ожогов. Степень О.Ш. зависит от обширности поражения: если общая площадь ожоговой поверхности составляет меньше 20%, развивается легкий О.Ш. Если поражение достигает 20-60% поверхности тела, возникает тяжелый шок, в случае поражения 60% поверхности тела и более – отмечается крайне тяжелый шок. У детей в возрасте до 10 лет О.Ш. развивается при поражении 10% поверхности тела. Тяжело переносят ожоги и лица старше 60лет. Для прогнозирования исхода Ш. используют условное правило: если сумма возраста и общей площади ожога приближается к 100 или выше, - прогноз сомнительный.

            В первый момент пострадавшие обычно возбуждены, мечутся, предъявляют  жалобы на нестерпимые боли в области  ожога. Сознание, как правило, сохранено, температура нормальная или понижена. Психоэмоциональное возбуждение может  сменяться адинамией и элементами спутанного сознания. Характерно постоянное учащение пульса (до 120 в 1 мин), который  остается ритмичным, но ослабленного наполнения и лабильным. АД – на уровне индивидуальной нормы или несколько повышено, исключая критические степени гипотонии, характерные для обожженных в  терминальном состоянии.

      При обширных глубоких ожогах падение АД начинается через 6-20 часов. На этом основании предложена периодизация ОШ: I ст.-компенсации, II - декомпенсации- 7-24 часа, III - стабилизации – 35-48 часов. Олигурия проявляется через 2-3 ч. Суточный диурез в пределах 100-150 мл – плохой прогностический признак, таким обожженным угрожает смерть в первые 3 суток. Часто возникает рвота; рвотные массы типа кофейной гущи.

      Туалет  ожоговых ран и смену повязок  следует производить максимально  щадящим образом, в сочетании  с энергичной противошоковой терапией и современными методами обезболивания. На раны накладываются повязки с  подогретыми растворами антисептиков или эмульсиями (синтомициновая, мазь Вишневского).

            Противошоковая терапия  должна проводиться по следующим  направлениям: борьба с болью, восстановление ОЦК и коррекция гемодинамических расстройств, профилактика и лечение  острой дисфункции почек, восстановление баланса воды и электролитов, устранение ацидоза, белкового дефицита, борьба с интоксикацией. Весь комплекс противошоковой терапии обычно необходим для  выведения из шока больного с площадью поверхностного ожога свыше 20-25% и  глубокого свыше 10-15% поверхности  тела; при менее тяжелых поражениях применяются его отдельные элементы.

            Очень важна своевременная  инфузионно-трансфузионная терапия. Выбор  растворов обусловлен временем с  момента поражения.

В первые 24 часа суточное количество кристаллоидов = 4мл х вес тела в кг х % обожженной поверхности тела. В первые 8 часов вводят 50% суточного количества, во вторые 8 часов – 25%, третьи 8 часов – 25% общего количества. Коллоидные растворы (СЗП, альбумин, ГЭКи) вводят в течение четвертых 8 часов, затем глюкозо-солевые р-ры.

            Особой тяжестью отличаются ожоги дыхательных путей, которые  по характеру выхываемых общих расстройств  эквивалентны ожогам 10% поверхности  тела. Инфузионно-трансфузионная терапия  у больных с ожогом дыхательных  путей проводится в соответствии с общими принципами. Особый акцент на необходимости борьбы с ОДН, которая  при термическом поражении ДП обусловлена в первую очередь  явлениями бронхоспазма. Для его  ликвидации рекомендуются: двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому, в/в эуфиллин, а также новодрин (изадрин), спазмолитики, глюкокортикоиды. Может возникнуть необходимость срочной интубации трахеи или трахеостомии.

            Транспортировку обожженного  в стационар можно осуществлять только при стабилизации гемодинамики с обязательной ингаляцией кислорода и продолжением инфузии во время перевозки. Перед транспортировкой необходимо обеспечить правильную транспортную иммобилизацию: кожа обожженных участков должна быть в положении максимального физиологического растяжения. В машине «скорой помощи» больного необходимо разместить в положении лежа на неповрежденной части тела.