Лечение

Лекарственная терапия ЮРА состоит из двух направлений:     1) симптоматическая, противовоспалительная и анальгетическая, быстро действующая

    2) патогенетическая, направленная на подавление или коррекцию аутоиммунных нарушений и суставной деструкции, осуществляемая с помощью назначения так называемых базисных или медленно действующих препаратов.   

 Лечение РА должно включать оба направления.

Для уменьшения признаков воспаления, боли и гипертермии уже в амбулаторных условиях назначают НПВП (симптоматическая терапия). Курсами не менее 2х мес. Эффект от лечения оценивают не ранее 3-4 недель.

Нимесулид внутрь по 5 мг/кг/сут, в 2 или 3 приема.

Мелоксикам (пациентам старше 15 лет) внутрь по 0,15–0,2 мг/кг/сут. в 1–2 приема.

Индометацин по 2,5–3 мг/кг/сут в 3–4 приема.

Диклофенак натрия по 2,5–3 мг/кг/сут в 3–4 приема.

Ибупрофен 30–40 мг/кг в 3–4 приема.

Напроксен по 10–15 мг/кг/сут (на короткий срок – возможно 20 мг/кг) в 2–3 приема.

Пироксикам (пациентам старше 12 лет) по 0,3–0,6 мг/кг/сут в 1–2 приема.

Купировать выраженные патологические процессы позволяет ГКС–терапия, обладающая уникальным противовоспалительным и иммунодепрессивным действием.

Многогранный механизм влияния ГКС предполагает различные способы их применения:

• пульс–терапия – метилпреднизолон. Расчетная доза препарата составляет 15–20 мг/кг веса ребенка на одно введение. Пульс–терапия проводится как в виде однократного курса в течение трех дней, в один из которых (как правило, во второй) добавляется циклофосфамид 0,4 г/м², так и программного – каждые 1–3 месяца в течение 1 года.

• перорально - преднизолон (или метилпреднизолон) назначаются внутрь по 0,5–0,7 мг/кг/сут в 1–2 приема в ранние утренние часы. Прием «подавляющей» дозы – в течение 2–3 недель. После достижения терапевтического эффекта осуществляют постепенное снижение стартовой дозы на 1/2–1/4 таблетки через 5–10 дней до достижения дозы, эквивалентной 0,3 мг/сут преднизолона. Дальнейшее снижение проводится по альтернирующему методу (чередование доз) на 1/4 таблетки каждые 2 недели только в четные (или нечетные дни). Продолжительность применения поддерживающей дозы (0,1–0,2 мг/кг) – несколько месяцев или даже лет.

Программа лечения пациентов с системным вариантом ЮРА предусматривает обязательное назначение одновременно с ГКС базисных средств, оказывающих болезнь–модифицирующее влияние.

Метотрексат по 10 мг/м² в неделю

Для улучшения переносимости метотрексата используют также фолиевую кислоту по 1 мг/сут (кроме дня приема метотрексата) или по 5 мг 1 раз в неделю.

Наряду с системной ГКС–терапией при необходимости проводят внутрисуставные инъекции ГК в наиболее «активные» суставы, предпочтение отдают пролонгированным препаратам

Пероральный прием метотрексата заменяют на парентеральный (внутримышечный или подкожный). При необходимости дозу метотрексата увеличивают до 15–20 мг/м²/нед или проводят замену базисного препарата на циклоспорин (3,5–5 мг/кг) или азатиоприн 1,5 мг/кг/сут.

Основные правила внутрисуставного введения ГКС: 1. Сустав должен быть предварительно промыт физиологическим раствором.

2. После введения препарата больной должен соблюдать постельный режим в течение суток, чтобы ограничить выход лекарства из полости сустава, неизбежный при физической нагрузке с усилением кровообращения.

3. В тазобедренный сустав ГКС лучше не вводить из-за частого развития осложнений – остеонекрозов головки тазобедренного сустава и вторичной инфекции в связи с общностью кроволимфообращения в суставе и малом тазу.

4. Число внутрисуставных введений в каждый сустав не должно превышать 3–4-кратной частоты в год.

При сохраняющейся активности и рецидивировании процесса иногда приходится прибегать к сочетанию различных базисных препаратов (метотрексат, циклоспорин, азатиоприн, сульфасалазин).

Полиартикулярный вариант

• Нимесулид

• Метотрексат

• При серопозитивном по РФ типе полиартрита применяются препараты золота (ауротиомалат натрия 20–50 мг в неделю). При отсутствии эффекта на данный терапевтический комплекс может потребоваться назначение низких доз глюкокортикостероидов (не более 0,5 мг/кг в сутки).

• Одним из важных компонентов лечения данной формы заболевания следует считать внутрисуставные инъекции в активные суставы.

Олигоартикулярный вариант

• Различные НПВП. Длительность приема НПВП составляет 6–9 мес.

• При рецидивировании показано проведение внутрисуставных инъекций

• Базисные препараты (хинолиновые производные) из расчета 6–8 мг/кг в сутки после ужина

• По показаниям назначается метотрексат

Субтип с поражением глаз

• Метотрексат или цикахлорин, азатиоприн, а также комбинации цикахлорина с метотрексатом

• При часто рецидивирующем увеите и артрите возможно применение низких (0,1–0,3 мг/кг/сут) доз стероидов

Местное лечение

• УФО, УВЧ

• Аппликации с димексидом на область сустава

• Электрофорез с гормонами

• Массаж, ЛФК