Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 0,85 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Больной Г., 43 лет. обратился с жалобами на жидкий стул с выделением гноя, слизи и крови. Стул 6-7 раз в сутки. Периодически возникают тенезмы, боли по всему животу. Появилась высокая температура тела. Болеет несколько месяцев, начал терять вес. Кожа и видимые слизистые бледные, кожа сухая на ощупь. Пульс 96 уд. в мин, ритмичный. АД 115/70 мм.рт.ст. Над лёгочными полями дыхание везикулярное, язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий. Имеется болезненность по ходу нисходящего отдела ободочной кишки. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не пальпируются. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается выраженная болезненность анального канала, спазм сфинктера прямой кишки. На перчатке следы жидкого кала, слизь, прожилки крови. 1. Наличие каких заболеваний можно ожидать у больного? 2. Какие методы исследования следует применить для постановки окончательного диагноза? 3. Какие изменения были обнаружены в толстой кишке, если больному поставили диагноз «неспецифический язвенный колит»? 4. Какие осложнения этого заболевания могут быть? 5. Показания к хирургическому лечению.

1. Можно ожидать у больного: рак толстой кишки, неспецифический язвенный колит, дизентерия, полипоз толстой кишки, осложненный дивертикулёз толстой кишки, болезнь Крона, амебиоз, псевдомембранозный энтеролит.

2. Методы исследования, которые следует применить для постановки окончательного диагноза: ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия, биопсия, исследование микрофлоры кишечника.

3. Изменения, обнаруженные в толстой кишке при установлении больному диагноза «неспецифический язвенный колит» - при эндоскопическом исследовании слизистая  прямой кишки и  начального отдела сигмовидной отечна, ярко красного цвета, легко ранима, определяются язвы, покрытые фибрином. Ирригоскопия: ригидность стенки, отсутствие гаустрации, сужение просвета кишки. Биопсия: признаки неспецифического воспаления. Дисбактериоз.

4. Осложнения: токсическая дилатация толстой кишки, кровотечение, перфорация, рак, трещина заднего прохода, парапроктиты.

5. Показания к хирургическому лечению:

- отсутствие эффекта от консервативной терапии

- матигнизация язв

- перфорация

- стеноз

Комментарии

Комментарий:

Из показаний к операции - колэктомии, проффузные кровотечения!

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 0,87 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

В срочном порядке оперирована больная Н., 56 лет, по поводу острой кишечной непроходимости. При ревизии брюшной полости установлено, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10x8 см., подвижна. Дистальнее ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а проксимальнее – кишечник умеренно растянут, содержит кишечное содержимое и газ. Выраженных явлений перитонита нет. В малом тазу небольшое количество серозного выпота. 1. Каков объем операции показан? 2. Какие осложнения опухолей толстой кишки Вы знаете? 3. Показана одноэтапная или двухэтапная операция по объёму и почему? 4. Перечислите основные мероприятия (принципы), которые следует выполнить у больной при лечении в послеоперационном периоде. 5. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

1. Показан такой обьем операции: резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода (операция Гартмана), дренирование брюшной полости.

2. Осложнения опухолей толстой кишки: перфорация, кровотечение, острая кишечная непроходимость.

3. Двухэтапная, так как имеются признаки кишечной непроходимости.

4. Основные мероприятия (принципы), которые следует выполнить у больной при лечении в послеоперационном периоде:

-Положение в постели по Фовлеру.

-Инфузионная и дезинтоксикационная терапия.

-Антибиотикотерапия

-Профилактика тромбоэмболических осложнений.

-Удаление дренажа из брюшной полости на 3 сутки.

-Швы снимают на 10-12 сутки.

5. Осложнения в послеоперационном периоде: нагноение послеоперационной раны, внутрибрюшное кровотечение, ранняя спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность швов с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, тромбоэмболия легочной артерии.

Комментарии

Комментарий:

В данном случае, вполне допустимо одноэтапная операция. Выраженной дилатации и перитонита нет.  

Конец формы

Девочка 10 месяцев поступила в детское кардиохирургическое отделение. Жалобы: отставание в физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов при нагрузке. Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении 3330 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения на грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия. Регулярно наблюдался и лечился у педиатра. Анамнез заболевания. ВПС установлен в роддоме, в возрасте 1 месяца консультирована в поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев находилась на лечении в кардиохирургическом отделении кардиологического диспансера. После обследования было рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз. Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое, кожные покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом развитии (недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная система не изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной формы. Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по средне-ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3 межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по средне-ключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС 142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и мочеиспускание не нарушено. При обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту; электрическая ось сердца не отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение внутрижелудочковой проводимости. ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен ВОПЖ до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см, правая ветвь – 0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены, ограничены в подвижности. В стволе ЛА поток шириной 0,2 см. Рентгенография органов грудной клетки. Грудная клетка правильной формы. В лёгких очагово-инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни малоструктурные, синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево. Сердце увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина 54%. 1. Выделите ведущий синдром. 2. Оцените данные ЭКГ, ЭхоКГ, R-граммы. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Сформулируйте клинический диагноз, его обоснование. 5. Препараты консервативного лечения. 6. Обоснуйте необходимость и вид хирургического вмешательства.

1. Ведущим синдромом является артериальная гипоксемия и цианоз.

2. ЭКГ: нарушение внутрижелудочковой проводимости, предсердная экстрасистолия, увеличенное ЧСС.

ЭхоКГ: правые отделы сердца увеличены, сужена ЛА, аорта смещена вправо.

R-грамма: периферический легочной рисунок обеднен.

3. Дифференциальная диагностика с цианотическим пороком стеноза легочной артерии.

4. На основании жалоб: отставание в физ. развитии, одышку, посинение губ и кожных покровов при нагрузке. На основании анамнеза заболевания: ВПС, усиление отдышкы, появление цианоза. На основании данных объективного и инструментальных методов исследования:  ЭКГ, ЭхоКГ, Рентгенограммы, можно поставить клинический диагноз: ВПС, тетрада Фалло - артериальная гипоксемия. 

5. Консервативная терапия: 

-анаприлин внутривенно капельно (0,1% раствор) в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг

-кордиамин в дозе 0,3-1 мл (0,025 мл/кг) внутримышечно

-гидрокарбонат натрия внутривенно капельно в дозе 2-4 мл/кг (4% раствор)

-реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг)

6. Радикальная операция - закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка. Необходимость хирургического вмешательства обосновывается невозможность излечения консервативным методом, а также ухудшение состояние больного. 

Комментарии

Комментарий: