6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ_И_ПРИЦЕЛЬНАЯ_БИОПСИЯ_В_ДИАГНОСТИКЕ_РАКА_ЩИТОВИДНОЙ

Наиболее ранними ультрасонографическими признаками злокачественного перерождения ткани щитовидной железы являются очаговые изменения ее эхоструктуры [2, 8, 9, 23, 25, 56]. В большинстве случаев развитие рака щитовидной железы сопровождается снижением акустической со-

противляемостивобластиопухолевого узла (таблица 27). При ультразвуковом исследовании в паренхиме железы визуализируются гипоэхогенные участки, размеры которых соответствуют площади злокачественно измененной ткани (рис. 192а). Характерным является отсутствие четких границ между участками с измененной эхоструктурой и окружающей их паренхимой. Однако в ряде случаев (31%) гипоэхогенная зона, где локализуется злокачественная опухоль, резко отграничена от нормальной ткани ЩЖ (рис.192 б).

Гипоэхогенные участки при РЩЖ расположены, как правило, в боковых долях железы (см.рис.192 а,б). Однако в 3,5%-4,0% случаев первичный опухолевый очаг может локализоваться в перешейке ЩЖ (рис.192в). В этих случаях раковый узел обычно визуализируется как гипоэхогенный участок различной (обычно — неправильной) формы, не имеющий четких контуров.

Ряд авторов отмечают высокую информативность обнаружения гипоэхогенных участков в распознавании ранних форм рака щитовидной железы [2, 8, 23, 56, 63, 80, 105, 111]. В частности, в работе Kasai и Sakamuга [137] были представлены данные о диагностической эффективности различных методов исследования при активном выявлении больных с «бессимптомными» формами рака ЩЖ. Установлено, что основную роль в ранней диагностике «оккультных» карцином сыграло ультразвуковое сканирование. С помощью этого метода выявлялись нодулярные поражения ткани ЩЖ, диаметр которых не превышал 3 мм.

Обнаружение гипоэхогенных участков небольшого размера при массовом обследовании жителей центрального экономического региона Российской Федерации ста-

ло основанием для предварительного заключения о РЩЖ и детального обследования 16-ти больных (11 женщин и 5 мужчин) в отделении лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН. Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии из гипоэхогенного очага позволило диагносцировать у этих пациентов рак щитовидной железы на до-

клинической стадии. По данным ультразвукового сканирования, у всех больных с бессимптомными формами РЩЖ в ткани железы визуализировались гипоэхогенные участки размером 7,0-19,0 мм (рис.193). Гистологическое изучение удаленного материала подтвердило диагноз злокачественной опухоли. У 12-ти больных имел место папиллярный, а у 4-х — фолликулярный рак ЩЖ.

Гипоэхогенныеучасткинемогут, однако,служитьдостаточнымкритерием, указывающимнаразвитиезлокачественнойопухоли.Очагипониженнойэхоплотности встречаются и при некоторых (атипичных) формах аденом ЩЖ [9, 23,

25],атакже—приколлоидныхузлах[56,

63, 111, 127].

Вбольшинствеслучаевконтурыгипоэхогенныхучастков в областиразвития злокачественной опухоли обычно нечеткие, с изъеденными границами

(рис. 194а,б). Однако этот признак не является абсолютно надежным симптомом для дифференциальной диагностики РЩЖ. В 1012% случаев, по данным различных авторов, контуры ракового узла могут быть ровными [8, 23, 105]. По нашим наблюдениям, у 31 % больных с достоверно установленным раком щитовидной железы контуры опухолевого узла были четкими, без признаков

а также при прорастании рака, локализующегося в одной из боковых долей, в ткань перешейка, на ультрасонограммах отчетливо видны изменения формы ЩЖ (рис. 1966). Однако этот «вторичный» признак не имеет диагностической ценности для раннего распознавания рака ЩЖ, т.к. появляется на относительно поздних стадиях опухолевого процесса [9, 23, 56, 63, 105, 111].

Типичным ультразвуковым «симптомом» местнораспространенных форм РЩЖ является нарушение целостности капсулы

щитовидной железы [3, 8, 25, 64, 127]. В неизмененной щитовидной железе (рис. 197а), а также — при объемных образованиях, расположенных в пределах ткани ЩЖ, капсула имеет вид тонкой гиперэхогенной полоски, окружающей железу по ее периферии. В то же время у больных местнораспространенными формами рака ЩЖ в участках прорастания раковой опухоли появляютсяпризнакинарушенияцелостнос-

ти капсулы ЩЖ в виде участков со сниженнойинтенсивностьюотраженияэхосигнала (рис.1976). Этот эхосемиотический

признак используется в качестве критерия оценки местного роста рака щитовидной железы [25, 56, 105, 111], а также — для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей этого органа от других

объемных образований — коллоидных узлов и аденом [8, 9, 17, 70, 161]. Нарушение целостности капсулы ЩЖ у больных с установленным диагнозом рака является неблагоприятным признаком, указывающим на

ее прорастание за пределы железы. Большое число больных с полинодозными формами рака ЩЖ, находившихся под нашим наблюдением, связано и со спецификой отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ РАМН. Основной тематикой этого отделения является разработка и совершенствование методов радиойодтерапии рака ЩЖ [19]. Этот метод лечения применяют, обычно, на стадии, когда выполнение только радикальных хирургических вмешательств уже не позволяет добиться клинического эффекта [15, 27, 43, 76, 90, 103].

К поздним проявлениям рака ЩЖ относится и кистозное перерождение опухоли [23, 25, 63]. В этих случаях гипоэхогенные опухолевые узлы визуализировались вблизи от эхонегативных участков различного размера (рис.200). По нашим наблюдениям, кистозное перерождение раковой опухоли чаще имело место у больных с множественными узлами злокачественно измененной ткани.

С помощью ультразвукового исследования отчетливо идентифицируются начальные и более поздние признаки прорастания рака ЩЖ за пределы органа [2, 56, 105, 111]. В этих случаях граница между железой и окружающими ее тканями становится стертой и нечеткой (рис.201 а). При прорастании опухоли на сосудистый пучок на ультрасонограммах визуализировалась гипоэхо-

Рис. 199. Ультрасонографические признаки мультинодулярной формы Р1ДЖ. В правой доле ЩЖ, в ее верхнем полюсе визуализируется гипоэхогенное образование без четких контуров размером 1,1x1,4см. В среднем сегменте визуализируется второе обьемное образование аналогичной акустической характеристики размером 2,1 х 2,0 см.

генная опухолевая ткань, окружающая наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену (рис.201 б,в). В этих случаях больные поступали на ультразвуковое исследование с уже установленным диагнозом и основной задачей, поставленной перед нами, было выяснение степени местного распространения опухоли и подтверждение заключения о метастазах рака ЩЖ