6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ_И_ПРИЦЕЛЬНАЯ_БИОПСИЯ_В_ДИАГНОСТИКЕ_РАКА_ЩИТОВИДНОЙ

отдаленных метастазах рака ЩЖ. Удаляется вся тиреоидная ткань. С этой целью выделяют экстрафасциально обе доли ЩЖ с перешейком. Трахею скелетируют. По ходу возрастных нервов мобилизируют и удаляют пара- и претрахеальную клетчатку, которую иссекают также из передневерхнего средостения. На рис.210 показаны схемы этапов тиреоидэктомии, а на рис.211 представлена ультрасонограмма, отражающая топографо-анатомические соотношения спустя 6 месяцев после тиреоидэктомии.

Ультразвуковое исследование ложа щитовидной железы после тиреоидэктомии показало, что над трахеей визуализируются передние длинные мышцы в виде гипоэхогенных образований. В ложе щитовидной железы определяются участки повышенной и пониженной эхогенности. Они являются ультразвуковым изображением фиброзных изменений, развивающихся после оперативного лечения. Сосудисто-нервный пучок смещен к трахее. То есть, ультразвуковое исследование констатирует отсутствие тиреоидной ткани, на месте которой развиваются фиброзные изменения и смещение со- судисто-нервного пучка к трахее.

Пригемитиреоидэктомиисудалением перешейка первые этапы выполняются аналогично тиреоидэктомии. Однако экстрафасциально удаляют пораженную долю и перешеек. В одном блоке с долей иссекается пре- и паратрахеальная клетчатка.

На рис.212 приведена ультрасонограмма больной РЩЖ Т1 спустя 4 месяца после гемиструмэктомии с удалением перешейка.

Присубтотальнойрезекциищитовид-

235

ной железы экстрафасциально удаляют пораженную долю с опухолью и перешейком, а также субтотально резецируют противоположную долю, при этом оставляют часть верхнего и нижнего полюсов, либо участок ткани на задне-наружной поверхности ткани железы. Вместе с железой удаляют пре- и паратрахеальную клетчатку.

На рис.213 приведена ультрасонограмма больного РЩЖ спустя 4 месяца после субтотальной резекции ЩЖ.

Проведенное нами исследование показало, что ультразвуковая характеристика ложа щитовидной железы после органосохраняющих операций (субтотальной резекции и гемиструмэктомии) имела некоторые особенности в сравнении с таковой после тиреоидэктомии. Оставшаяся доля щитовидной железы у больных после гемитиреоидэктомии и участки тиреоидной ткани у пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы имели четкие и ровные контуры. Структура ткани ЩЖ — однородная, эхогенность — понижена либо не изменена. В ложе удаленной доли щитовидной железы визуализируются участки повышенной и пониженной эхогенности, представляющие собой ультразвуковое отражение фиброзных послеоперационных изменений. Сосудисто-нервный пучок смещается в сторону трахеи. Передние длинные мышцы шеи определяются в виде гипоэхогенных образований с участками повышенной эхогенности.

Заслуживают внимания данные ультразвукового исследования ЩЖ и в группе пациентов, поступивших на контрольное об-

следование в течение первых двух месяцев после оперативного лечения. В ранние сроки

уэтих больных оценить состояние ложа щитовидной железы и остатков тиреоидной ткани представлялось трудным из-за сохраняющегося отека тканей. В области послеоперационного рубца определяются уплотнения в виде «узлов», в передних длинных мышцах шеи визуализируются округлые гипоэхогенные «образования» (рис. 214 а, б), представляющие собой тканевую реакцию на шовный материал. У отдельных больных (6 человек) через месяц после гемитиреоидэктомии на передней поверхности оставшейся тиреоидной ткани визуализировались участки повышенной эхогенности с дорзальным усилением сигнала. Как показал дальнейший анализ, эти изменения являются ультрасонографическим эквивалентом отраженных эхосигналов от лигатур.

Ультразвуковаядиагностикалокальных рецидивов рака щитовидной железы.

Мы располагаем клинико-инструменталь- ными исследованиями локальных рецидивов РЩЖ у 59 больных. У 12-ти больных рецидивы РЩЖ диагностированы в различные сроки дважды, а у одного — три раза.

Втечение первых двух лет после первичного оперативного лечения рецидивы заболевания были выявлены у 21,8% больных, в сроки от 2-х до 5-ти лет — у 38,4% больных, через 5 лет и позже — у 39,8% больных. Особсто внимания заслуживает тот факт, что

у7-ми пациентов рецидив заболевания появился после 10-ти лет клинической ремиссии {таблица 44).

Вдиагностике рецидивов рака щитовидной железы важную роль играют данные,

полученные с помощью ультрасонографии. При этом необходимо учитывать объем оперативного вмешательства и базироваться на сведениях о состоянии ложа щитовидной железы и окружающих его тканях в период ремиссии. Основнымдиагностическим критерием локального рецидива рака щитовидной железы было появление дополнительного образования в ложе щитовидной железы или в остатках тиреоидной ткани.

Ультразвуковаядиагностикалокальных рецидивов после тиреоидэктомии.

Локальные рецидивы выявлены у 21-го больного после тиреоидэктомии. При ультразвуковом исследовании в ложе ЩЖ у этих пациентов определялись дополнительные объемные образования, чаще — с нечеткими и неровными контурами, пониженной эхогенности, как однородной, так и неоднородной структуры (рис.215).

Рецидивы рака щитовидной железы были выявлены: после энуклеации опухолевого узла — у одного больного, после гемитиреоидэктомии с перешейком — у 28-ми пациентов и после субтотальной резекции — у 23-х больных.

Наиболее характерным ультразвуковым признаком для рецидива заболевания в сохраненной доле было наличие узлового образования с довольно четкими и ровными контурами, пониженной эхогенности (рис.216). Необходимо отметить, что эти признаки не являются абсолютно специфичными для рецидивов рака щитовидной железы. Так, в двух случаях, наблюдая вышеописанную картину, мы высказали предположение о наличии рецидива рака щитовидной железы в сохраненной доле. При морфологическом исследовании у этих пациен-

ли менее 7 мм. В тех случаях, когда опухоль спускалась за грудину, размеры ее можно было установить лишь приблизительно. Форма рецидивных опухолей была чаще всего неправильной (54,9%), при небольших размерах — округлой (32,8%) или овальной (12,3%). Контуры рецидивов РЩЖ могли быть четкими (46,6%) и ровными (42,5%). При выраженных фиброзных изменениях, а также при прорастании опухоли в окружающие органы и ткани, границы ее становились нечеткими, иногда — полностью исчезали.

Согласно нашим наблюдениям, эхоструктура рецидивов может быть весьма разнообразной. У большинства больных (83,6%) выявлялись гипоэхогенные образования, в половине из этих случаев их структура была неоднородной. Однако, относительно часто (45,2%) выявлялись образования и с однородной структурой. У 12,3% пациентов имелись гиперэхогенные включения, у 2,7% — присутствовал жидкостный компонент.

Опухолевые образования могли тесно прилегать к сосудам, трахее и пищеводу. При этом удавалось проследить границу между ними. В случае прорастания опухолью окружающих органов (8,2%) границы между ними и щитовидной железой становились размытыми или полностью исчезали.

В целом, представленные выше данные свидетельствуют о необходимости выполнения ультразвукового исследования у больных раком ЩЖ в различные сроки после хирургических вмешательств. С помощью этого абсолютно безопасного метода можно получить важную информацию не только для диагностики локальных рецидивов РЩЖ,

но и для определения критериев, на основании которых решается вопрос о необходимости выполнения больному дополнительных лечебных мероприятий, в том числе — о целесообразности повторных операций.

Сопоставление результатов ультразвукового исследования с результатами других методов клинико-инструментального обследования больных РЩЖ в отдаленные сроки после операции показало высокую диагностическую эффективность ультрасонографии в распознавании рецидивов рака ЩЖ. Так, до появления клинических признаков локальные рецидивы рака щитовидной железы ультрасонографически были выявлены в 22,8% случаев.

Отмечая высокую информативность ультразвукового исследования в распознавании рецидивов рака ЩЖ, нельзя не отметить необходимость использования определенных методических подходов для решения этой диагностической задачи. Как известно, ограничения клинической диагностики рецидивных опухолей связаны с развитием резко выраженных фиброзных изменений в области шеи после операций на щитовидной железе. При пальпаторном исследовании ложа удаленной щитовидной железы (после тиреоидэктомии) или оставшейся ее части (после органосохраняющих операций) установить характер определяемого на ощупь уплотнения практически не представляется возможным. Эти ограничения устраняются при выполнении ультразвукового исследования, с помощью которого тиреоидная ткань определяется достаточно отчетливо. Однако, на основании данных только эхографического исследования не всегда представляется возможным установить, яв-

Таблица 45

Эхографические признаки локальных рецидивов рака щитовидной железы

ваний в различные сроки после оперативных вмешательств. Детальные сведения о характере и объеме оперативного вмешательства, а также подробное ультразвуковое исследование ложа ЩЖ в период ремиссии, позволяют установить появление новых участков с эхоструктурой, характерной для злокачественно измененной тиреоидной паренхимы. В тех случаях, когда появляются даже малейшие сомнения в пользу возможности развития рецидива опухоли, необходимо выполнить УЗ-ТПАБ.

еле тиреоидэктомии ткани ЩЖ, обусловленная дистанционной гамма-терапией, проведенной в послеоперационном периоде.

Таким образом, недостаточно высокая информативность ультрасонографии как метода определения морфологической природы обнаруженного образования компенсируется применением УЗ-ТПАБ. Выполнение этой простой и абсолютно безопасной процедуры является естественным продолжением ультразвукового исследования. С помощью УЗ-ТПАБ определяется природа идентифицируемого на сонограмме вновь сформировавшегося узла и, в случае его доброкачественной природы, позволяет исключить необходимость выполнения дополнительных оперативных вмешательств и (или) проведения курса лучевой терапии.

При ультразвуковом исследовании 5-ти больных (4,9% от всех обследованных) были получены ложно отрицательные заключения. Остатки тиреоидной ткани (2 больных) или доля щитовидной железы (3 больных) на эхограммах выглядели однородными, гипоэхогенными. Необходимо отметить, что и при клиническом обследовании у этих пациентов данных за рецидив выявлено не было. И только при гистологическом исследовании были обнаружены клетки рака щитовидной железы.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой информативности ультразвукового исследования в диагностике рецидивов рака ЩЖ. С помощью этого метода распознаются участки опухолевой ткани, наименьший диаметр которых может не превышать 5-7 мм. Эхосемиотическими признаками рецидива рака ЩЖ в большинстве случаев является идентификация на сонограммах гипоэхогенных участков (83,6% случаев). Значительно реже в области развития вторичной опухоли визуализируются и гиперэхогенные участки с однородной или с неоднородной структурой. Границы рецидивного опухолевого узла с одинаковой частотой могут быть четкими (в 53,4% случаев), так и нечеткими (46,6%). Форма злокачественно измененных участков, развивающихся вследствие рецидива рака ЩЖ, может быть округлой (32,2% случаев), овальной (12,3%) или неправильной (54,9%). Довольно часто рецидивы рака ЩЖ могут прилегать к сосудам и трахее (в 42,5% случаев) и, иногда,

241

прорастать их стенку (8,2%). Однако в половине случаев (49,3%) участки злокачественной ткани располагаются на расстоянии от трахеи и сосудов.

Для диагностики рецидивов рака ЩЖ важную роль играет опыт, накопленный при ультразвуковом исследовании больных раком ЩЖ, а также — тщательное изучение ложа ЩЖ после различных хирургических вмешательств на этом органе. При малейшем подозрении на рецидив рака ЩЖ необходимо выполнить УЗ-ТПАБ. По нашим данным, чувствительность ультразвукового исследования, дополненного результатами УЗ-ТПАБ, в распознавании рецидивов рака ЩЖ очень высока: этот показатель достигает 93%. Другие показатели диагностической эффективности ультразвукового исследования у больных с рецидивами рака ЩЖ (специфичность — 90%, общая точность — 91%) также позволяют рекомендовать этот метод к более широкому использованию в качестве способа оценки эффективности оперативных вмешательств у больных раком ЩЖ.

Ультразвуковая диагностика регионарных метастазов рака щитовидной железы.

Рак щитовидной железы относится к злокачественным опухолям, характеризующимся ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы [15, 27, 39-41, 83, 108]. Для лечения больных раком ЩЖ с метастазами, локализующимися в различных лимфатических узлах шеи, предложено несколько видов операций. Стандартными

операциями удаления метастазов рака ЩЖ в лимфатические узлы шеи явля- ютсяфасциально-футлярноеиссечение клетчаткишеи,иссечениеклетчаткишеи

и операция Крайла. Выбор каждого из этих видов оперативных вмешательств основан на взаимосвязи метастазов с элементами сосудисто-нервного пучка шеи, поэтому при выборе хирургических вмешательств важные сведения можно получить при детальном эхосканировании зон метастазов РЩЖ [14, 63, 82, 83].

На рисунке 217 приведены схемы фас- циально-футлярного иссечения клетчатки шеи и подробное описание этапов операции. Из представленных сведений видно, что главной особенностью операции данного типа является сохранение мышц и сосудов

242

шеи при иссечении клетчатки с лимфатическими узлами.

Операция Крайла (рис. 218) отличается от предыдущей иссечением грудиноключич- но-сосцевидной, лопаточноподъязычной мышц и внутренней яремной вены (рис.219).

Ультразвуковая диагностика регионарных метастазов рака щитовидной железы, локализующихся в лимфатических узлах.

Считают общепризнанным, что все злокачественные изменения, развивающиеся в лимфатических узлах шеи при раке щитовидной железы, являются метастазами. По нашему мнению, в случае появления признаков вторичной опухоли в лимфатических узлах шеи после радикального оперативного лечения на зонах регионарного метастазирования РЩЖ можно говорить о рецидиве рака щитовидной железы в регионарных лимфатических узлах или о регионарном рецидиве. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты исследования, посвященного изучению информативности и диагностической эффективности эхографии в диагностике регионарных рецидивов рака щитовидной железы.

У 35-ти больных после радикальных операций на лимфатических узлах шеи (фас- циально-футлярное иссечение клетчатки и операция Крайла) были выявлены регионарные рецидивы рака щитовидной железы. При этом у 6-ти больных регионарные рецидивы появлялись два раза. Локализация регионарных лимфатических узлов, в которых развивались рецидивы рака ЩЖ, была самой разнообразной. Так, лимфатические узлы, эхоструктура которых была изменена вследствие роста вторичной опухоли, могли близко прилегать к сосудам и трахее, располагаться в надключичной и подчелюстной областях. В 35,5% случаев визуализировался единичный увеличенный узел, а в 64,5% — на эхограммах имелось два и более измененных лимфатических узлов. Размеры регионарных рецидивов колебались от 5 мм в диаметре до массивных образований размерами 6-8 см.

Опухолевидно измененные лимфатические узлы чаще всего имели овальную (80,6%), реже — неправильную (14,6%), или округлую (4,9%) формы (рис. 220). У большинства пациентов контуры образований были четкие (80,5%) и ровные (75,6%). При

прорастании рецидивов в окружающие органы и ткани границы их становились нечеткими и неровными (рис. 230). Структура образований чаще была однородная, эхогенность понижена. Реже встречались опухоли неоднородной структуры, содержащие гиперэхогенные включения или жидкостный компонент. В тех случаях, когда пораженные лимфатические узлы интимно прилегали к сосудисто-нервному пучку, выявлялась деформация стенки сосуда. При этом часто удавалось проследить границу между вторичной опухолью и стенкой сосуда. В двух наблюдениях регионарные рецидивы прорастали в кровеносные сосуды. Они муфтообразно охватывали яремную вену, а границы между стенкой сосуда и раковым образованием отсутствовали.

Эхографические признаки регионарных рецидивов рака щитовидной железы систематизированы и представлены в таблице

46.

Как видно из таблицы, регионарные рецидивы РЩЖ на эхограммах чаще выглядели как овальные однородные гипоэхогенные образования с четкими и ровными контурами. При прорастании в окружающие органы и ткани границы их были нечеткими и неровными. С увеличением размеров рецидивного образования его форма становилась неправильной, контуры становились нечеткими и неровными. Внутренняя структура узла становилась неоднородной, появлялись анэхогенные и гиперэхогенные включения.

Такие данные свидетельствуют об информативности ультразвукового исследования в диагностике рецидивных опухолей, развивающихся в шейных лимфатических узлах после операций на зонах регионарного метастазирования рака щитовидной железы.

Как показали результаты наших наблюдений, в течение первых трех лет после оперативного лечения регионарные рецидивы рака ЩЖ выявлены у 51,8% больных, в сроки до 5 лет и позже — у 24,1%. До появления клинических признаков регионарные рецидивы эхографически выявлены у 31,9%. Трудности клинической диагностики рецидивных опухолей связаны с наличием грубых послеоперационных рубцов, с нарушением топографического взаиморасположения органов и тканей.