6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ_И_ПРИЦЕЛЬНАЯ_БИОПСИЯ_В_ДИАГНОСТИКЕ_РАКА_ЩИТОВИДНОЙ

Для успешной диагностики рецидивов необходимо иметь ультразвуковое изображение зон регионарного метастазирования в период ремиссии. У 36,4% пациентов при ультразвуковом исследовании уточнена степень распространенности процесса. У остальных больных эхография значительно дополнила данные, определив истинные размеры опухоли, ее расположение, связь с сосудами.

20-ти пациентам (48,8% от всех больных с ультразвуковой картиной регионарного рецидива рака щитовидной железы) были выполнены оперативные вмешательства на зонах регионарного метастазирования, 17ти больным (41,5%) проведена ТПАБ под контролем ультразвука. У оставшихся 4-х больных сомнений в наличии рецидива не было, так как у них имелись массивные образования в зонах регионарного метастазирования.

В 5-ти случаях результаты ультразвукового исследования зон регионарного метастазирования были ложноотрицательными. Это было связано с выраженными фиброзными изменениями после первичного оперативного лечения (3 больных) и с отеком и инфильтрацией тканей в случае обследования двух больных в ранние сроки (менее двух месяцев после операции). Таким образом, чувствительность эхографии в визуализации регионарных рецидивов рака ЩЖ в лимфатические узлы составила 89,1%, специфичность — 87,8%, общая точность — 88,3%.

Отмечая хорошую эхографическую визуализацию увеличенных регионарных лимфатических узлов при раке щитовидной железы, следует еще раз обратить внимание на трудности дифференциальной диагностики регионарных рецидивов рака щитовидной железы и реактивной гиперплазии этой группы лимфатических узлов. Опыт нашей работы показал невозможность визуальной дифференциации регионарного рецидива от реактивного аденита. Для отличительного разграничения рецидивов рака ЩЖ в регионарных лимфатических узлах от реактивного лимфоаденита методом выбора является УЗ-ТПАБ. С помощью этой процедуры, получают сведения, подтверждающие (или исключающие) диагноз рецидива рака ЩЖ в регионарные лимфатические узлы.

245

Рис.220. Ультрасонограммы метастазов в лимфатические узлы шеи у больных, перенесших фасциальнофутлярные операции при раке щитовидной железы.

а) метастаз раположен между общей сонной артерией и внутренней яремной веной; б) метастаз в мягких тканях шеи размером 14 мм;

в) метастаз размером 34x13 мм.

Рис.221. Метастаз в мягких тканях шеи размером 73x28 мм.

цифичностью для отличительного разграничения злокачественных изменений от реактивной гиперплазии лимфатических узлов. Для диагностики рецидивов рака ЩЖ, локализующихся в шейных лимфатических узлах у больных после органосохранящих операций, перспективным является использование тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем эхоскопии. Использование ультразвукового контроля позволяет визуализировать все этапы выполнения ТПАБ и мониторировать процесс получения

биопсийного материала. Это значительно повышает диагностическую эффективность цитологического анализа клеток, аспирируемых из пораженного лимфоузла. Кроме того, эхолокационный контроль за кончиком иглы при выполнении ТПАБ обеспечивает исключение риска возможных осложнений, обусловленных повреждением стенки крупного кровеносного сосуда (общей сонной артерии, внутренней яремной вены) и (или) ствола блуждающего нерва, расположенного вблизи этих сосудов.

1.Агеев.И.С.Распознаваниеракащитовиднойжелезы в эндемичных по зобу районах. Вопр. онкологии. 1981, т.27, N 7, С.74.

2.Вальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М. и др. Ультразвуковаятомографиявдиагностикезаболеваний щитовидной железы. Вопр. онкологии. 1989, т.35, N 8, с.920.

3.Богин Ю.Н., Маневич Н.А., Шапиро Н.А. Комплексная диагностика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Клин. мед. 1990, N 5, с.70.

4.Валдина Е.А. Диагностика и лечение дифференцированых форм рака щитовидной железы. В кн.: "Диагностика, лечениеиорганизацияонкологической помощи больным с опухолями головы и шеи". Томск, 1983,с.132.

5.Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Диагностика рака щитовидной железы в амбулаторных условиях. Акт. вопр. совершенствования организации лечебной помощи онкологическим больным. Калинин, тез. докл. 1986,с.47.

6.Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Пункционная биопсиявдиагностикезаболеванийщитовиднойжелезы. Вестн.хирургии. 1988,N 10,с.154.

7.ВоронецкийИ.Б.Лечениеракащитовиднойжелезы. Мед. радиология. 1990, N 1, с.53.

8.Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., Терехин Н.И.Анализрезультатоввыявлениязаболеванийщитовиднойжелезыпримассовыхпрофилактическихосмотрах населения Брянской области. Мед. радиол. 1992, N 3, с.35.

9.Воронецкий И.Б., Курцева Л.Г. Ранняя диагностиканепальпируемыхузловщитовиднойжелезы. Мед. радиол. 1992, N 8, с.З.

10.Габуния Р.И., Ткачева Г.А. Радиоиммунологический анализ в онкологии. М., 1984, с.93.

11.Габуния Р.И., Романова Л.Ф., Пинкера А. и др. Радиоиммунологический анализ в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы. Мед. радиол. 1991, N 7, с.29.

12.Демидов В.П., Гольберг З.В., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А. Ранний рак щитовидной железы. Вопр. онкол. 1981, N 1, с.9.

13.Демидов В.П., Гольберг З.В., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А., Агеев И.С. Ранняядиагностика ракащитовиднойжелезы.Советскаямедицина.1981, N 10, с.101.

14.Демидов В.П., Ольшанский В.П., Л ихора-

доваЛ.Ф. Отдаленныерезультатыповторныхопераций по поводу рака щитовидной железы. Хирургия. 1981, N4, с.65.

15.Демидов В.П., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения рака щитовидной железы. Вопр. онкологии. 1982,

т.28, N5, с. 70.

16.Демидчик Е.П. Рак щитовидной железы (Обзор литературы). Здравоохр. Белоруссии. 1984. N 6, с.46.

17.Демидчик Е.П., Шитиков Б.Д., Корень Т.А., МинайлоТ.И.Лучеваядиагностикаракащитовидной железы. В кн.: "Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов". Х1 Москва-Обнинск. 1984, с. 155.

18.Дионидис И.А., Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г.

идр. Сканирование и ангиография в диагностике-опу- холейщитовиднойжелезы.Вестн.рентгенологииирадиологии. 1978. N 4, с.43.

19.Дроздовский Б.Я., Денисенко О.Н., Иванов В.Н. Методы и средства топометрического идозиметрическогообеспечениятерапииРФПнаоснове 131-йода и 198-золота. Тезисыдокладов симпозиума "Радиационнаяаппаратурадлялучевойтерапии"(Москва, 23-26 мая 1989г), с.95.

20.Евтушенко Т.П., Бобров Ю.Ф. Оценка состояниятиреоидногогомеостазавнормеипринекоторыхопухолевыхзаболеваниях. Проблемывзаимодействияорганизмаиопухоли:Мат.Всесоюзнойконф. К, 1982, с.58.

21.Зубовский Г.А., Саркисян К.Ю., Волохов А.Б.Ультразвуковаяисцинтиграфическаядиагностика заболеваний щитовидной железы. Мед. радиол. 1986, N 10, с.45.

22.ИзаницкаяВ.И., ВладимироваА.Ф., ЛивергантЮ.Э.идр.Состояниетиреотропнойфункции гипофиза при комплексном лечении рака щитовидной железы. Вопр. онкологии. 1979, N 5, с. 14.

23.Калинин А.П., Филоненко А.А., Митьков В.В. Значение эхографии в диагностике заболеваний щитовидной и околощитовидных желез (обзор). Мед. радиол. 1990, N 4, с.56.

24.Камардин Л.Н., Романчишин А.Ф. Решенные и спорные вопросы в диагнгостике и лечении рака щитовидной железы. Вестн. хирургии им. Грекова. 1983, 130, N 1, с.15.

25.Касаткин Ю.Н., Аметов А.С, Митьков В.В.

идр. Ультразвуковая диагностика узловых пораже-

Особой разновидностью эпителиальных злокачественных опухолей щитовидной железы является медуллярный рак, развивающийся в результате онкогенной трансформации так называемых С-клеток [2, 3, 4, 8, 26]. Они отличаются от фолликулярных клеток ЩЖ по происхождению [12, 22, 34, 38, 39, 41], расположению в ткани ЩЖ [1, 2, 43, 56], тинкториальным свойствам [61, 79, 87] и иммуноцитохимическим характеристикам [59, 67, 70, 78]. Наиболее существенной особенностью С-клеток является выполняемая ими функция [62, 88, 89]. Они секретируют кальцитонин — гормон, участвующий в регуляции минерального обмена [30, 35, 40, 47]. С-клетки продуцируют также и другие, родственные кальцитонину пептиды — гастрин-рилизинг-фактор [46, 48, 65, 83] и соматостатин [55, 67, 84]. С-клетки являются также продуцентами серотонина [71, 85] и других биологически активных соединений [4, 7, 9, 11, 12, 14, 22, 27].

Об открытии кальцитонина впервые сообщили W.Colp с соавторами в 1961 году. Вскоре вслед за этой публикацией были представлены убедительные доказательства синтеза кальцитонина особым типом клеток — парафолликулярно расположенными С-клетками ЩЖ [9, 14, 20, 30]. В отличие от А-тиреоцитов, происходящих из эндодермы 3-й жаберной дуги, С-клетки представляют собой производные нейроэктодермы [38, 39, 41]. Они характеризуются более крупными, чем А-тиреоциты, размерами [1, 2, 43, 56], светлой цитоплазмой [61, 79, 83] и положительной иммуноцитохимической реакцией на кальцитонин [39, 40, 47], соматостатин [55, 67, 84] и гастрин-рилизинг фактор [46, 48, 65, 89]. Ультраструктурная организация С-клеток также имеет характерные особенности [4, 7, 9, 12, 14]. В их цитоплазме расположены осмиофильные гранулы (5-ОНТ-органеллы), содержащие серотонин [22, 27, 71, 85].

У беспозвоночных и низших позвоночных клетки, синтезирующие кальцитонин, объединены в специализированные органы — ультимобронхиальные железы [51, 53]. Последние пространственно отделены от щи-

товидной железы и, в отличие от нее, участвуют в регуляции минерального обмена. У высших позвоночных С-клетки «вкраплены» в ткань ЩЖ [28, 35, 42]. Однако, в строгом смысле они не могут быть отнесены к клеточным компонентам тиреоидной паренхимы [27, 36, 54], а входят в состав так наз. «АПУД-системы» [12, 22, 34].

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) относится к редко встречающимся злокачественным новообразованиям [40, 47, 57]. В 70% случаев опухоли из С-клеток ЩЖ возникают спонтанно [2, 5, 8, 42, 56]. В остальных случаях МРЩЖ развивается вследствие наследственных аномалий, поражающих и другие органы эндокринной системы [8, 48, 77]. Выделяют, по крайней мере, три клинических синдрома, часто встречающихся у близких родственников, при которых МРЩЖ диагностируется на фоне других эндокринопатий [29, 51, 64, 72, 73]. Так, в 15-20% случаев МРЩЖ представляет собой одно из проявлений множественной эндокринной неоплазии 2-а типа. При этом наследственном заболевании развитие МРЩЖ сочетается с двухсторонними феохромацитомами надпочечников и резко выраженной гиперфункцией паращитовидных желез [80, 93]. В 10-15% случаев МРЩЖ диагностируется у больных с множественной эндокринной неоплазией 2-6 типа [83]. Эта наследственная аномалия характеризуется двухсторонними феохромацитомами надпочечников, множественными ганглионевриномами слизистой кишечника и двухсторонней гиперплазией зрительных нервов [64, 90]. Наконец, к наследственным заболеваниям эндокринной системы относится и сочетание МРЩЖ с редким клиническим синдромом — диффузной гиперплазией С-клеток [97]. В этих случаях раковые узлы развиваются в обеих долях ЩЖ, а также в слизистой кишечника, где расположены островки клеток АПУДсистемы, генетически близких С-клеткам ЩЖ [83].

Несмотря на значительный прогресс в изучении клеточной физиологии С-клеток ЩЖ, до сих пор остается актуальным поиск

254

информативных методов диагностики происходящей из них опухоли — медуллярного рака ЩЖ [1, 2, 91, 95].Так же, как и другие злокачественные опухоли ЩЖ, спонтанно возникающий медуллярный рак, особенно

— на ранних стадиях своего развития — не имеет каких-либо клинических особенностей. Ряд авторов обращают внимание на диаррею —симптом, часто встречающийся у больных МРЩЖ [2, 3, 55]. Причиной поносов у этих больных МРЩЖ является избыточная продукция биологически активных соединений [48, 55, 57, 83, 99] и, в частности, простагландинов [4, 8, 76]. Диаррея прекращается после удаления опухоли и возобновляется при рецидиве и появлении метастазов МРЩЖ [2, 4, 8, 76]. Однако этот клинический симптом не является столь патогномоничным, чтобы на его основании можно было бы предположить у больного медуллярный рак ЩЖ. Диагноз в большинстве случаев устанавливают на поздней стадии опухолевого процесса, после обнаружения в щитовидной железе пальпируемых узлов и метастазов МРЩЖ в шейные лимфатические узлы и в кости.

Ключевую роль для отличительного разграничения медуллярного рака от других эпителиальных злокачественных опухолей ЩЖ играют результаты морфологических исследований [3, 19, 26, 28]. В последние годы для этих целей используют высокоспецифичные антисыворотки и моноклональные антитела, с помощью которых выявляются антигены, характерные только для С- клеток [7, 8, 12]. Однако иммуноморфологические методы не могут быть использованы для ранней диагностики МРЩЖ [9, 15, 19, 23]. Их выполнение требует получения достаточного количества материала, что становится возможным лишь во время хирургического вмешательства. Значительно труднее установить диагноз МРЩЖ до операции.

В ранней диагностике медуллярного рака щитовидной железы принципиальную значимость приобретают методы определения кальцитонина в крови [8, 15, 16, 23]. Резкое возрастание концентрации этого гормона у больных с пальпируемыми узлами в щитовидной железе является патогномоничным лабораторным симптомом МРЩЖ [35, 36, 42, 50, 52]. Дополнительную диагностическую информацию при обследовании

больных со спонтанной и наследственной формами МРЩЖ получают при оценке уровня содержания в крови гастрин-рилизинг- фактора [27, 46, 48, 83] и соматостатина [9, 52, 55, 84].

В зарубежной литературе опубликованы сообщения о целесообразности применения радионуклидной сцинтиграфии для распознавания МРЩЖ и его лимфогенных метастазов [11, 17, 18, 58, 93]. Так, у больных с наследственными формами МРЩЖ диагностически эффективным является исполь~ зование радиофармпрепарата, избирательно накапливающегося в клетках АПУД-сис- темы — меченого по йоду метайодобензилгуанидина — МИБГ [13, 17, 60]. По изучению скорости накопления 1311-МИБГ клетками феохромацитомы в надпочечниках, а также в местах возможной локализации метастазов МРЩЖ (кости скелета, лимфатические узлы шеи и др.) получают косвенные данные, указывающие на необходимость более тщательного исследования данного больного на предмет выявления МРЩЖ [12, 32, 77]. В целом считается общепризнанным, что радионуклидная сцинтиграфия с применением 1311-МИБГ более информативна для распознавания МРЩЖ у больных с наследственными эндокринопатиями 2-а и 2-6 типов, чем для диагностики спонтанных форм МРЩЖ [11, 13, 17, 18, 32, 58, 77]. Применение 1311 и 99т Тспертехнетата для распознавания как спонтанного МРЩЖ, так и его сочетаний с наследственными эндокринопатиями, оказалось диагностически неэффективным [11, 17, 32].

В литературе последних лет появился ряд сообщений, согласно которым в ранней диагностике МРЩЖ дополнительную информацию можно получить с помощью ультрасонографии [21, 69]. Это заключение подтверждено и результатами наших наблюдений.

Был произведен ретроспективный анализ данных ультразвукового исследования трех больных медуллярным раком ЩЖ. Диагноз этой редкой формы опухоли был верифицирован результатами морфологического исследования операционного материала, выполненного в отделении патологической анатомии МРНЦ РАМН (руководитель — проф. Е.Ф.Лушников). На ультрасонограммах щитовидной железы больных

медуллярным раком на фоне гипоэхогенных зон визуализировались гиперэхогенные участки различных размеров и формы (рис. 222). При выполнении УЗ-ТПАБ из опухолевого узла в цитологических мазках были идентифицированы злокачественно измененные клетки. Одновременно, при эхосканировании зон возможной локализации метастазов, у всех больных были обнаружены гиперэхогенные включения в ткани лимфа-

Рис.222. Ультрасонограмма больной Б., 46 лет с гистологически верифицированным медуллярным раком ЩЖ.

Эхограмма в продольной плоскости сканирования. В среднем сегменте и верхнем полюсе правой доли ЩЖ визуализируется гипоэхогенное образование размером 2,5x4 см. Контуры образования нечеткие. Капсула щитовидной железы сохранена. Отмечается локальная деформация правой доли.

тических узлов шеи (рис. 222). Анализ цитологических мазков, полученных с помощью УЗ-ТПАБ из этих узлов, подтвердил диагноз лимфогенных метастазов МРЩЖ — в аспиратах из гиперэхогенных лимфатических узлов были обнаружены злокачественно измененные клетки.

Полученные нами данные согласуются с наблюдениями других авторов о том, что очаги медуллярного рака, в отличие от других злокачественных эпителиальных опухолей щитовидной железы, визуализируются как гипоэхогенные зоны различного размера и формы с очагами резко возросшей

2 5 5

акустической плотности [21, 69]. Считают, что гиперэхогенные участки в области расположения раковой ткани у больных с медуллярным раком щитовидной железы обусловлены появлением зон, содержащих амилоид [23]. Отложение амилоида в МРЩЖ является следствием резко возросшей секреторной активности С-клеток [3, 8, 19, 31]. Увеличение интенсивности отражения эхосигналов участками ткани МРЩЖ связывают также и с реактивным фиброзом, появлением очагов окостенения, отложением кальцинатов и др. [34, 36, 42, 49].

Возрастание акустической плотности ЩЖ при медуллярном раке, а также появление гиперэхогенных зон в шейных лимфатических узлах представляют определенный диагностический интерес [21, 69]. Как известно, злокачественные опухоли ЩЖ, происходящие из А-клеток фолликулярного эпителия, на ультрасонограммах обычно визуализируются как гипоэхогенные [6, 17, 74] или изоэхогенные [68, 69, 86] образования. Очаги обызвествления, характерные для папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ, также визуализируются на ультрасонограммах как гиперэхогенные участки. Однако они идентифицируются как мелкие включения. Отличительной особенностью медуллярного рака являются значительно большие по площади гиперэхогенные участки (см. рис. 222).

Несмотря на особенности эхосемиотики, диагностика МРЩЖ не может быть основана только на применении ультразвукового исследования. Более патогномоничным симптомом этой редкой формы опухоли является резкое возрастание кальцитонина в крови [8, 15, 16, 23, 35, 36, 42, 50, 52]. Вместе с тем, ультразвуковое сканирование у больных МРЩЖ позволяет получить важную дополнительную информацию. На основании изучения соотношений между гипоэхогенными зонами и участками с резко повышенной интенсивностью эхосигналов можно определить стадию развития МРЩЖ [69]. Ультразвуковое исследование рекомендуют применять и в качестве метода скрининга при обследовании родственников больных с медуллярным раком [21]. Как известно, в развитии опухолей из С- клеток существенную роль играет наследственный фактор [ 1 , 2 , 77]. Возможность распознавания ранних изменений в тирео-

256

идной паренхиме определяет целесообразность использования ультрасонографии для скрининга МРЩЖ у ближайших родственников больного. Наконец, с помощью этого метода можно производить поиск локальных рецидивов медуллярного рака у тиреоидэктомированных больных [69], а также распознавать лимфогенные метастазы медуллярного рака щитовидной железы [21]. Во всех случаях ультразвуковое исследование необходимо дополнять применением УЗ-ТПАБ, а также — определением уровня кальцитонина крови.

Заключение

Таким образом, с помощью ультрасонографии можно получить дополнительную

диагностическую информацию при обследовании пациентов с медуллярным раком щитовидной железы. Для этой опухоли характерно появление обширных зон с повышенной акустической сопротивляемостью в участках развития первичного опухолевого узла. В отличие от участков обызвествления злокачественных опухолей, происходящих из А-тиреоцитов, эти гиперэхогенные зоны имеют большую площадь. Кроме того, развитие вторичной опухоли, источником которых являются метастазы папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ, сопровождается снижением эхогенности увеличенных в размерах лимфатических узлов шеи. В отличие от этого, метастазы МРЩЖ в шейных лимфатических узлах визуализируются как гиперэхогенные локусы без четких границ.

1.БомашН.Ю.Морфологическаядиагностиказаболеваний щитовидной железы. М., Медицина, 1981,

175стр.

2.Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. М., Медицина, 1984, 324 стр.

3.Пачес А.И., Кицманюк З.Д., Волков Ю.М.

Медуллярный рак щитовидной железы. В кн. ^Актуальные проблемы современной онкологии", Томск, 1988,стр.154.

4.Albores-Saavedra J., LiVoIsi V.A., Williams E.D. Medullary carcinoma. Semin.Diagn.Pathol., 1985, v.2, p.137.

5.Albores-Saavedra J., Gorraez de la Mora Т., Torre-Rendon F., Gould E. Mixed medullary-papillary carcinoma of the thyroid: A previously unrecognized variant of thyroid carcinoma. Hum.Pathol., 1990, v.21, p.1151.

6.Bruneton J., Drouillard J., Caraniella E. et al.

Ultrasonography in thyroid tumors: 400 cases. In: " Recent Advances in Ultrasound Diagnoses" (A.Kurjak, A.Kratochwil,eds.),Amsterdam-Oxford-Princeton:Exerp- ta Medica, 1981, p.354.

7.Calmettes C, Caillou В., Moukhtar M.S. et al. Calcitonin and carcino-embryonic antigen in poorly differentiated follicular carcinoma. Cancer, 1982, v.49, p.2342.

8.Calmettes C, Cuilloteau D., Baulieu J.L. et al. Cancermedullaire de thyroide: necessite du depistage de la forme familiale par dosage de la calcitonine apres stimulation. J.Biophys.Med.Nucl., 1984, v.8, p.123.

9.Capella C, Bordi C, Monga G. et al. Multiple endocrine cell types in thyroid medullary carcinoma: evidence for calcitonin, somatostatin, ACTH, 5HT, andsmall granule cells. Virchows Arch.(A), 1878, v.377, p.111.

10.Clarke S.E.M., Lazarus C.R., Edwards S. et

al. Scintigraphy and treatment of medullary carcinoma of the thyroid with iodine-131 metaiodobenzylguanidine. J.Nucl.Med., 1987, v.28, p.1820.

11.Clarke S.E.M., Lazarus C.R., Wraight P. et al. Pentavalent (99m-Tc) DMSA, (1311) MIBG, and (99mTc) MDPan evaluation of three imaging techniques in patients with medullary carcinoma of the thyroid. J.Nucl.Med., 1988, v.29, p.33.

12.Conlon J.M., McGregor G.P., Wallin G. et al. Molecular forms of katacalcin, calcitonin gene-relat- ed peptide and gastrin-releasing peptide, in a human medullary thyroid carcinoma. Cancer Res., 1988, v.48, p.2412.

13.Connell J.M.C., Hilditch Т.Е., Elliott A. et al.

13'I-MIBG and medullary carcinoma of the thyroid (Letter). Lancet, 1984, v.2, p.1273.

14.Dasovic-Knezevic M., Bormer O., Holm R. et al. Carcinoembryonic antigen in medullary thyroid carcinoma: an immunohistochemical study applying six novel monoclonalantibodies. Modern.Pathol., 1989, v.2, p.610.

15.Deftos L.J., Lee M.R., Potts Jr.J.T. A radioimmunoassay for thyrocalcitonin. Proc.Natl.Acad.Sci.USA, 1968, v.60, p.293.

16.Deftos L.J., Roos B.A., BronzertD., Parthermore J.G. Immunochemical heterogeneity of calcitonin in plasma. J.CIin.Endocrinol.Metab., 1975, v.40, p.407.

17.Endo K., Koizumi M., Sakahara H. et al. Uptake of 1-131 MIBG by medullary thyroid cancer (Abstract). J.Nucl.Med., 1985, v.26, p.92.

18.Endo K., Shiomi K., Kasagi K. et al. Imaging of medullary thyroid cancer with 131I-MIBG. Lancet, 1986, v.2, p.233.

19.Fletcher J.R. Medullary (solid) carcinoma of the thyroid gland: a review of 249 cases. Arch.Surg., 1970, v.100, p.257.