6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ_И_ПРИЦЕЛЬНАЯ_БИОПСИЯ_В_ДИАГНОСТИКЕ_РАКА_ЩИТОВИДНОЙ

Рис. 200. Ультразвуковая характеристика рака щитовидной железы при кистозном перерождении опухоли.

Ультрасонограмма правойдоли ЩЖ, выполненная в продольной плоскости. Наряду с гипоэхогенным образованием размером 7,1x3,0 см по его периферии определяется безэхогенная область размером до 3 см.

в шейные лимфатические узлы.

Ультразвуковая характеристика злокачественных эпителиальных опухолей ЩЖ сразличнойгистологическойструктурой.

Ряд авторов считает, что характер изменений эхогенности тиреоидной паренхимы в области опухолевого узла зависит от гистологической структуры рака щитовидной железы [23, 82, 124]. Однако нам не удалось установить какой-либо четкой зависимости между типом гистологического строения эпителиальных злокачественных опухолей и их эхоструктурой.

Тем не менее, недифференцированные раки ЩЖ на ультрасонограммах идентифицируются как гипоэхогенные зоны различных размеров и формы, с изъеденными краями, нечетко отграниченные от неизмененной ткани щитовидной железы (рис.202а, б). В большинстве случаев на ультрасонограммах визуализировались признаки прорастания опухоли в окружающие ткани. Это сопровождалось нарушением целостности капсулы железы. Такие данные согласуются с современными представлениями о способности этих, быстро растущих опухолей, к инвазии [44, 138, 165].

Типичными ультрасонографическими

Рис.201.Ультразвуковыепризнакиместногораспространения рака щитовидной железы.

а) Прорастание раковой опухоли на длинные мышцы шеи. В нижнем полюсе левой доли ЩЖ визуализируется гипоэхогенное образование с гиперэхогенным компонентом, размером 2,1x1,8 см. Границы междупередней поверхностью и мышцами не определяются.

б, в) Обрастание раковой опухолью общей сонной артерии. В центре опухолевого образования определяется деформированная общая сонная артерия, окруженная раковой опухолью размером 8 см.

признаками папиллярного рака являются гипоэхогенные участки неправильной формы с нечеткими контурами (рис.203а). В большинстве случаев узлы папиллярного рака локализовались в одной из боковых

Рис. 203. Эхосемиотика папиллярного рака щитовидной железы.

а, б, в) Ультрасонограммы щитовидных желез больных с гистологически верифицированным папиллярным раком ЩЖ. Объяснения — в тексте. . .

долей ЩЖ. Однако нередко раковая ткань

распространялась на перешеек железы (рис.2036) и, даже, поражала всю железу целиком. Это сопровождалось нарушением капсулы ЩЖ и выраженной деформацией

органа.

У больных папиллярным раком, как и у пациентов с другими типами гистологического строения злокачественных опухолей ЩЖ, в центре и по периферии гипоэхогенного узла нередко были видны гиперэхогенные участки (см. рис. 198), представляющие собой зоны обызвествления опухолевой ткани [2, 23, 25, 56].

Наряду с одиночными узлами, при ультрасонографическом исследовании щитовидной железы в 65 случаях папиллярного рака визуализировались множественные гипоэхогенные очаги различного размера. Значительно реже (23,7% случаев) папиллярный рак на ультрасонограммах проявлялся в виде гипоэхогенной зоны, соединенной с эхонегативным участком. По результатам ретроспективного сопоставления данных ультразвукового и морфологического исследований, в этих случаях имело место кистозное перерождение ткани раковой опухоли (см. рис. 200).

Согласно нашим наблюдениям, папиллярные раки в 10,8% случаев визуализировались как изоэхогенные образования. Ультрасонографическими критериями для их идентификации в этих случаях было увеличение одной из долей железы.

Характерной особенностью папиллярных раков щитовидной железы является их медленный рост и относительно позднее метастазирование [44, 121, 130]. Это позволяет производить раннюю диагностику папиллярных раков ЩЖ и выполнять своевременное хирургическое вмешательство [1, 4, 13, 16, 24].

Под нашим наблюдением находились 22 больных папиллярным раком ЩЖ на ранней стадии опухолевого роста, когда опухолевый узел был ограничен пределами самой железы (Т1) (рис.203в) и признаки лимфогенного метастазирования отсутствовали. У этих больных диагноз рака щитовидной железы был установлен во время ультразвукового скрининга жителей Калужской, Брянской и Тульской областей.

Среди эпителиальных злокачественныхопухолейЩЖпромежуточноеместо по способности к инвазивному росту занимают фолликулярные аденокарциномы [58, 118, 121, 141]. Также, как и папиллярный рак, фолликулярные аденокар-

207

циномы происходят из А-тиреоцитов, выстилающих полость фолликулов ЩЖ [44, 118, 121]. По гистологическому строению фолликулярный рак представляет собой разновидность аденокарциномы, отличающуюся тем, что железистые образования напоминают фолликулы щитовидной железы и даже содержат в просвете белковые массы [130, 165, 177]. Однако беспорядочность строения, многослойное расположение эпителия, его атипизм, наличие митозов и ряд других признаков злокачественности позволяют распознать истинную природу процесса [44, 118]. Пролиферативный потенциал клеток фолликулярного рака значительно превышает аналогичный показатель клеток папиллярного рака [121].

Узлы фолликулярного рака характеризуются особым разноообразием своих эхосемиотических признаков (рис.204 а, б). Довольно часто выявлялись гипоэхогенные образования с неоднородной эхоструктурой.

В18-ти случаях определялось множество кальцификатов. Последние располагались в центре и по периферии опухолевого узла. Гистологическое исследование подтвердило наличие отложений кальция в этих опухолях.

Вдругих случаях злокачественно измененная ткань прорастала капсулу железы. У 16ти больных фолликулярный рак щитовидной железы проявлялся округлым эхонегативным узлом диаметром 25-35 мм. В большинстве случаев узлы фолликулярного рака, также, как и других злокачественных опухолей ЩЖ, не имели четких границ. Во внутренней структуре этих узлов определялась неоднородность за счет мелких плотных

Таким образом, при сопоставлении данных ультразвукового и морфологического исследований нам не удалось подтвердить заключений отдельных авторов [23, 25, 82] о взаимосвязи между эхосемиотикой и интенсивностью отражения эхосигналов. Такие данные позволяют согласиться с заключениями о том, что оценка изменений эхоплотности не может служить основой для вывода о типе строения рака щитовидной железы. Более того, нарушения эхогенности тиреоидной паренхимы не могут быть использованы и в качестве абсолютного критерия при отличительном разграничении доброкачественных и злокачественных опу-

холейЩЖ.Значимостьультразвукового

исследования в раннейдиагностике рака ЩЖ заключается в распознавании очаговыхизмененийэхоструктурытиреоидной паренхимы. Вместе с тем, данные о снижении или повышении акустической сопротивляемости паренхимы железы, а также о размерах, контурах и конфигурации патологически измененного участка являются необходимыми, но не достаточными критериями для постановки окончательного диагноза. Для дифференциальной диаг-

ностики рака ЩЖ от аденом и коллоидных узлов необходимо выполнить биопсию с последующим цитологическим и (или) гистологическим исследованием полученногоматериала[67,72,94].Всовременных онкологических клиниках с этой целью используется тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия под эхоскопическим контролем [2, 3, 73, 114]. Она является естественным продолжением ультразвукового исследования больных с патологией щитовидной железы.

Для уточнения особенностей методических и диагностических аспектов применения УЗ-ТПАБ при раке ЩЖ нами была сформирована группа из больных с гистологически подтвержденным раком, оперированных в 1990-1994гг. Из них в 35,4% опухоль локализовалась только в железе, а у 64,6% больных имели место метастазы в регионарных лимфатических узлах. При цитологическом анализе аспиратов, полученных с помощью УЗ-ТПАБ, признаки злокачественности были обнаружены у 98,5%. В то же время, при выполнении ТПАБ под контро-

лем пальпации (архивные данные за 19781981гг.), злокачественные клетки у больных с гистологически установленным диагнозом РЩЖ были найдены только у 58,8% больных раком ЩЖ. Это свидетельствует о том, что использование ультразвукового контроля значительно повышает диагностическую эффективность аспирационной биопсии ЩЖ. Вместе с тем, заключения о признаках злокачественной опухоли щитовидной железы, основанные на результатах УЗТПАБ, не должны восприниматься как окончательный диагноз. Его верификация требует, как правило, гистологического подтверждения.

В большинстве случаев злокачественная опухоль на эхограммах отражается в виде гипоэхогенного образования без четких контуров. При выполнении УЗ-ТПАБ необходимо в этих случаях пунктировать не менее двух участков — один или два из центрального отдела образования и столько же — из участка, расположенного на границе с нормальной тканью ЩЖ (рис.205). Опыт показал, что раковые клетки чаще удается получить из центрального отдела. Они могут быть выявлены и в периферических отделах опухолевого узла. Однако здесь нередко обнаруживают также элементы воспаления. В тех случаях, когда раковая опухоль неоднородна по эхоструктуре, в начале необходимо пунктировать гипоэхогенную зону, ибо именно в этих участках наиболее часто локализуются раковые клетки [78, 81, 93]. При узлах со смешанной эхоструктурой пункцию выполняли из различных по эхогенности участков.

Сопоставление информативности ультра- звуком-контролируемых и «слепых» биопсий как метода диагностики злокачественных опухолей ЩЖ показало значительно большую диагностическую эффективность УЗ-

Заключение

Таким образом, на ультразвуковых томограммах при раке щитовидной железы отчетливо выявляются: 1) очаги с измененной эхоплотностью, 2) деформация железы и увеличение ее размеров, 3) нарушения целостности капсулы железы, 4) инвазия раковой ткани в область сосудисто-нервного пучка и на мышцы шеи и 5) нарушения эхоплотности и увеличение размеров регионарных лимфатических узлов при их метастатическом поражении. Выявление этих при-

ТПАБ. Такие данные свидетельствуют о нецелесообразности выполнения «слепой» пункции, если имеется возможность выполнить ее под ультразвуковым контролем.

знаков становится основой для использования ультрасонографии в диагностике рака щитовидной железы.Каких-либо абсолютно достоверных ультразвуковых критериев для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы, особенно — на ранних их стадиях — не существует. При развитии раковой опухоли в ткани щитовидной железы появляются участки с пониженной эхоплотностью и, реже, изоэхогенные участки с

210

включениями калыдификатов по их периферии. Очаги обызвествления нередко диагностируются и в «гипоэхогенных» опухолях ЩЖ. Обычно внешние контуры раковой опухоли неровные, с изъеденными границами. Однако в отдельных случаях, хотя и крайне редких, гипоэхогенные участки ракового узла четко отграничены от окружающей ткани ЩЖ.

Определенной зависимости между эхосемиотикой злокачественных эпителиальных опухолей щитовидной железы и их гистоструктурой не установлено. Более того, изучение особенностей изменений эхоструктуры щитовидной железы при доброкачественных и злокачественных опухолях свидетельствует об отсутствии строгих критери-

ев, на основании которых можно установить

правильный диагноз. У больных с подозре-

нием на рак ЩЖ ультрасонография можетбытьиспользованалишьвкачестве метода, позволяющего распознавать локальныеизменениятиреоиднойпаренхимы. Для постановки окончательного диагноза и, главным образом, для подтверждения или исключения признаков злокачественности,вовсехслучаях,вне зависимости от размеров узла, измененийхарактераистепениегоэхоплотности, а также локализации и формы обнаруженных локальных изменений ЩЖ, необходимо производить прицельную биопсию из патологически измененных участков.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) характеризуется выраженной способностью к инвазивному росту [4, 15, 38-40] и ранним метастазированием в шейные лимфатические узлы [1, 16, 39], легкие [5, 24, 45, 55] и кости [12, 13, 38-40]. В большинстве случаев больные РЩЖ обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания, когда выполнение хирургических вмешательств [7, 12, 15, 16, 40] и использование методов дистанционной лучевой [27, 66, 76, 90, 157], радиойод — [19, 38-40, 125] и химиотерапии [14, 39, 96] не всегда позволяет добиться хорошего лечебного эффекта. Вместе с тем, в литературе описаны многочисленные случаи полного выздоровления больных раком щитовидной железы при удалении органа на ранней стадии онкологического процесса, когда злокачественное новообразование еще не распространяется за пределы органа [12, 37, 69, 79, 137]. Все вышеизложенное диктует необходимость применения методов активного выявления (скрининга) бессимптомных форм рака щитовидной железы. К числу таких методов относится ультрасонография, дополненная выполнением прицельной биопсии под ультразвуковым контролем [2, 3, 8, 9, 25, 56, 59]. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты, представленные в настоящем разделе.

Информативностьультрасонографии в распознавании бессимптомных форм рака щитовидной железы. Считается общепризнанным, что ультразвуковое исследование щитовидной железы может быть использовано для скрининга больных с бессимптомными формами рака ЩЖ [2, 3, 59, 110,124]. Этот метод значительно более информативен, чем пальпация, в распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера [8, 80, 108, 110]. Такое заключение аргументируется и полученными нами данными.

В течение последних 9 лет сотрудниками МРНЦ РАМН производится постоянный клинико-инструментальный мониторинг щитовидной железы у населения центрального экономического региона Российской Фе-

дерации. Для решения этих задач ежегодно выполняются массовые обследования жителей Брянской, Калужской, Тульской и Смоленской областей. Основное внимание уделяется лицам, проживающим на территориях, загрязненных (после аварии на Чернобыльской АЭС) радионуклидами йода. Необходимость выполнения этих исследований диктуется, прежде всего, высоким риском развития радиогенного рака щи-

товиднойжелезы.

Среди клинико-инструментальных методов, используемых при массовых исследованиях лиц, проживающих на загрязненных территориях, центральное место занимает ультрасонография, дополненная УЗ-ТПАБ. В первую очередь это обусловлено возможностью распознавания с помощью ультразвукового исследования объемных образований ЩЖ небольшого размера, не доступных для пальпации.

В таблице 30 представлены результаты серии исследований по сравнительной оценке информативности ультрасонографии и пальпации в распознавании объемных образований ЩЖ. С этой целью был произведен ретроспективный анализ данных, полученных пятью эндокринологами со стажем работы более 10 лет и тремя специалиста- ми-радиологами (сотрудниками отделения лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН). Настоящее исследование проводилось в рамках клинико-инструментального скрининга жителей Калужской области. Среди 9573 обследованных лиц, 16,9% (1626 чел.) составляли дети в возрасте до 5-ти лет, 20,3% (1945 чел.) — в возрасте от 6-ти до 10 лет и 20% (2796 чел.) — от 11 до 15 лет. Значительную часть обследованных составили также юноши и девушки в возрасте от 16-ти до 20 лет (1846 чел., 19,2%) и взрослые лица (1360 чел., 14,2%). Количество лиц мужского (4896 чел.) и женского (4677 чел.) пола среди обследованных лиц было приблизительно одинаковым. В таблице 30 отражены данные о количестве объемных образований ЩЖ разного размера, выявленных у 9573 человек в процессе массового скрининга с помощью пальпации и ультра-

звукового исследования. Можно видеть, что ультрасонографическое исследование значительно более информативно, в сравнении с пальпацией, как метод распознавания объемных образований ЩЖ. Так, с помощью ультрасонографии локальные изменения эхоплотности тиреоидной паренхимы были обнаружены у 855 человек (8,93% от общего числа обследованных). В то же время пальпация оказалась в два раза менее информативной как метод распознавания «thyroid mass'es»: из общего числа этих же обследованных лиц (9573 чел.) с помощью пальпации объемные образования были диагностированы лишь у 399 человек. Такие данные согласуются с результатами других исследований, посвященных оценке сравнительной информативности пальпаторного и ультразвукового скрининга «узлов» щитовидной железы [9, 80, 111]. При этом диагностическая эффективность ультразвукового сканирования наиболее отчетливо проявляется при распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера (см. табл. 30). Так, лишь у 37 человек из 9573 обследованных с помощью пальпации были обнаружены локальные уплотнения ЩЖ, размер которых не превышает 10 мм. В то же время, по данным ультрасонографии, объемные образования этого размера встречались у 210 из тех же 9573 обследованных. Пальпация оказалась в три раза менее информативной и при распознавании объемных образований, размер которых составлял 11-15 мм (см. табл. 30). Лишь при скрининге локальных уплотнений большого размера (диаметром свыше 15 мм) показа-

тели информативности пальпации и ультрасонографии были приблизительно одинаковыми.

Представленные выше данные являются убедительным аргументом в пользу заключения об информативности ультрасонографии в диагностике объемных образований ЩЖ небольшого размера и целесообразности использования этого метода в распознавании бессимптомных форм рака щитовидной железы (occult thyroid carcinoma). Общепринятыми критериями, позволяющими выделить эту форму опухоли в отдельную группу, являются: длительное течение, медленное прогрессирование, раннее метастазирование в шейные лимфатические узлы при клинически неопределяемой первичной опухоли, крайне ограниченные возможности дооперационной диагностики. В большинстве случаев «скрытые» опухоли ЩЖ распознаются во время операции и случайно —на аутопсиях [12, 16,40,79, 117]. В отечественной литературе используются различные термины для обозначения бессимптомных опухолей ЩЖ: «маленький рак» [16],«раннийрак»[12],«латентныйрак»[40], «неинкапсулированная микрокарцинома», «рак в рубце» и др. Разнообразие этих наименований отражает противоречивость современных представлений о сущности «скрытого РЩЖ». Каждый из этих терминов имеет свои преимущества и ограничения.

Действительно, в названии «маленький рак» отражается один из важнейших признаков этой формы опухоли — ее линейные размеры обычно не превышают одного сантиметра. Однако само по себе понятие «ма-

ленький» допускает большую степень свободы интерпретации. По мнению одних авторов, следует выделять опухоли размером менее 10 мм и раки, диаметр которых превышает эту величину [12, 155, 169]. Другие исследователи выделяют группы больных с опухолями размером менее 5-ти мм, от 5 до 10 мм и более 10 мм [137].

Сторонники гипотезы о бессимптомных формах рака ЩЖ как предшественниках опухолей с выраженными клиническими проявлениями, обозначают скрытые формы термином «ранний РЩЖ» [12]. Однако в литературе опубликованы убедительные данные, противоречащие этой концепции. Считают, что по крайней мере значительная часть бессимптомных опухолей ЩЖ представляет собой отдельную форму новообразований, не способную к трансформации в потенциально опасные опухоли [33,116, 117, 169].

Не вполне адекватным является и обозначение бессимптомных опухолей ЩЖ как «латентный рак». Характерным признаком некоторых из этих опухолей являются метастазы в шейные лимфатические узлы на стадии, когда первичный опухолевый узел не имеет клинических проявлений. По нашему мнению, более удачным является термин, принятый в англо-саксонской литературе: «thyroid occult carcinoma». В этом кратком названии отражаются наиболее характерные

213

признаки скрытого рака ЩЖ — отсутствие патогномоничных клинических симптомов, длительность течения и медленное прогрессирование.

Данные о частоте скрытого рака ЩЖ достаточно противоречивы. Согласно большинству опубликованных работ, относительное число случаев этих опухолей в операционном материале (узлах ЩЖ) колеблется от 7,6%до 16,4% (таблица31). Вместе стем, имеются сообщения, согласно которым бессимптомные опухоли ЩЖ встречаются гораздо чаще, чем это принято считать [12, 117]. В частности, поданным В.П.Демидова с соавт., «occult thyroid carcinoma's» выявляются у 31,4% больных с объемными образованиями щитовидной железы, удаленными во время хирургических вмешательств [12]. По данным Franenhoffer с соавторами число «thyroid occult carcinomas» составляет 45% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Показатель частоты скрытых опухолей щитовидной железы, выявленных на аутопсии, также подвержен значительным колебаниям (таблица32).

В морфологической литературе выделяют две формы thyroid occult carcinoma's: с признаками инвазивного роста и с отсутствием таковых. Впервые такую классификацию предложил Sampson с соавт. [169]. Ими было выполнено тщательное гистологическое исследование щитовидных желез

Таблица 31

Hazard

Mortensen

Hull

Silverber

Farooki

Sampson

Sampson

Fukunaga a.

Lockett

Sampson

Basals a. Krashai

Fukunaga a.

Yatani

Fukunaga a.

Yatani

Fukunaga a.

Yatani

Fukunaga a.

Yatani

Harach

Sobriuho S.

Sabrino-Simoes

Bonderson a.

Ljuneberg

Pingiforc

Shindler

Harach

Delides

Komorowski

Lang

Bisi

Yamamato