6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ_И_ПРИЦЕЛЬНАЯ_БИОПСИЯ_В_ДИАГНОСТИКЕ_РАКА_ЩИТОВИДНОЙ

зы обусловлена следующими причинами. Прежде всего, использование ультрасонографии позволяет диагностировать очаг уплотнений небольшого размера, еще не доступного для пальпации. Кроме того, при выполнении «слепых биопсий» точно направить иглу в очаг поражения не всегда удается даже опытному врачу. В то же время процедура получения материала для цитологического исследования значительно упрощается при применении ультразвукового контроля (см. более подробно раздел 3.4).

Все вышеизложенное позволяет сформулировать показания к применению ультразвуковой прицельной биопсии щитовидной железы.

1) Цитологическое и (или) гистологическое подтверждение диагноза у больных с клиническими проявлениями рака ЩЖ. В

Заключение

этих случаях на основании результатов УЗТПАБ уточняют схему консервативной терапии в зависимости от клеточного состава опухоли.

2)Уточнение диагноза при наличии объемных образований, выявляемых во время пальпации. Обнаружение в мазках признаков злокачественности и выяснение клеточного состава опухоли определяет дальнейшую тактику лечения больных раком щитовидной железы.

3)Более точная характеристика непальпируемых, но сонографически выявляемых локальных изменений эхоструктуры щитовидной железы. УЗ-ТПАБ в этих случаях позволяет диагностировать рак железы на ранних стадиях его развития.

4)Повторные УЗ-ТПАБ. Оценка эффективности консервативного лечения больных раком щитовидной железы.

Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии, дополняемой УЗ-ТПАБ, в дифференциальной диагностике рака ЩЖ. Способность ультразвукового исследования к распознаванию локальных изменений тиреоидной паренхимы, которые могут представлять собой участки развития раковой опухоли, значительно превышают чувствительность традиционного метода диагностики объемных образований ЩЖ — пальпации. С помощью ультрасонографии, в отличие от радиоизотопного сканирования, легко дифференцируются жидкость содержащие объемные образования — кисты от «солидных» узлов

— аденом, коллоидных узлов, лимфоцитарных инфильтратов и участков раковой опу-

холи. Однако существенным ограничением ультразвукового метода в уточненной диагностике рака ЩЖ является низкая специфичность этого метода. На основании данных только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для отличительного разграничения рака ЩЖ — от аденом и коллоидных узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой во многих случаях являются важными, но недостаточными критериями постановки диагноза рака ЩЖ. В определении или исключении признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного объемного образования ведущую роль играет

226

тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, выполняемая под ультразвуковым контролем. Цитологический анализ материала, полученного с помощью УЗ-ТПАБ, позволяет установить признаки злокачественности и, в ряде случаев, определить критерии, необходимые для планирования лечения. В настоящее время тонкоигольная

аспирационная биопсия, выполняемая под эхолокационным контролем, стала стандартной диагностической процедурой. Она является естественным продолжением ультрасонографического исследования больных с объемными образованиями щитовидной железы.

Как было показано в предыдущих разделах монографии ультразвуковое сканирование позволяет выявить рак ЩЖ, оценить размеры опухоли, охарактеризовать состояние капсулы ЩЖ, а также получить представление о количестве объёмных образований.

Именно эти критерии - размер опухоли, состояние капсулы ЩЖ и количество очагов рака лежат в основе современной классификации рака по символам TNM. Согласно последней классификации (1987 г.) первичная опухоль (Т) делится на 6 градаций.

Тх — первичная опухоль не может быть определена

То — первичная опухоль не определяет-

ся

Т1 —опухоль 1 см или меньше в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной железой

Т2 — опухоль 1 см, но не более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной железой

ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной железой

Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

Все категории Т могут подразделяться на:

а) солитарная опухоль, б) мультицентрическая опухоль.

Вклинике МРНЦ РАМН оперативное лечение больных раком ЩЖ выполняется более 40 лет. Ретроспективный анализ материала показал, что среди 9 больных стадии Т1, прооперированных 20 лет назад, рак ЩЖ предполагался в дооперационный период только на основе морфологического изучения метастатически измененных лимфатических узлов шеи. Дооперационная оценка местного распространения стадии То, Т1 являлась непосильной клинической задачей.

Впоследние годы (1991-1995) было прооперировано 26 больных с солитарным раком ЩЖ, размер которого колебался от 7

мм(Т1) до 14 мм (Т2). Диагноз рака ЩЖ основывался на данных ультразвукового сканирования, дополненного тонкоигольной

аспирационной биопсией. Оценка же местного распространения опухоли была возможна только на основе ультразвукового метода. Результаты морфологического изучения удаленных ЩЖ подтвердили заключение ультразвукового исследования.

Наиболее характерным признаком рака щитовидной железы То-Т1 является локальное снижение акустической сопротивляемости ткани (рис. 207 а, б, в, г). На фоне мелкогранулярной структуры визуализируются гипоэхогенные участки неправильной формы, локализующиеся в одной из боковых долей железы. У всех этих больных размеры ЩЖ оставались нормальными. Отсутствовали и признаки локальной деформации органа.

О возможности распознавания с помощью УЗИ так называемых «бессимптомных» форм рака ЩЖ свидетельствуют и результаты других исследований, выполненных в последние годы [12, 37, 137]. Эти данные приоткрывают завесу над старой, но до сих пор не решенной проблемой — диагностикой так называемых «occult thyroid carcinom's». Считают, что распознавание рака щитовидной железы на доклинической стадии злокачественной опухоли может стать основой для принципиального изменения подходов к лечению этого грозного заболевания [8, 23, 56, 111].

Критерием,позволяющимдифференцироватьместнораспространенныеформы от локализованных РЩЖ, является нарушением целостности капсулы. У

больных с начальными проявлениями инвазии опухоли (РЩЖ, Т4) имели место единичные или множественные нарушения целостности капсулы (рис. 208). Протяженность дефектов, проявляющихся на ультрасонограммах в виде разрывов периферического плотного рефлекса, находилась в пределах от 10 до 20 мм. В области повреждения капсулы происходило сглаживание границы между тканью железы и мышцами.

При распространении опухоли на сосудистый пучок на ультрасонограммах визуализируется гипоэхогенная раковая ткань, нередко — с гиперэхогенными включения-

ми. Она окружает сонную артерию и яремную вену. На более поздних стадиях местного распространения РЩЖ происходило сдавливание опухолью яремной вены.

У 38 больных, наряду с прорастанием РЩЖ в мышцы шеи и в область сосудистого пучка, отмечалась инвазия раковой ткани в стенку внутренней яремной вены.

По нашему мнению оценка местного распространения рака ЩЖ на основе ультразвукового метода находится в начальной стадии своего научного обоснования. Вероятнее всего символы Т2 и ТЗ потребуют корректировки, т.к. ультразвуковой метод позволяет дать точную информацию о локализации и размере опухоли ЩЖ. Аналогичные изменения могут возникнуть и при оценке символа Т4, т.к. использование высокочастотных датчиков (7,5-10 МГц) позволяет не только установить факт разрушения опухолью капсулы органа, но и дает возможность детализировать анатомические структуры, в направлении которых происходит местный рост опухоли.

В целом, данные литературы и результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что за последние годы значительно обогатились представления о роли ультразвуковой томографии в диагностике рака щитовидной железы. Применение новейшей ультразвуковой аппаратуры и совершенствование методик ультрасонографического исследования позволяют получать отчетливое изображение изменений эхоструктуры щитовидной железы, определять нарушения целостности ее капсулы, устанавливать начальные и более поздние признаки инвазии рака в окружающие ткани и органы. Такие данные используются при определении дальнейшей врачебной такти-

ки у больных раком щитовидной железы.

Диагностика лимфогенных метастазов

РЩЖ. В решении вопросов, связанных с выбором метода лечения больных раком ЩЖ, принципиальную значимость приобретают данные об объеме метастазирования опухоли в шейные лимфатические узлы [7, 14, 16, 24, 66, 76]. При достоверно доказанных лимфогенных метастазах, одновременно с выполнением операций по удалению щитовидной железы, производятся также хирургические вмешательства на лимфатических сплетениях шеи: лимфаденэктомия [7, 27, 38, 94, 102], футлярно-фасци- альное иссечение клетчатки [14, 40, 45, 48, 91] и операция Крайла [16, 53, 107, 108, 110]. В современной онкологической клинике целесообразность выполнения этих хирургических вмешательств и определение их объема базируются и на данных ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи [21, 36, 41, 48, 56, 72, 82].

Согласно классификации TNM регионарные лимфатические узлы оцениваются по следующим градациям:

N — регионарные метастазы

Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть определены

N0 — регионарные лимфатические узлы не определяются

N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах

N1 а — метастазы в гомолатеральных шейных лимфатических узлах

N16 — метастазы в двусторонних, срединных или контрлатеральных шейных или медиастинальных лимфатических узлах.

Подтверждением вывода об информативности ультразвукового исследования в распознавании патологически измененных лим-

фактических узлов шеи свидетельствуют и данные, представленные в таблице 41. В ней суммированы результаты публикаций, посвященных оценке показателей диагностической эффективности ультрасонографии при определении метастатически пораженных лимфатических узлов шеи.

Как видно из таблицы, многие авторы, отмечая высокую чувствительность ультрасонографии в визуализации патологически измененных лимфатических узлов шеи, обращают внимание на недостаточную эффективность этого метода в дифференциальной диагностике лимфогенных метастазов от реактивной гиперплазии лимфатических узлов. Действительно, лишь в относительно ранних исследованиях Bruneton et al. (1984) и Plewka et al. (1984) представлены данные о высокой специфичности ультразвукового метода в распознавании метастазов рака ЩЖ в лимфатические узлы шеи. В более поздних исследованиях аргументируется вывод о том, что применение только ультрасонографии в целях дифференциальной диагностики лимфогенных метастазов рака ЩЖ от реактивной гиперплазии узлов не позволяет получить достоверных критериев (см. табл. 41).

Для распознавания лимфогенных метастазов у больных раком ЩЖ производят эхос-

канирование зон расположения верхних, средних и нижних поверхностных и собственно глубоких шейных лимфатических узлов, а также — претрахеальных, паратрахеальных, поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлов [2, 3, 8, 21, 36, 82, 105, 111, 150]. В отделении лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН с этой целью используется методика, подробно описанная в разделе 3.3. При метастатическом поражении и(или) развитии в них воспалительных процессов происходит снижение акустической плотности и увеличение размеров шейных лимфатических узлов (рис. 209 а,б), что находит отображение на эхограммах.

Возможность отчетливой визуализации метастатически пораженных лимфатических узлов на ультрасонограммах стала основой для широкого использования эхосканирования в уточненной диагностике рака щитовиднойжелезы [8, 21, 25, 36, 51, 55, 83, 111]. По данным многочисленных наблюдений, с помощью ультрасонографии идентифицируются измененные лимфатические узлы, размеры которых еще не достигают 10 мм [82, 111, 120, 126]. Это определяет преимущество ультразвукового метода, в сравнении с пальпацией, при распознавании метастатически пораженных узлов шеи [8, 25, 51, 55].

Показано, что с помощью пальпации отчетливо диагностируются лишь измененные лимфатические узлы, диаметр которых превышает 1,5-2,0 см.

Методическим подходом, исключающим возможность получения ложноположительных результатов, является дополнение ультрасонографии результатами цитологического изучения материала, полученного из измененного лимфатического узла с помощью УЗ-ТПАБ [140, 144, 151, 158]. Для уточнения заключений ультразвукового исследования 144 больным раком ЩЖ с сонографически измененными лимфатическими узлами шеи нами была выполнена УЗТПАБ. В 105 случаях были диагностированы метастазы рака ЩЖ и в 19-ти случаях — отсутствие злокачественных клеток в аспиратах из лимфатических узлов. В таблице 42 заключения, сформулированные на основании результатов ультразвукового исследования с учетом УЗ-ТПАБ, сопоставлены с результатами морфологического изучения удаленных лимфатических узлов. Можно видеть, что показатели специфичности ультразвукового исследования возросли, после применения УЗ-ТПАБ, с 72% до 92%.

Таблица 42

Показателидиагностической эффективности ультрасонографии, дополненной УЗ-ТПАБ,

в оценке метастатически пораженных

шейных лимфатических узлов у больных РЩЖ (144 наблюдения)

Таким образом, недостаточно высокую информативность ультрасонографии в определении характера патологических изменений в лимфатических узлах шеи у больных раком ЩЖ можно увеличить с помощью УЗТПАБ. Этот вывод согласуется с данными других исследований [6, 16, 40, 66, 67, 78, 102, 104, 114, 120, 140, 151, 165].

232

Заключение

В целом, представленные выше данные свидетельствуют о том, что ультрасонография характеризуется высокой чувствительностью к распознаванию патологически измененных лимфатических узлов шеи. Некоторым ограничением этого метода является его неспецифичность при отличительном разграничении метастазов от аденитов и реактивных гиперплазии. Выполнение абсолютно безопасной процедуры — УЗ-ТПАБ - позволяет получить материал для цитологического исследования и тем самым компенсировать этот недостаток ультрасоно-

графии. Такой методический подход широко используется для уточненной диагностики рака щитовидной железы. Широкое применение сонографии у этих больных связано не только со способностью метода к распознаванию ранних признаков регионарного метастазирования опухоли, но и его высокой диагностической эффективностью в оценке местного распространения РЩЖ. Вот почему в настоящее время ультрасонография стала важным инструментом в дооперационном обследовании больных раком щитовидной железы.