6 курс / Эндокринология / Клеточно_метаболические_механизмы_дизрегуляционных_нарушений_в_системе

Был использован прием сквозной нумерации, предусмотрена возможность оценки результатов исследования при динамическом наблюдении.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ) проводилось на аппарате «Алока 1700» с линейным датчиком 7,5 МГц при установлении диа-

гноза и через 3 мес. на фоне лечения тиреостатиками. Объем щитовидной желе-

зы рассчитывали по формуле, предложенной J.Brunn [1981]. Увеличенным у женщин считали объем, превышающий 18мл. При обнаружении узловых обра-

зований в щитовидной железе при первичном обследовании пациентки исклю-

чались из исследования.

Электрокардиография выполнялась на электрокардиографическом анали-

заторе «FUKUDA Denshi USA».

Сцинтиграфия щитовидной железы проводилась с использованием 99mТс.

Забор крови для гормонального и биохимического анализов производился из кубитальной вены утром натощак.

Концентрация тиреотропного (ТТГ) и тиреоидных (Т3, сТ4) в сыворотке крови определялись радиоиммунологическим методом при постановке диагно-

за, а также через 1 и 3 мес. тиреостатической терапии. Уровень АТ-ТПО – им-

муноферментным методом до начала лечения и спустя 3 мес. на фоне приема тимазола. Референтные значения представлены в табл. 2.1.

Лабораторные исследования проводились на базе биохимической и гор-

монально-диагностической лабораторий КГУЗ "Краевая клиническая больни-

ца". Биохимические показатели изучались до лечения и 1 раз в мес. на фоне ле-

чения, клинический анализ крови исследовался до начала лечения, далее – 1 раз в неделю до достижения дозы тиамазола 15мг/сут, а затем – 1 раз в мес.

По показаниям больные ДТЗ были обследованы кардиологом, офтальмо-

логом, аллергологом.

10

Таблица 2.1

Лабораторные методы исследования содержания гормонов и АТ-ТПО

Лимфоциты из периферической крови выделяли в градиенте плотности фиколл-верографина ( =1,077), используя метод A.Boyum [1968]. Чистота вы-

деления лимфоцитов составляла 94,5 0,6 %, жизнеспособность лимфоцитов соответствовала 98 – 100 %.

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оцени-

вали с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, HLA-DR (Изготови-

тель: ТОО «Сорбент» г. Москва). Для дополнительной характеристики Т-

клеточного звена иммунной системы вычисляли иммунорегуляторный и индекс активации Т-лимфоцитов. Определение иммуноглобулинов А, М и G проводи-

ли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини [Mancini G.,

1965]. Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определя-

ли по общепринятой методике [Haskova V., 1978].Состояние гуморального им-

мунитета характеризовали также уровнем относительного синтеза Ig A (Ig A/CD72+), Ig M (Ig М/CD72+) и Ig G (Ig G/CD72+) [Земсков А.М., 1994].

Учитывая, что изучаемые дегидрогеназы были ФАД-, НАД- и НАДФ-

зависимые, мы использовали различные методы определения их активности.

11

Г.Г., 2001; Кузнецов С.Л., 2000; Нарциссов Р.П., 1998;, Славинский А.А., 2000;

Шищенко В.М., 1998]. Объект исследования характеризуется оптическими и геометрическими признаками. В результате в качестве выходных данных полу-

чают морфоденситометрические параметры.

Для проведения измерений исходное изображение с телевизионной каме-

ры, соединенной с микроскопом, выводится на монитор (рис.2.1.). При этом фиксируется оцифрованное исходное изображение анализируемого препарата – массив чисел. Изображение представляется в ЭВМ в виде первичной матрицы распределения интенсивностей. Матрица имеет размерность 256 256 элементов

(пикселей). Из введенного фрагмента препарата выделяется интересующий объект, лимфоцит с черными гранулами формазана. В результате последова-

тельного повторения этой операции составляется видеоархив препарата

(рис.2.2.).

12

На следующем этапе изображение подвергается процессу обработки. К

наиболее важным операциям преобразования относятся оцифровывание, коди-

рование и сжатие данных, улучшение качества и восстановление, сегментация,

анализ. Для улучшения изображения проводится цифровая фильтрация (вклю-

чает свыше 20-ти стандартных фильтров) и редактирование изображения. Одз результатов представлен на рис.2.3.

Далее проводятся измерения заданных параметров. Таким образом, фер-

ментативная реакция оценивается количественно следующими морфологиче-

скими параметрами:

суммарная площадь всех гранул в 1 клетке – S, мкм2,

суммарный периметр всех гранул в 1 клетке – P, мкм,

фактор формы (где 1 – абсолютная окружность) – FF, о.е.,

средняя оптическая плотность – OD, е.о.п.,

усредненное (на 1 клетку) значение расстояния между гранулами по оси х

–Rx, мкм,

усредненное (на 1 клетку) значение расстояния между гранулами по оси y

–Ry, мкм,

интегральная оптическая плотность – IOD, пиксель2 е.о.п.

Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и ин-

терквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Достовер-

ность различий между показателями независимых выборок оценивали по непа-

раметрическому критерию Манна-Уитни. Различия между исследуемыми пока-

зателями больных в динамике лечения (зависимые выборки) определяли по U

критерию Вилкоксона. Исследование силы взаимосвязей между исследуемыми параметрами осуществляли методом ранговой корреляции по Спирмену. Изу-

чение комплексной зависимости показателей оценивали с помощью метода

14

множественной регрессии. Статистический анализ осуществляли в пакете при-

кладных программ Statistica 7.0 (StatSoft Inc., 2004).

Для решения задач системного анализа использовали нейросетевой предиктор.

Нейросетевой предиктор представляет собой компьютерную программу, способную к самообучению и принятию на основе него решений [Kochenov D.A., Rossiev D.A., 1993].

Нейросеть представляет собой число нейронов (максимальное число которых соответствует числу введенных показателей + 2) и матрицей синапсов (связи между нейронами). Входные данные подаются на входные нейроны. Выходные сигналы снимаются с выходных нейронов. Обучение нейронной сети проводится методом обратного распространения ошибок. Входными данными при обучении программы является обучающая выборка, состоящая из отдельных примеров, каждый из которых представляет собой определенный набор исследуемых параметров одного человека. Каждому примеру в обучающей выборке для нейросетевого предиктора соответствует заранее известное действительное число (например, один из исследуемых параметров), в отношении которого и проводится обучение. Следовательно, предиктор работает как система, самостоятельно находящая функцию зависимости ответа от нескольких обучающих параметров Y = f (X1, X2,..., Xn).

Степень обученности нейросети характеризуется значением функции оценки, которое в процессе обучения стремится к минимуму. В процессе обучения программа способна исключать из обучающей выборки примеры, которые не вписываются в заданную классификационную или предикторную модель, что позволяет создавать новый, уточненный вариант модели.

По окончанию обучения программа вычисляет информативность обучающих параметров. Для этого включаются несколько циклов обучения нейронной сети с внесением в матрицу синапсов случайного вклада после прохождения каждого цикла.

15

снижение массы тела – 68,1 %,

повышенная потливость – 57,1 %,

плохая переносимость жары – 54,3 %,

одышка при нагрузке – 45,7 %,

мышечная слабость – 40,0 %,

раздражительность – 31,4 %,

диарея или учащенная дефекация – 31,4 %,

нарушения менструального цикла – 20,0 %,

нарушения сна – 11,4 %,

жажда – 8,6 %.

При объективном осмотре у больных пальпаторно оценивались размеры щитовидной железы, ее консистенция, однородность. Определялись глазные симптомы тиреотоксикоза. Проводились оценка состояния сердечно-

сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной си-

стемы, оценка выраженности катаболического синдрома, эктодермальных нарушений.

Обследованные больные преимущественно имели нормальный вес (ИМТ

22,8 (21,32; 27,3) кг/м2). У 88,6 % диагностировано увеличение щитовидной же-

лезы. Синусовый ритм был сохранен у 32 (91,4 %) чел., при этом у 31 (88,6 %)

чел. определялась тахикардия с частотой 100 и более ударов в минуту. Посто-

янная форма фибрилляции предсердий диагностирована у 3 (8,6 %) обследо-

ванных. Повышение систолического АД 140 мм рт. ст. и выше при диастоличе-

ском АД 70 мм рт.ст. (систолическая артериальная гипертензия) отмечено у 24 (68,7 %) больных. Положительные глазные симптомы имели 32 (91,4 %) чел., у 3 (38,6%) чел. они отсутствовали. Наиболее часто встречались симптомы Елли-

нека, Розенбаха, Грефе, Дальримпля. Глазные симптомы тиреотоксикоза у об-

следованных больных распределялись со следующей частотой:

17

Еллинека – 54,3 %,

Розенбаха – 54,3 %,

Грефе – 37,1 %,

Дальримпля – 34,3 %,

Мебиуса – 22,9 %,

Штельвага – 14,3 %,

Кохера – 5,7 %.

Всем больным проводилось сонографическое исследование щитовидной железы до начала лечения и через 3 мес. на фоне тиреостатической терапии.

Структура щитовидной железы характеризовалась как неоднородная, с участ-

ками пониженной и повышенной эхогенности. Нормальный объем щитовидной железы (менее 18 мл) был у 4 (11,4 %) чел. Увеличенный объем щитовидной железы более 18 мл, но менее 40 мл – определялся у 20 (57,2 %) чел., более 40

мл – у 11 (31,4 %) чел.

Синдром тиреотоксикоза был подтвержден при гормональном исследова-

нии до начала лечения. Медиана концентрации сТ4 составила 49,4 (39,7; 67,7)

пмоль/л, медиана Т3 – 5,8 (4,0; 7,6) нмоль/л, медиана ТТГ – 0,09 (0,06; 0,11)

мкед/мл. На момент диагностики ДТЗ повышенный уровень АТ-ТПО имел 21 (60 %) пациент, в том числе у 15 (42,9 %) чел. концентрация антител оказалась более 100 мЕд/л.

Содержание общего холестерина крови у обследованных больных соста-

вило 3,51 (3,22; 4,20) ммоль/л. Биохимические показатели, характеризующие состояние печени пациентов, находились в пределах референтных значений.

В общем анализе крови у больных ДТЗ до начала лечения патологических изменений не выявлено. Содержание лейкоцитов составило 5,5 (4,5; 6,8) ×

109/л, тромбоцитов – 234 (216; 250) × 109/л, гемоглобина – 123 (115; 130) г/л.

18

Таблица 1.1

Концентрация гормонов щитовидной железы, ТТГ и содержание аутоантител к тиреопероксидазе у здоровых женщин и больных ДТЗ (Ме, С25 – С75)

По степени выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений тиреотоксикоз средней тяжести определен у 26 (74,3 %) обследо-

ванных, тяжелого течения – у 9 (25,7 %).

У всех больных производился забор крови для клинического и биохими-

ческого анализов на: лейкоциты – 1 раз в 7 дней до снижения дозы тиамазола до 15мг/сут, далее 1 раз в мес. в течение всего периода получения тиамазола;

19