6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Физиотерапия_при_хронических_облитерирующих_заболеваниях_артерий

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ФГБУЗ Больница Иркутского научного центра Сибирского отделения РАН

Е.О. Коровина

Физиотерапия при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

Пособие для врачей

Иркутск

ИГМАПО

2014

УДК 616.137.8-085.8 ББК 54.102.1-5+53.54

К68

Утверждено методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО 9.10.2014 г.

Рецензенты:

О.Ю. Киргизова – д-р мед. наук, профессор зав. кафедрой рефлексотерапии и традиционной китайской медицины ГБОУ ДПО ИГМАПО; В.В. Киреева – канд. мед. наук зам. главного врача по медицинской части ФГБУЗ Больница ИНЦ СО РАН

Коровина, Е.О.

К68 Физиотерапия при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей: пособие для врачей / Е.О. Коровина. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014. – 60 с.

В пособии обобщены современные представления о физических методах лечения облитерирующих заболеваниий артерий нижних конечностей с точки зрения синдромно-патогенетического действия искусственных и природных физических факторов, основные показания и противопоказания к их назначению, освещены вопросы санаторно-курортного лечения, дозирования и совместимости процедур. Отражены теоретические и практические вопросы профилактики, лечения и реабилитации пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, предупреждения прогрессирования процесса и развития осложнений.

Предназначено для врачей клинических специальностей, физиотерапевтов, студентов вузов и медицинских сестер физиотерапевтических отделений.

©Коровина Е.О., 2014

©ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014

©ФГБУЗ Больница ИНЦ СО РАН, 2014

____________________________________________________________________

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi.

Уч.-изд. л. 3,8. Тираж 100. Заказ 1/196.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО.

664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru

2

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

3

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

4

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Введение

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются самыми распространенными. Они являются основной причиной смерти в экономически развитых странах. При этом облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2–3 % населения. Следует отметить продолжающееся увеличение числа больных с облитерирующими заболеваниями, главным образом мужчин трудоспособного возраста. Заболевания артерий отличаются прогрессирующим течением с высоким риском потери конечности или ее сегментов, приводят к длительной временной нетрудоспособности и, нередко, к инвалидности, для которой характерны отсутствие положительной динамики, тяжесть, длительность и обязательное утяжеление с утратой возможности самообслуживания в финале заболевания.

Таким образом, лечение хронической патологии становится серьезной социальной проблемой в связи с неуклонным прогрессированием заболевания, со сложностью и многообразием симптоматики, высокой степенью инвалидизации, связанной с нарастанием степени ишемии даже при лечении высокоэффективными препаратами и значительной летальностью и количеством ампутаций. Кроме того, прогрессирование заболеваний артерий конечностей сопровождается поражением других органов, в частности сосудов сердца и мозга (около 60 % пациентов имеют ишемическую болезнь сердца и 50 % гипертоническую болезнь).

ОСНОВЫ МОРФОЛОГИИ, АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Сосуды, которые несут кровь от сердца к органам и тканям, называются артериями. Различают магистральный и рассыпной тип ветвления артерий. При магистральном типе ветвления имеются основной ствол и отходящие от артерии боковые ветви с постепенно уменьшающимся диаметром. При рассыпном типе ветвления - основной ствол делится на большое количество конечных ветвей. Артерии, обеспечивающие окольный ток крови, в обход основного пути, называются коллатеральными. Внутриорганные сосуды последовательно делятся, образуя микроциркуляторное русло. Из внутриорганных сосудов кровь поступает в артериолы, которые образуют в тканях органов богатые кровеносные сети. Далее ар-

5

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

териолы переходят в прекапилляры, а последние – в капилляры. Cтенки артерий оказывают сопротивление давлению крови, они эластичны и растяжимы. Благодаря этим качествам ритмичный ток крови становится непрерывным. В зависимости от диаметра артерии делятся на крупные, средние и мелкие.

Стенка артерий состоит из внутренней, средней и наружной оболочек (рис. 1). Внутренняя оболочка образована эндотелием, базальной мембраной и подэндотелиальным слоем. Средняя оболочка состоит из гладких мышечных клеток кругового направления, коллагеновых и эластических волокон. Наружная оболочка построена из рыхлой соединительной ткани, которая содержит коллагеновые и эластические волокна и выполняет защитную, изолирующую и фиксирующую функции, имеет сосуды и нервы. Во внутренней оболочке отсутствуют собственные сосуды, она получает питательные вещества непосредственно из крови.

Рис. 1. Строение сосудистой стенки

В зависимости от соотношения тканевых элементов в стенке артерии делятся на эластический, мышечный и смешанный типы.

К эластическому типу относятся аорта и легочный ствол (растягиваются во время сокращения сердца). Артерии мышечного типа находятся в органах, изменяющих свой объем (кишечник, мочевой пузырь, ар-

терии конечностей). К смешанному типу (мышечно-эластическому) отно-

6

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

сятся сонная, подключичная, бедренная и другие артерии. По мере отдаления от сердца в артериях уменьшается количество эластических элементов и повышается число мышечных, возрастает способность к изменению просвета. Поэтому мелкие артерии и артериолы являются главными регуляторами кровотока в органах.

Расположение сосудов тела человека соответствует определенным закономерностям: общему типу строения организма человека, наличию осевого скелета, симметрии тела, наличию парных конечностей. На конечностях артерии идут по сгибательной поверхности, образуют вокруг суставов артериальные сети. В стенках сосудов находятся нервные волокна, связанные с рецепторами, которые воспринимают изменения состава крови и стенки сосуда. Регуляцию кровообращения осуществляют нервная и эндокринная системы.

Кровоснабжение нижних конечностей (рис. 2): терминальный отдел брюшной аорты дает начало двум общим подвздошным артериям, которые подразделяются на внутреннюю и наружную подвздошные артерии. Внутренняя подвздошная артерия питает кровью органы тазовой области, ягодичные мышцы. Наружная подвздошная артерия кровоснабжает мягкие ткани передней брюшной стенки. Непосредственным продолжением наружной подвздошной артерии, начиная от паховой области, является бедренная артерия, кровоснабжающая нижнюю конечность.

Рис. 2. Артериальное кровоснабжение нижних конечностей

7

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Бедренная артерия идет к подколенной ямке, отдавая глубокие и поверхностные ветви. В области колена бедренная артерия получает название подколенной, которая впоследствии делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, питающие кровью голень и стопу. Наиболее важной ветвью задней большеберцовой артерии является малоберцовая артерия, питающая кровью мышцы икр. Артерии нижней конечности связаны между собой при помощи анастомозов, большей частью в области голени и стопы. Поэтому при облитерирующих поражениях только одной из артерий той же голени выраженные нарушения кровоснабжения голени и стопы не развиваются. Кровоснабжение нижней конечности в данной ситуации будет осуществляться за счет коллатеральных артерий. Значительные нарушения кровоснабжения голени и стопы возникают либо при поражении всех артерий голени, либо при закупорке вышерасположенных артерий (подколенной, бедренной, наружной подвздошной и др.).

ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) объединяют в себе целую группу заболеваний кровеносных сосудов нервно-дистрофического характера, сопровождающихся сужением просвета артерий, нарастающей ишемизацией и трофическими расстройствами тканей конечностей. Чем больше выражено поражение сосудистого русла, и меньшее количество крови поступает в конечность, тем тяжелее стадия артериальной недостаточности и степени ишемии тканей.

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдают приблизительно 2–4 % всего населения, причем их частота встречаемости увеличивается с возрастом, достигая в возрасте 60–70 лет уже 5–7 %. Социальная значимость проблемы лечения этих больных определяется не только распространенностью данной патологии, но и значительным числом среди этих пациентов людей трудоспособного возраста и их инвалидизацией. Наличие хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) указывает и на высокую вероятность атеросклеротического поражения других артерий, в частности, коронарных и сонных. Риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта у таких пациентов в разы выше.

8

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Изменения сосудистой стенки встречаются по множеству причин, но основные нозологические единицы:

облитерирующий атеросклероз – развивается чаще в пожилом возрасте на фоне атеросклеротического поражения сосудистой стенки;

облитерирующий эндартериит (тромбангиит, болезнь Бюргера) – развивается чаще в молодом возрасте на фоне неспецифического воспаления сосудистой стенки и ангиоспазма;

периферические формы неспецифического аорто-артериита (болезнь Такаясу).

Рис. 3. Частота поражений различных сосудов при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей на различных уровнях:

1 – аорта и подвздошные артерии; 2, 4 – бедренные артерии; 3, 5 – продколенная и берцовые артерии

Сосудистая стенка имеет слабые места (рис. 3) (бифуркации, места отхода и изгибов сосудов), где под влиянием гемодинамического удара происходит повреждение эндотелия, внедрение белково-липидных образований с включением отработанных организмом механизмов защиты, куда относятся и изменения в свертывающей системе. Результатом этих процессов являются сегментарные сужения и облитерация артерий эластического типа (судов конечностей на разных уровнях с постепенным формированием коллатерального кровообращения).

9

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз (атеросклероз) нижних конечностей - хроническое заболевание, сопровождающееся окклюзионно-стенотичес- ким поражением периферических артерий крупного и среднего калибра вследствии отложения в их стенке липидов и проявляющееся недостаточностью артериального кровообращения различной степени выражено.

Окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей встречается в 20–25 % случаев, а у мужчин в 35–40 % на тысячу населения. Заболевание развивается преимущественно у лиц старше 40 лет. В атерогенезе различают процессы, тесно взаимосвязанные и усиливающие патологическое влияние друг на друга:

дислипопротеидемия и нарушение соотношения атерогенных (ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенных (ЛПВП) липопротеидов плазмы крови;

снижение антиоксидантной активности и активизация процессов перекисного окисления липидов;

избыточное накопление ионов кальция; повышение агрегации тромбоцитов.

Поток крови

Атеросклеротическая

бляшка

Рис. 4. Изменение сосудистой стенки артерий при атеросклерозе

В нарушении состояния сосудистой стенки (рис. 4) существенная роль принадлежит морфологическим и функциональным нарушениям клеток интимы и гладких мышечных клеток субэндотелия, предрасполагающих к внутристеночному отложению липидов. При атеросклерозе находят

10

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru