6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Физиотерапия_при_хронических_облитерирующих_заболеваниях_артерий

Необходимо рациональное питание с преобладающей долей жиров растительного происхождения в общем содержании жиров, обогащенное витаминами и исключающее прибавку массы тела.

При гиперхолестеринемии, дислипидемии в первую очередь должна быть использована диетотерапия. При избыточной массе тела – настойчивое ее снижение до оптимального уровня; контроль регулярности стула

– возможны периодические приемы солевого слабительного (отчасти с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью).

Программа тренировочной ходьбы рассматривается как необходимая часть начального лечения пациентов с перемежающейся хромотой. Она заключается в ходьбе в течение 40–60 мин 4–5 раз в неделю со скоростью 4–5 км/ч. Время остановок не учитывается. Данная методика направлена на развитие коллатеральных сосудов, вследствие чего происходит улучшение кровоснабжения в ишемизированных тканях нижних конечностей.

Соблюдение пациентами гигиенических мероприятий. Необходимо исключить воздействие на нижние конечности низких температур, особенно во влажной среде. Носки рекомендуются только из натуральных материалов – шерстяные, хлопчатобумажные, без тугой резинки. Синтетические носки создают отрицательный электрический заряд – возникает рефлекторный спазм микроциркуляторного русла. Тугая резинка сдавливает мягкие ткани, что ведёт к нарушению кровоснабжения. Обувь рекомендуется из натуральной кожи, соответствующего размера. Меньший размер препятствует нормальной микроциркуляции, и как следствие – мозоли, микротравмы, что особенно неблагоприятно на фоне артериальной недостаточности. Повышенная осторожность при стрижке ногтей, избегать хождения босиком по земле во избежание порезов, наколов. Стопы должны всегда быть сухими и чистыми. Недопустимо сидение на корточках, так как при этом пережимаются магистральные сосуды. У пациентов с соче-

танной варикозной болезнью нижних конечностей нельзя применять эластическую компрессию. У больных с облитерирующими заболеваниями повышен гематокрит и вязкость крови, поэтому обезвоживание организма (после приёма большого количества алкоголя, воздействие высоких температур в бане) может приводить к тромбозу в области имеющегося стеноза артерии. Для согревания ног нельзя использовать электрические грелки или емкости с горячей воде. Для психосоциальной реабилитации важно донести до пациента соблюдение режима труда и отдыха с достаточным по времени сном, прогулками на свежем воздухе, дозированной ходьбой, рациональным питанием. Пациента следует настроить на прове-

21

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

дение плановых лечебно-профилактических мероприятий. При этом следует добиться разумного отношения больного к своей болезни, не допускать развития у него неадекватного повышенного внимания к болезни, развития депрессивного состояния и неуверенности в своем жизненном и трудовом потенциале. При необходимости применяются психотерпевтические, лекарственные, физиотерапевтические (электросон, цветотерапия) методы, гипноз, аутотренинг.

ФИЗИОБАЛЬНЕОТЕРАПИЯ

В комплексном лечении больных ХОЗАНК физиотерапевтические методы нашли широкое применение. Правильно подобранные по механизму лечебного действия, они оказывают положительное влияние на основные клинико-патофизиологические проявления болезни. Использование физиотерапевтических методов направлено на расширение просвета функционирующих сосудов, раскрытие коллатерального кровообращения, устранение гипоксии тканей.

При назначении физических лечебных факторов больным с ХОЗАНК целесообразно придерживаться следующих принципов:

1)дифференцированного применения физических факторов в зависимости от этиологии, патогенеза и степени нарушения периферического кровообращения, общего состояния организма и наличия сопутствующих заболеваний;

2)преимущественного использования щадящих методик воздействия, особенно у больных с быстропрогрессирующим течением заболевания. Это важно учитывать при назначении факторов с термическим компонентом действия, т.к. больные на тепло часто реагируют неадекватно;

З) постепенного нарастания в процессе курсового лечения нагрузочности лечебного воздействия за счет увеличения площади, длительности

иинтенсивности воздействия, учащения процедур;

4)комплексного использования преформированных и природных физических факторов;

5)использования в ранних стадиях заболевания как местных (на область проекции сосудисто-нервного пучка на конечности), так и сегментарных воздействий (на проекцию симпатических ганглиев для уменьшения

вазоконстрикторных влияний симпатической нервной системы), а в поздних – общих или сегментарно-рефлекторных методик.

Противопоказания для назначения физиотерапевтических факторов являются:

22

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

декомпенсации периферического кровообращения; сопутствующие флебиты и тромбофлебиты, кожные воспаления,

дерматиты;

для сегментарных воздействий (область DХ–LIV) – гипертоническая болезнь III стадии, ИБС с нарушением сердечного ритма, мочекаменная болезнь;

наличие общих противопоказаний для физиобальнеолечения.

Физиотерапевтические методы

В комплексном лечении больных ХОЗАНК наряду с лекарственной терапией широко применяют методы физиотерапии, использование которых направлено на расширение функционирующих сосудов, включение коллатерального кровообращения, устранение гипоксии тканей. Выбор физического фактора и методики лечения определяются характером и локализацией стенозируюшего процесса, степенью нарушения кровообращения и наличием сопутствующих заболеваний. Воздействия проводят преимущественно по местной и сегментарной методикам.

Электрофорез. В лечении больных ХОЗАНК широко применяют электрофорез различных лекарственных средств. Этот метод позволяет ввести лекарственное вещество непосредственно в зону патологического очага. Наиболее часто путем электрофореза вводят сосудорасширяющие, противосклеротические, антикоагулянты, средства, улучшающие обмен веществ, в частности новокаин, лидокаин, новокаин с йодидом калия или салицилатом натрия, гепарином, цинком, литием, витаминами и др. При ангиоспастической форме целесообразно использовать анальгезируюшие смеси: папаверин, сульфат магния, бензогексоний. При наличии атонического компонента применяют мезатон, при атеросклеротической форме заболевания – никотиновую кислоту, лидокаин, пирилен, препараты йода и др. При тромбангиите назначается трипсин, гепарин, эуфиллин. При всех формах заболевания показан электрофорез лития, марганца, новокаина. Электрофорез лекарственных веществ проводят по местной или сегментарной методике. Электрофорез (20–40 мин, 12–16 процедур) осуществляют паравертебрально и местно (на бедро и голень), используя не только гальванический, но и СМТ (в выпрямленном режиме) и ДДТ (чаще). Иногда его назначают на область срединного нерва.

Значительно чаще используют различные виды электротерапии импульсными токами разных параметров. Эти токи улучшают кровообращение в пораженной конечности, оказывают болеутоляющие и сосудорасши-

23

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

ряющие действие, способствуют развитию коллатерального кровообращения.

Синусоидальные модулированные токи (СМТ, амплипульстера-

пия) наиболее широко используемый вид импульсных токов при атеросклерозе периферических сосудов. Методика воздействия зависит от уровня поражения артерии. При окклюзии или стенозе аорто-подвздош- ного сегмента используют следующие локализации электродов: стопа — пояснично-крестцовая область, бедро–голень. При окклюзии или стенозе бедренно-подколенного сегмента применяют локализацию голень – стопа. Процедуры проводят в переменном режиме, III и IV род работы, частота 80– 100 Гц. Первые процедуры проводят при глубине модуляции 50–75 %, затем 100 %, длительность посылок 2–3 с, по 3–5 мин каждым родом работы, на курс лечения 12–15 процедур. Общая продолжительность воздействия на все сегменты - 20 мин. Если боли не усиливаются, то после 7– 8 процедур можно перейти на тренирующую методику воздействия: режим переменный, РР II, частота 100–120 Гц, глубина модуляций 75–100 %, длительность посылок и пауз 3-5 с, продолжительность воздействия 10– 15 мин. При наличии выраженного болевого синдрома и декомпенсации периферического кровообращения используют следующую методику: режим переменный, род работы (РР) III, частота 100–80 Гц, глубина модуляции 25– 50 %, длительность посылок 1–2 с, до 5 мин на поле, ежедневно или через день, на курс 10–15 процедур.

При наличии стойкой гипертензии, кардиосклероза с выраженной стенокардией или нарушением ритма показано только местное воздействие на пораженные конечности.

Для улучшения микроциркуляции, нормализации проницаемости сосудов, улучшения метаболических процессов в стенках сосудов используют электрофорез ангиопротекторов (капилляропротекторы), вводимых при помощи синусоидальномодулированных токов (СМТ). Процедуру проводят последовательно по полям без временного интервала следующим образом. Вначале на электродную прокладку помещают фильтровальную бумагу, смоченную в 4 мл 5 %-го раствора пармидина или доксиума, и накладывают ее на уровень сегмента, подключают к аноду, а раздвоенный электрод (катод) площадью 50 см2 располагают в верхней трети задней поверхности бедер. Затем раздвоенные электроды размером 50 см3, смоченные раствором пармидина или доксиума, помещают на заднюю поверхность голеней и подключают к аноду. Раздвоенный электрод (катод) устанавливают на стопы. Параметры работы аппарата: выпрямленный режим, III и IV род работы, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 75 %,

24

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

длительность полупериодов 2–3 с. Процедуры проводят по 5–7 мин каждым родом работы. На курс 10–12 процедур ежедневно.

На шейные и поясничные симпатические узлы СМТ воздействуют, применяя такие параметры: режим переменный, I и IV род работы, частота 150 Гц (I род работы) и 70 Гц (IV род работы), глубина модуляций 75 %, продолжительность посылок и пауз 2–5 с, по 3–5 мин каждого вида тока с обеих сторон.

Диадинамические токи (ДДТ, диадинамотерапия) используют для оказания обезболивающего и вазодилатирующего действия, стимуляции периферического кровообращения, а также для торможения деятельности симпатической нервной системы. Назначают в виде сочетания сегментарного и местного воздействия. Особенно эта методика показана при начальных стадиях заболевания и при атонии сосудов. При спастической форме, а также в III стадии облитерирующих заболеваний следует ограничиться проведением процедуры на сегментарную зону. Наиболее распространена методика - воздействия в течение одной процедуры проводят последовательно. Вначале воздействуют на поясничные симпатические узлы на уровне Th12-L5 малыми локальными электродами продольно (анод располагают выше катода, ток двухтактный непрерывный по 3 мин с каждой стороны), затем на дистальные отделы конечности (кисти или стопы) по поперечной методике при помощи больших электродов. Используют ток короткий период по 2 мин (±1мин). Процедуры проводят ежедневно, на курс 7 процедур. Затем через 7 дней курс повторяют.

На шейные и поясничные симпатические узлы применяют двухполупериодный непрерывный ток (по 3–5 мин с каждой стороны). Очаговые воздействия (общей продолжительностью до 12–14 мин) проводят, используя двухполупериодный волновой ток или спектр токов (двухполупериодный, короткий и длинный период). Курс лечения состоит из 2–3 циклов, повторяющихся через 7–14 дней и включающих каждый 6–10 процедур ДДТ. Они показаны преимущественно больным с атеросклеротическими окклюзиями, а также больным с ангиоспазмами и не ведут к улучшению течения тромбангиита, даже усиливают боль, особенно в период обострения этого заболевания.

Интерференцтерапию применяют для улучшения коллатерального кровообращения при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе. Интерференционные токи, обладая всеми преимуществами импульсных токов, имеют свои особенности. Они не оказывают раздражающего действия на кожу, благодаря чему лучше переносятся больными, чем ДДТ и СМТ. Интерференционные токи назначают сегментарно и место. Для воздей-

25

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

ствия на поясничные симпатические узлы используют 4 электрода по 100 см2, которые располагают в области поясницы. При местном воздействии применяют 6 электродов, из которых 2 по 200 см2 помещают в области поясницы и 4 по 100 см2 – на наружной и внутренней поверхности обеих стоп или электроды располагают на боковых поверхностях голеней и стоп пораженных конечностей. При этом электроды располагают так, чтобы токи от каждой пары электродов перекрещивались. Для воздействия используют вначале постоянную частоту биений 100 Гц, а затем спектр частот 90– 100 и 0–100 Гц (15–25 мин, 12–20 процедур).

Целесообразно комбинирование импульсных токов с бальнеопроцедурами (сульфидные, скипидарные и другие ванны), существенно влияющими на кровообращение. Электропроцедуры должны предшествовать ваннам.

Электроимпульсная терапия (ЭиТ) от аппатара «Симпатокор-01».

Двойной электород (анод) накладывают паравертебрально на уровне L3–L4 на расстоянии 2–2,5 см от остистых отростков в зоне проекции поясничных симпатических ганглиев. Манжета с многоэлементными электродами (катод)

– по передней поверхности верхней трети бедер. Параметры: режим постоянный импульсный, прямоугольной формы, частота следования импульсов от 5 до 100 Гц, длительность 50–500 мкс, амплитуда 5–8 мА. Проводится два воздействия длительностью 5 мин с 5-минным перерывом. Общая продолжительность процедуры 15 мин, курс 10 ежедневных процедур.

Одним из наиболее современных способов физиотерапевтического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних ко-

нечностей является электрическая стимуляция спинного мозга. Она производится в случае невозможности выполнения реконструктивных операций на артериях из-за распространенности окклюзионного поражения при систолическом давлении на уровне лодыжек меньше 50 мм рт. ст.. Сущность метода состоит в чрескожном введении квадриполярного электрода в эпидуральное пространство поясничного отдела позвоночника с проведением его верхушки до уровня Т12 и расположением по средней линии. В течение первой недели электростимуляция спинного мозга проводится с частотой импульсов 70–120 Гц от внешнего источника. При получении положительного клинического результата генератор вживляется в подкожную клетчатку передней брюшной стенки и программируется на постоянный или перемежающий режим работы. Электростимуляция осуществляется длительно (месяцы).

26

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

В лечении облитерирующих заболеваний часто применяют токи и поля высокой и ультравысокой частоты как самостоятельно, так и в комплексном лечении.

Дарсонвализацию назначают при атеросклерозе, а ультратоноте-

рапию – при облитерирующем эндартериите и тромбангиите. Эти факторы оказывают антиспастическое действие на тонус гладкой мускулатуры и периферических сосудов, улучшают трофику тканей. Отмечено, что при ультратонотерапии больше выражено противовоспалительное действие. Методика их воздействия аналогична: процедуру проводят по внутренней поверхности ног по ходу сосудов конечности (по –7 мин на каждую) от паховых складок до пяток тихим разрядом. Длительность процедуры –10 мин через день. На курс лечения 1–15 процедур. Ультратонотерапия дает лучшие результаты при сопутствующих воспалительных изменениях, но она не всегда хорошо переносится больными.

Франклинизация – метод, при котором лечебное воздействие оказывает электрическое поле высокого напряжения (до 50 кВ), аэроионы и химические вещества. Непосредственный контакт с кожей приводит к появлению в тканях слабого постоянного тока, образованию в них активных продуктов. Это сопровождается раздражением рецепторов кожи и слизистой оболочки. В ответную реакцию включается капиллярная сосудистая сеть с характерной двухфазностью изменений. Кратковременный спазм капилляров и понижение местной кожной температуры через –2 мин сменяется расширением капилляров и повышением температуры кожи на 0,– 1°С. Местные изменения капиллярного кровообращения способствуют повышению обмена в тканях, увеличению поглощения кислорода, стимуляции процессов заживления и кроветворения, регенерации клеток. Электростатическое поле изменяют чувствительность рецепторов, что приводит к уменьшению кожного зуда, восстановлению поверхностных видов чувствительности. Общие реакции развиваются вследствие кожновисцеральных рефлексов и проявляются в улучшении кровообращения мозга и его оболочек, нормализации процессов возбуждения и торможения с тенденцией к формированию седативного эффекта, улучшении сна. При франклинизации понижается свертываемость крови, уменьшается СОЭ, наблюдается бактерицидный эффект.

Аппараты «АФ-3», «АФ-3-1», «ФА-5-3», «ФА-50-3». Электрод располагают над раневой поверхностью на расстоянии 5–7 см, напряжение поля 10–20 кВ, продолжительность процедуры до 15 мин, курс 10–12 процедур.

Индуктотермию с целью оказания противовоспалительного и спазмолитического действия назначают при любой форме заболевания, лучше

27

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

в начальной стадии облитерируюшего эндартериита. Воздействия проводят сегментарно (индуктор-диск) и по ходу сосудисто-нервного пучка (ин- дуктор-кабель) при ощущении больным слабого тепла (4-6-е положение переключателя), время воздействия 10–15 мин. На курс лечения 10–12 процедур. Используется индуктотермоэлектрофорез лекарственных веществ (новокаин, цинк, литий и др.).

Высокочастотная терапия (ВЧ-терапия). УВЧ-терапия (непре-

рывная и импульсная) целесообразна при всех формах облитерирующих заболеваний, но наилучшие результаты отмечаются при облитерирующем эндартериите или тромбангиите. Под влиянием небольших и умеренных доз наступает значительное расширение кровеносных сосудов и ускорение кровотока, усиливаются иммунобиологические процессы, особенно фагоцитарная активность лейкоцитов, это обеспечивает противовоспалительное действие фактора. Проводят воздействия на симпатические узлы, а при наличии трофических изменений – последовательно и на нижние конечности. Применяют нетепловую или слаботепловую дозу по 8–10 мин. Процедуры назначают ежедневно или через день. На курс лечения 10–12 процедур. УВЧ-терапия снижает повышенный тонус симпатической системы, способствует развитию коллатеральных сосудов и улучшению тканевого обмена.

Трансцеребральная УВЧ-терапия. Результатом воздействия является повышенная активность тиреотропного гормона гипофиза. Используют УВЧ-поле частотой только 27,12 МГц, битемпорально, мощность 15–20 Вт, продолжительностью по 5–7 мин, курс 5–6 процедур.

Микроволновая терапия (МВ-терапия) – лечение электромагнитным полем сверхвысокой частоты основано на применении микроволн двух диапазонов: сантиметрового (СМВ-терапия) и дециметрового (ДМВтерапия).

СВЧ-терапия оказывает противовоспалительное, рассасывающее действие, что связано со стимуляцией микроциркуляторных и трофических процессов. СМВ-терапия слаботепловыми и тепловыми дозами показана при эндартериите и тромбангиите в ранней стадии. Первые 6–7 процедур проводят на область проекции поясничных симпатических узлов при мощности аппарата на выходе от 30 до 60 Вт с зазором 7–10 см. Время воздействия 10 мин, процедуры проводят ежедневно. В дальнейшем воздействуют на область проекции сосудисто-нервного пучка бедра или голени при мощности аппарата на выходе 30–45 Вт. Зазор составляет 7–10 см, экспозиция 10 мин. Курс лечения 8 процедур. При декомпенсации, кровообращения процедуры проводят только на сегментарной зоне.

28

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

ДМВ-терапию назначают при атеросклерозе сосудов нижних конечностей I и II стадий. Энергия этого вида воздействия более равномерно поглощается тканями с неодинаковыми физическими свойствами. Волны проникают в организм глубже, чем сантиметровые, исключается перегрев тканей. Воздействия проводят последовательно в одну процедуру: прямоугольный излучатель pазмером 35 х 16 см от аппарата «Волна 2» устанавливают с зазором 3–5 см над областью проекции поясничных симпатических узлов, затем на сосудистые пучки голени. Мощность воздействия 40 Вт, экспозиция 15 мин на каждое поле. На курс 10–15 процедур ежедневно. В одну процедуру воздействуют не более чем на 2 поля. Локальное воздействие рекомендуется при нарушении кровообращения I стадии.

Метод лабильной СВЧ-терапии, осуществляемой путем перемещения излучателя по ходу сосудисто-нервного пучка конечностей (8–10 мин, 10–12 Вт, курс 8–10 процедур). По сравнению со стабильным воздействием он дает лучшие результаты лечения, особенно при распространенном атеросклеротическом процессе.

Все виды ВЧ-терапии целесообразно применять в комплексе с им-

пульсными токами (комбинирование с интерференцтерапией с интервалом в 1 ч).

Крайне высокочастотная терапия (КВЧ-терапия) – лечебный метод воздействия электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (1–10 мм), КВЧ (30–100 ГГц) и низкой интенсивности. Миллиметровые волны оказывают положительный эффект на систему микроциркуляции: на состояние стенок артериол и венул, увеличение скорости и интенсивности капиллярного кровотока.

Аппарат "Стелла-1 БФ" (новое название СЕМ ТЕСН). Длина волны 7,1 мм. Общее воздействие проводят на биологически активную зону (область грудины на уровне второго межреберья). Длина волны 5,6 мм, с минимальным зазором – на область трофических расстройств и точки наибольшей болезненности уплотнения. Время проведения процедуры 10– 20 мин на поле. Курс лечения 10–15 процедур.

Борьба с курением: лечение больных от табачной (никотиновой) зависимости осуществляется с использованием аппарата КВЧ-терапии «Стелла -1» в режиме фонового резонансного излучения. Сущность метода заключается в формировании на специальном аппликаторе частотноволнового анализатора излучения исходного вещества (никотина) с включением частот КВЧ-диапазона. В дальнейшем аппликатор фиксируется к коже в области проекции крупных сосудов с помощью лейкопластыря. Тем же способом получают информацию с биологически активных точек – то-

29

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru

чек зависимости от никотина, несущих информацию о состоянии вегетативной нервной системы, бронхолегочной системы, печени, то есть с тех органов и систем, которые «страдают» при никотиновой зависимости. Механизм действия связан с тем, что эндогенные опиаты, выделяемые под влиянием КВЧ-пунктуры, заменяют аналогичное действие никотина. Это позволяет купировать синдром абстиненции и помогает постепенной перестройке организма при отвыкании от курения. Наибольший эффект при лечении от табакокурения наблюдается у больных с длительным стажем курения и сформированным синдромом абстиненции в стадии привычки и пристрастия. И напротив, нецелесообразно лечить пациентов на начальной стадии табачной зависимости, то есть когда преобладает психическая зависимость от курения.

Ультразвуковую терапию, а также фонофорез лекарственных веществ по сегментарно-рефлекторным методикам назначают при облитерирующем эндартериите, периферическом атеросклерозе. Она оказывает болеутоляющее, противовоспалительное, спазмолитическое, десенсибилизирующее, фибринолитическое действие. Ультразвук нормализует тонус сосудов, стимулирует образование коллатералей, понижает тонус симпатической системы. Под его влиянием сосуды расширяются не только в области, подвергаемой озвучиванию, но и в более отдаленных участках тела, повышается проницаемость сосудистой стенки и снижается активность свертывающей системы крови. Оптимальные параметры УЗ при сегментарно-рефлекторной методике: методика лабильная, интенсивность воздействия 0,2–0,4 Вт/см2, импульсный режим, 10 мск, действие 3–5 мин на поле. При облитерирующем эндартериите рекомендуют проводить фонофорез 2 %-го раствора компламина. Раствор компламина (2 мл) наносят паравертебрально на пояснично-крестцовую область, затем покрывают тонким слоем растительного масла и воздействуют в непрерывном режиме при интенсивности 0,2 Вт/см2 продолжительностью по 3–5 мин с каждой стороны. Курс лечения 10–12 процедур. При облитерирующем атеросклерозе сосудов ног I и II стадий рекомендуют комбинированное воздействие. Локальное воздействие проводят через день, сегментарное – ежедневно. Паравертебрально на сегментарную зону применяют лабильную методику, непрерывный режим, интенсивность 0,2–0,4 Вт/см2, экспозицию по 2–3 мин с каждой стороны. На икроножные мышцы интенсивность воздействия до 0,6 Вт/см2 при экспозиции по 3–5 мин на каждую ногу. Курс – 10–12 ежедневных процедур. Обшая продолжительность процедуры при одностороннем поражении сосудов 7–10 мин, при двустороннем 10–15 мин.

30

Скачано с официального сайта кафедры физиотерапии и курортологии ИГМАПО - http://medAngara.ru